Безсоння визначається як труднощі при засипанні, пробудження (після настання сну, але до бажаного часу пробудження), порушення тривалості або якості сну, що призводять до порушень повсякденної активності, незважаючи на адекватні можливості і умови для сну. У більшості досліджень прийнято довільне визначення безсоння: затримка в настанні сну більш ніж на 30 хв. або ефективність сну (відношення часу сну до часу перебування в ліжку) менше 85%. Однак, в клінічній практиці суб'єктивне судження пацієнта про якість або кількості сну - більш важливий чинник. Минуща (транзиторна) безсоння триває менше одного тижня, короткочасна - від однієї до чотирьох тижнів.
Хронічне безсоння - безсоння тривалістю більше одного місяця - має поширеність 10-15% і виникає частіше у жінок, літніх дорослих і пацієнтів з хронічними соматичними або психіатричними порушеннями. Вона може слідувати за епізодами гострої безсоння у людей, схильних до неї, і ставати хронічною за рахунок поведінкових і психічних чинників, таких як тривога і неспокій під час знаходження в ліжку, а також невірні уявлення про тривалість сну. Наслідки включають втому, порушення настрою, проблеми міжособистісних відносин, труднощі при виконанні професійної діяльності і зниження якості життя.
Докладний анамнез, отриманий у пацієнта і його партнера (якщо такий є) зазвичай дозволяє точно класифікувати причини безсоння. Для пацієнта корисним може бути ведення щоденника з реєстрацією часу сну протягом однієї-чотирьох тижнів. Полісомнографія потрібна рідко, лише в разі сильного підозри на порушення дихання під час сну, порушення з періодичним рухом кінцівок (periodic limb movement disorder) або за відсутності ефекту від лікування.
Безсоння можна класифікувати як первинну або вторинну. Патогенез первинної безсоння невідомий, але наявні дані вказують на стан гіпервозбужденія (гіперактивації). У порівнянні з контрольною групою, пацієнти з безсонням проявляють підвищений загальний церебральний метаболізм глюкози на томографії з емісією позитронів в стані неспання або сну, підвищену бета- активність і понижену тета- і дельта - активність на електроенцефалографії під час сну, підвищену ступінь метаболізму протягом доби і більш високі рівні секреції адренокортикотропного гормону і кортизолу.
Безсоння, вторинна по відношенню до інших причин, більш поширена, ніж первинна; її необхідно виключити або вилікувати перед постановкою діагнозу первинного безсоння. При збереженні безсоння, незважаючи на лікування вторинних причин, слід почати терапію первинного безсоння. У одного окремого пацієнта може відзначатися декілька причин даного порушення. Порушення циркадного ритму, такі як порушення сну у зв'язку з робочими змінами і синдром запізнювання фази сну [delayed sleep phase syndrome] (запізнювання періоду сну більше, ніж на 2 години по відношенню до звичайного часу), а також синдром добровільного недостатнього сну, слід розглядати в диференціальному діагнозі, але вони не вважаються формами безсоння.
- Лягайте спати тільки, коли відчуваєте сонливість.
- Використовуйте спальню тільки для сну і занять сексом.
- Якщо Ви не в змозі заснути протягом 15-20 хвилин, ідіть в іншу кімнату, почитайте або займіться іншими спокійними видами діяльності; вирушайте спати, тільки відчуваючи сонливість; повторіть при необхідності.
- Встановіть регулярне час пробудження незалежно від тривалості сну.
- Уникайте денного сну.
Терапія обмеження сну
Сніжайтевремя перебування в ліжку до передбачуваного загального часу сну (мінімум, 5 годин).
Щотижня підвищуйте час пребиваняі в ліжку на 15 хв. коли передбачувана ефективність сну (відношення часу сну до часу перебування в ліжку) становить, щонайменше, 90 хв.
Терапія методами релаксації
Фізичний компонент: прогресуюча м'язова релаксація, біо- зворотний зв'язок.
Психічний компонент: навчання створенню зорових образів (imagery), медитація, гіпноз.
психотерапія
Просвітництво з метою змінити помилкові уявлення про сон (наприклад, такі: для здоров'я потрібно мінімум 8 годин сну за ніч).
Освіта по гігієні сну
Корекція зовнішніх факторів, що впливають на сон: впливу ззовні (домашні тварини або хропіння партнера). температура в спальні, фіксація на варті біля ліжка, споживання алкоголю, нікотину або кофеїну, відсутність фізичної активності або активність перед самим відходом до сну.
Фармакологічні методи терапії
Класи препаратів, які видаються для лікування безсоння за рецептом, включають бензодіазепіни, агоністи бензодіазепінових рецепторів і антидепресанти з седативною дією. Бензодіазепіни, схвалені Food and Drug Administration (FDA) для лікування безсоння, включають препарати з тривалим, проміжним і коротким періодом напіврозпаду, тоді як схвалені агоністи бензодіазепінових рецепторів - препарати з проміжним, коротким або ультракоротким періодом напіврозпаду (наводиться таблиця). Бензодіазепіни діють через комплекс рецепторів бензодіазепін - гама - аміномасляної кислоти, впливаючи на потік хлору. Агоністи бензодіазепінових рецепторів прив'язуються до тих же самим рецепторним комплексам, але мають різні афінності по відношенню до різних рецепторних подклассам.
