2 Поширеність ХОЗЛ в різні вікові періоди 2
3 Динаміка смертності від різних причин в США за рр.
5 Вікові зміни дихальної системи, які сприятимуть розвитку бронхообструктивним захворювань Зміна еластичності бронхіального дерева - ригідність і зниження екскурсії грудної клітини, що набуває бочкообразную форму через збільшення переднезаднего розміру, зростання анатомічного мертвого простору. Редукція альвеолярної поверхні і капілярного русла легких, фіброз інтими судин, зниження еластичності легеневої тканини, зменшення площі дифузії газів. Зміни ритму і глибини дихання 5
6 Вікові зміни дихальної системи, які сприятимуть розвитку бронхообструктивним захворювань Зниження фізичної активності. Зниження кашльового рефлексу Зниження мукоциліарногокліренсу (зменшення чутливості слизової оболонки бронхів, десквамація і сплощення циліндричного епітелію бронхів з наступною метаплазией його в багатошаровий плоский епітелій, зміна властивостей слизу) Супутня медикаментозна терапія Збільшення мікробної колонізації слизової оболонки респіраторного тракту у літніх. 6
7 Проблема ХОЗЛ в геріатрії Запізніла діагностика ХОЗЛ Звернення за допомогою в стадії розгорнутих клінічних проявів хвороби, коли хронічний кашель приєднується задишка, що істотно знижує якість життя. Звернення по допомогу до зрілому віці, хоча перші прояви ХОЗЛ могли відзначатися кількома десятиліттями раніше. 7
8 У літніх діагностична цінність основних симптомів ХОЗЛ (кашлю і задишки) знижується. -По-перше, вікове зниження кашльового рефлексу і наявність змін з боку центральної нервової системи у ряду хворих з порушенням мозкового кровообігу, хворобою Альцгеймера, хронічними прогресуючими захворюваннями судин головного мозку призводять до зниження вираженості кашлю або його відсутності. -По-друге, 50% літніх хворих на ХОЗЛ, маючи обмежену фізичну активність, взагалі не скаржаться на задишку, що пов'язано з уповільненням процесів адаптації і самообмеженням активної діяльності, віковим зниженням чутливості дихального центру до гіпоксії. 8
9 9 Кашель у літніх може бути проявом інших захворювань органів дихання і патологічних станів у пацієнтів похилого та старечого віку (туберкульоз і рак легені, бронхіальна астма, бронхоектази). може бути позалегеневий проявом (наприклад, гастроезофагеальної-рефлюксной хвороби - однієї з найбільш частих патологій стравоходу). може виникати на тлі прийому деяких медикаментів (наприклад, інгібіторів АПФ).
10 10 Задишка у літніх Може бути проявом інших захворювань серцева недостатність, анемія, коронарна недостатність, альвеоліти, випітної плеврит будь-якої етіології, ожиріння і ін. Стертостью клінічної симптоматики, наявність супутньої патології з боку серцево-судинної системи, що має схожу клінічну картину, робить обов'язковим дослідження функціонального стану легень всім літнім хворим, в тому числі і не мають клінічних ознак бронхіальної обструкції.
11 11 Діагностика безвиході клінічної симптоматики, наявність супутньої патології робить обов'язковим дослідження функціонального стану легень всім літнім хворим, в тому числі і не мають клінічних ознак бронхіальної обструкції. При виборі методу дослідження крім діагностичних можливостей і інформативності застосовуваної методики в геріатричної практиці керуватися міркуваннями простоти і не обременительности дослідження для випробуваного, так як труднощі контакту з літніми пацієнтами і часто неможливість виконання ними функціональних досліджень нерідко ускладнюють діагностику обструкції дихальних шляхів.
12 12 Діагностика Спірометрія є найбільш простим і безпечним дослідженням і протипоказань для її проведення немає. Основним функціональним показником для виявлення бронхіальної обструкції є добре відтворений в динаміці ОФВ1.
14 14 Діагностика Потрібне активне співробітництво персоналу з випробуваним, необхідні докладне пояснення і, в окремих випадках, демонстрація особливостей виконання дихального маневру, так як виконання форсованого видиху в похилому віці часто утруднено через слабкість, поганий настрій, відсутність бажання виконати поставлене завдання, когнітивних порушень . У міру погіршення когнітивних функцій можливість дослідження функції зовнішнього дихання істотно знижується.
16 16 Лікування У геріатричної практиці при поліморбідності загострення одного з захворювань обтяжує перебіг інших аж до розвитку декомпенсації супутньої патології. Яких-небудь спеціальних препаратів для лікування літніх хворих на ХОЗЛ не існує, воно проводиться за загальною схемою, але з урахуванням особливостей, властивих літньому віку. Лікування загострень ХОЗЛ у літніх направлено на боротьбу з бронхообструктивним синдромом, бактеріальною інфекцією, ускладненнями і контролем фонової патології.
