Найбільш частими супутніми захворюваннями при ХОЗЛ є: кахексія, гіпотрофія і атрофія скелетних м'язів, артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, васкулопатії малого кола кровообігу, інфекційні захворювання дихальних шляхів і онкологічні захворювання. Прогноз найбільш несприятливий при поєднанні ХОЗЛ з групою серцево-судинних захворювань.
Хворі, які страждають важкими формами ХОЗЛ, відносяться до групи високого ризику раптової смерті. Однією з причин, яка може лежати в основі розвитку раптової смерті, є порушення ритму серцевих скорочень. Дана клінічна проблема відноситься до числа тих, які потребують більш детального дослідження, ніж це представлено в даний час.
Суправентрикулярні і вентрикулярні форми порушення ритму серця є досить частою клінічною проблемою у хворих на ХОЗЛ. Однак слід підкреслити значну варіацію даних, представлених в літературі. Значні коливання даних по аритмій у хворих на ХОЗЛ пояснюються різної популяцією хворих, що беруть участь в дослідженні; різні фази захворювання і ступінь вираженості клінічних проявів ХОЗЛ, а також методичні умови реєстрації та моніторування ЕКГ. Безсумнівно, велику роль відіграє супутня ішемічна хвороба серця і наявність шлуночкової недостатності. У випадках ХОЗЛ іншу важливу причину виникнення епізодів аритмії пов'язують з прийомом певних лікарських засобів: теофілін, дігоксин, агоністи? B-рецепторів. Весь спектр перерахованих умов виникнення аритмій у хворих на ХОЗЛ ускладнює отримання повної картини даної клінічної проблеми. Однак в останні роки намітився й певний прогрес в її вивченні.
Однак слід підкреслити, що епідеміологічних досліджень з питання аритмій у хворих на ХОЗЛ явно недостатня кількість; залишається багато невирішених питань, зокрема, роль вторинної легеневої гіпертензії практично не вивчена. До таких же маловивченим питань відноситься і роль лікарських препаратів, що призначаються кардіологічним хворим з метою контролю артеріального тиску, ритму серцевих скорочень, b-блокаторів.
Патогенез розвитку аритмій у хворих на ХОЗЛ носить мультифакторіальних характер. Серед чинників, що провокують розвиток аритмії, виділяють лікарські засоби, які призначаються хворим ХОЗЛ, дисфункцію автономної провідникової системи серця, ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертонію, дисфункцію лівого і правого шлуночка, підвищення рівня катехоламінів в крові при розвитку гіпоксемії. У числі інших аритмогенних факторів вказується також на гіпокаліємію, гіпомагнеземію, респіраторний ацидоз.
В останні роки увага прикута до побічних ефектів довготривалих b-агоністів. Дискусія виникла після обговорення випадків раптової смерті в афроамериканської популяції після прийому сальметерола. Сучасне трактування отриманих даних заснована на оцінці синдрому QT. При подовженні інтервалу QT вище 0,45 мс може проявлятися аритмогенное дію агоністів. Ці зміни можуть носити вроджений характер або ж купуватися людиною в процесі прийому лікарського засобу. Цей клінічний досвід ліг в основу сучасних клінічних рекомендацій. При призначенні агоністів рекомендується знімати ЕКГ і вимірювати тривалість інтервалу QT; в тих випадках, коли тривалість QT перевищує 0,45 мс, не рекомендується на тривалий час призначати агоністи. У тих випадках, коли хворі стали регулярно користуватися даною групою лікарських засобів, рекомендується після закінчення місяця дослідити за допомогою ЕКГ тривалість інтервалу QT. Якщо він став перевищувати фізіологічні параметри, зазначені вище, то слід відмовитися від подальшого застосування? B-агоністів.
Автономна дисфункція серця проявляється в подовженні інтервалу QT. Синдром подовженого інтервалу QT носить як вроджений, так і набутий характер.
Багато факторів можуть впливати на подовження інтервалу QT. Серед них зустрічаються хворі з вродженими порушеннями в провідній системі автономної серцевої діяльності: синдроми Jervell, Lange-Nielsen, Romano-Ward; виділяють такжет идиопатические випадки порушення провідності. У випадках придбаного пролонгованої інтервалу QT велике значення надається метаболічним розладам (гіпокаліємія, гіпомагнезіемія, гіпокальціємія, гіпотіроідізма, анорексія). Прийом деяких лікарських засобів може впливати на тривалість інтервалу QT - хінідин, аміодарон, соталол, дизопірамід, а також антимікробні препарати - макроліди, пентамідин, фторхінолони, антигістамінні лікарські засоби, лікарські засоби з психотропною ефектом.
Особливе місце у вивченні аритмій серця у хворих на ХОЗЛ займає мультифокальна передсердна тахікардія. Основними морфологічними ознаками цієї форми порушення ритму серцевих скорочень є дискретність зубця "Р", по крайней мере, в трьох формах, що краще реєструється у відведеннях I, II, III; число серцевих скорочень більше 100 ударів в хвилину, інтервали Р-Р і Р-R, R-R різні.