17 Підхід до лікарської терапії ХОЗЛ 17
18 18 Бронхолитическая терапія Метилксантини У літніх пацієнтів призначаються у випадках коли інші напрямки призначаються пацієнтам, у яких інші напрямки бронхолітичну терапії недостатньо адекватно контролюють симптоми захворювання.
19 β2-адреноміметики При лікуванні ХОЗЛ бронхолітики займають провідну роль (рівень доказовості А). Основна дія β2-адреноміметиків полягає в розслабленні гладких м'язів, поліпшення мукоциліарногокліренсу, зменшенні судинноїпроникності Можуть мати і небажаним впливом на серцево-судинну систему, особливо при ССЗ. Безконтрольне збільшення доз адреноміметиків у пацієнтів з ССЗ може призводити до підвищення ЧСС, зниження вмісту калію, збільшення ризику ІМ, аритмій, розширенню периферичних судин, зниження ДАТ, підвищенню САД, СН, кардіопатії. 19
20 β2-адреноміметики Вживаний при ХОЗЛ індакатерол, є ДДБА, діє протягом 24 год, зменшуючи задишку і знижуючи частоту загострень (рівень доказовості В). Ефект індакатерола більш виражений, ніж у формотеролу і сальметеролу, і однаковий з тіотропіум (рівень доказовості А). Індікатерол продемонстрував профіль безпеки, який можна порівняти з плацебо, найчастішим побічним явищем при цьому був кашель, викликаний інгаляцією препарату. 20
22 Тіотропія бромід відноситься до довготривалим М-холінолітиками (ДДХЛ) і має тривалість терапевтичного ефекту більш ніж 24 год Необхідно враховувати: і β-агоністи, і ипратропиум можуть збільшувати ЧСС, що може погіршити стан пацієнтів з ССЗ. 22
24 24 1/3 літній зі збереженими когнітивними функціями зазнають труднощів при освоєнні методики користування інгалятором. Навчання правилам користування інгалятором необхідно проводити всім пацієнтам без винятку, а після проведення навчання неодноразово перевіряти правильність проведення інгаляції, особливо при наявності вказівок на неефективність проведеної інгаляційної терапії. У ситуаціях, коли пацієнт не може користуватися інгалятором самостійно, необхідно залучити до процесу членів сім'ї, яких навчають техніці проведення інгаляції з допомогою ДАІ або небулайзера.
25 25 Особливості терапії у літніх Антибактеріальні препарати особам старше 60 років призначаються в звичайних дозуваннях, за винятком випадків, коли зменшення доз виправдано наявністю ниркової недостатності.
27 27 Взаємний вплив ІХС та ХОЗЛ формує: Особливості клінічної картини Труднощі в діагностиці кожного з захворювань, його ступеня тяжкості, форми Вибір тактики лікування є визначальним фактором у призначенні медикаментозної терапії
28 28 ІХС та ХОЗЛ в геріатрії Проявами ІХС у хворих в поєднанні з ХОЗЛ найчастіше були: стенокардія (45%). порушення ритму і провідності (67,5%), постінфарктний кардіосклероз (20%) Більшість обстежених пацієнтів мали більше двох супутніх захворювання. Найбільш частим з них була артеріальна гіпертензія - у 85%, обстежених хворих. При визначенні функції зовнішнього дихання виявлено висока частота порушень за змішаним типом.
29 29 Лікування Якихось спеціальних препаратів для лікування літніх хворих з ішемічною хворобою серця або ХОЗЛ не існує, воно проводиться за загальною схемою, але з урахуванням особливостей, властивих літньому віку. ІХС - нітрати, статини, інгібітори АПФ, β- адреноблокатори, антиагреганти, міокардіальні цітопротектори, антагоністи кальцію, блокатори (інгібітори) If рецепторів. ХОЗЛ - b2-агоністи короткої дії, антихолінергічні препарати, метилксантини, глюкокортикоїди, антибактеріальні препарати.
30 30 Лікування супутньої патології Враховувати вплив застосовуваних препаратів на легеневу функцію. Препаратами вибору для лікування АГ у хворих на ХОЗЛ є блокатори кальцієвих каналів. АК надають не тільки вазодилатуючу, але і бронходілатірующеее дію, розслабляючи гладку мускулатуру артерій і бронхів. Рекомендовані в лікуванні хворих з бронхіальною обструкцією і легеневою гіпертензією.
31 Дякую за увагу!