Мультифокальна передсердна тахікардія асоціюється в значній мірі з розвитком дихальної недостатності, причому з її виникненням пов'язують функціональні зміни в роботі серцевого м'яза. Прогноз перебігу ХОЗЛ при появі цього типу серцевої аритмії прийнято вважати несприятливим.
Лікувальні програми аритмій серцевої діяльності у хворих на ХОЗЛ мають цілий ряд особливостей. Важливе місце в лікувальних програмах відводиться корекції кислотно-лужної рівноваги, а також гіпокаліємії, гіпомагнезіємії, терапії киснем. Важливе місце займають лікувальні заходи, спрямовані на профілактику або ж лікування ішемії міокарда. Необхідно виключити призначення тих лікарських засобів, які можуть впливати на подовження інтервалу QT. До таких лікарських засобів відносяться: макроліди, антигрибкові препарати, антигістамінні лікарські засоби. Зазвичай рекомендують відмовитися від призначення теофіліну, якщо на ЕКГ спостерігається подовження інтервалу QT.
Специфічна антиаритмічної терапії значно варіює залежно від тяжкості клінічних проявів ХОЗЛ, супутніх захворювань і цілого ряду індивідуальних реакцій кожного хворого.
З усіх існуючих b-блокаторів, як це вже обговорювалося вище, перевагу необхідно віддати метопрололу, який призначають в дозі по 50-100 мг двічі на добу. Накопичуються дані щодо безпеки застосування есмололу у хворих з обструктивними порушеннями функції дихання.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) викликають сухий, непродуктивний кашель більш ніж в 20% випадків, і у невеликої групи хворих можуть навіть розвинутися типові напади бронхіальної астми. Ця група лікарських засобів не може розглядатися як терапія першої лінії в лікуванні артеріальної гіпертонії у хворих на ХОЗЛ.
Альтернативними ліками є блокатори рецепторів ангіотензину. З цією групою лікарських засобів не пов'язують розвиток кашлю, не описані випадки ятрогенної бронхіальної астми. За своєю ефективністю і безпеки вони можуть бути порівняні з блокаторами кальцієвих каналів.
Діуретики - інша група лікарських засобів, яка широко застосовується в лікуванні артеріальної гіпертонії. Однак тривалий прийом може призводити до таких небажаних проявів, як гіпокаліємія, гіпомагнезіемія, що може посилюватися при постійному прийомі агоністів b-рецепторів і глюкокортикостероїдів. Інша проблема, яка може посилюватися при призначенні діуретиків у хворих на ХОЗЛ, це їх негативний вплив на метаболічний алкалоз. Декомпенсовані форми метаболічного алкалозу можуть супроводжуватися супресією вентиляційного дравейра, що призводить до збільшення ступеня гіпоксемії. З існуючих різноманітних груп лікарських засобів з діуретичним ефектом рекомендується призначати помірні дози гідрохлортіазиду (до 25 мг). Низькі дози можуть виявитися більш ефективними, ніж швидке, але більш небезпечне своїми небажаними побічними реакціями дію інших груп лікарських засобів з діуретичним ефектом.
Лідируючу роль в лікуванні артеріальної гіпертонії у хворих на ХОЗЛ займають блокатори кальцієвих каналів. Широке застосування знайшли похідні дигідропіридину, такі як ніфедипін, нікардін. З призначенням цієї групи лікарських засобів, як правило, вдається досить швидко встановити контроль над артеріальною гіпертонією. Слід також підкреслити їх позитивні ефекти на регуляцію тонусу гладких м'язів бронхів, ефект інгібіції дегрануляції огрядних клітин і потенціювання дилатаційною ефекту b-агоністів. Клінічні рекомендації з лікування артеріальної гіпертонії включають призначення блокаторів кальцієвих каналів в якості монотерапії або ж в комбінації з низькими дозами тіазідових похідних.
артеріальний напруга киснем (РаО2) менше 55 мм рт.ст. або сатурація кисню (SaO2) менше 89%. Клінічні ознаки: легеневе серце, декомпенсація правого шлуночка, еритроцитоз (гематокрит> 56%);
РаО2> 60 мм рт.ст. сатурація> 90% (але ці показники у хворих з клінічними проявами ІХС). Необхідно наголосити на необхідності призначення інгаляції киснем, особливо в нічні години, коли відбувається погіршення респіраторної функції і знижується коронарний резерв.
Бета-блокатори, які відносять до базових лікарських препаратів при лікуванні ІХС, в даному конкретному випадку призначають або ж з великою обережністю, або ж відмовляються від їх призначення повністю. Метопролол відносять до препаратів вибору, якщо в призначенні b-блокаторів виникає гостра необхідність. У клінічних рекомендаціях пріоритет віддається призначенням комбінованих b-блокаторів (лабеталол, карведілол).