Препарати, що є на ринку для лікування безсоння без рецепта, включають седативні антагоністи гістамін-1 - рецепторів (дифенгидрамин і доксиламіну) і мелатонін, але їх застосування не підтверджено беззаперечними даними. Рандомізовані, контрольовані випробування антагоністів гістамін-1-рецепторів говорять про те, що вони покращують сон суб'єктивно, але укладення обмежені невеликим числом обстежуваних, коротким періодом введення препарату і недоліком об'єктивних показників; ранкова загальмованість - відомий побічний ефект. Дослідження мелатоніну, які включали невеликі кількості пацієнтів, пролікованих протягом коротких періодів різними дозами і формулами, показали суперечливі результати.
Багато рандомізовані випробування показали ефективність бензодіазепінів і агоністів бензодіазепінових рецепторів в усуненні короткочасної безсоння, але ніякі дослідження не вийшли за межі застосування протягом 6 місяців. Мета-аналіз 22 досліджень бензодіазепінів або агоніста бензодіазепінових рецепторів zolpidem (Ambien) продемонстрували, що дані препарати приводять до значного поліпшення латентності сну, загального часу сну, зменшенню числа пробуджень і поліпшенню якості сну. У підгрупі дев'яти досліджень, що включали відповідні дані, середній пацієнт, який отримує медикаменти, засипав швидше, ніж 71% представників контрольної групи, спав довше, ніж 76% контрольних обстежуваних, прокидався рідше, ніж 74%, і відзначав більш гарна якість сну, ніж 73 % представників контрольної групи. Препарати короткострокової дії мали більш виражений ефект на латентність сну, тоді як препарати проміжного або тривалої дії, мали більш виражений ефект на загальний час сну.
Ще один мета-аналіз терапії бензодіазепінами (включаючи препарати короткого, проміжного і тривалої дії) підтвердив благотворні ефекти даного класу препаратів на загальний час сну, але не було виявлено значного впливу на латентність сну. Дослідження агоніста бензодіазепінових рецепторів zaleplon (Sonata) показали 50% зниження латентності, в порівнянні з вихідним станом, але не мали значного впливу на загальний час сну, - результат, який узгоджується з дуже коротким часом напіввиведення препарату. Zaleplon, що вводиться через 3,5 години після зникнення денного світла, збільшував сон на 4 години, але не приводив до будь-якої сонливості протягом дня або до порушень розумової діяльності. Шестимісячне дослідження eszopiclone (Lunesta), агоніста рецепторів бензодіазепіну з проміжним періодом напіввиведення, недавно схваленого для застосування в США, показав 50% зниження латентності сну і 65% зниження часу пробуджень після настання сну порівняно з вихідним статусом. Дослідження з zolpidem показали, що його періодичне використання (три - п'ять разів на тиждень) може бути також ефективно при хронічному безсонні, при цьому стійкий ефект відзначався в ті ночі, коли препарат приймається, і сон не погіршувався в порівнянні з вихідним статусом в ночі без прийому препарату.
Впливу скасування медикаментозного лікування, особливо рикошетного безсоння, рідкісні після припинення бензодіазепінів тривалої дії і мають тенденцію до слабовираженних прояву після припинення застосування бензодіазепінів проміжного дії. Однак, повідомлялося про виражену рикошетне безсонні після припинення triazolam, препарату короткого дії, яка триває зазвичай від однієї до трьох ночей. На відміну від цього, дослідження показали незначне рикошетну безсоння або її відсутність; рикошетного безсоння не було зазначено після скасування zaleplon. Швидкість скасування бензодіазепінів слід підбирати індивідуально, залежно від напівжиття і дози препарату, тривалості терапії і від того, чи є безсоння хронічної або гострої.
Повідомлялося про декілька випадків антероградной амнезії через день після використання триазолама, але поширеність даного побічного явища невідома. Тоді як дослідження показали різні дефіцити пам'яті після використання бензодіазепінів різного періоду напівжиття, клінічно значуща амнезія, мабуть, в основному, обмежена препаратами короткострокової дії. Амнезія, включаючи таку, пов'язану зі sleep-related eating. була описана при використанні zolpidem, але набагато рідше - при використанні триазолама. Найбільш виражені побічні ефекти бензодіазепінів тривалої дії - денна сонливість і порушення координації. Дані ефекти можуть також відзначатися при використанні препаратів проміжного дії, але менш часто: вони рідко викликаються препаратами короткого дії, такими як триазолам, і зазвичай відзначаються лише при високих дозах. Побічні ефекти більш часті у літніх, і тут необхідні зниження дози. Використання бензодіазепінів тривалої дії було пов'язано з підвищеним ризиком падінь і переломів стегна у літніх людей.
Проблема з більшістю досліджень даних препаратів - їх обмежена тривалість Середня тривалість лікування в 22 дослідженнях, включених до вищезазначеного мета-аналіз, - 12 днів (максимальний період -35 днів). Короткочасна толерантність, яка визначається за погіршення показників сну з плином часу, не була відзначена при використанні temazepam протягом 8 тижнів, zolpidem безперервно протягом 4-5 тижнів або з перервами протягом 12 тижнів або при використанні zaleplone протягом 4-5 тижнів. Найтриваліше випробування (6 місяців лікування eszopiclone) показало стійкий благотворний ефект без розвитку толерантності.
Антидепресанти з седативною дією все частіше призначаються при хронічному безсонні, незважаючи на убогість даних з рандомізованих випробувань на підтримку цієї практики. Невеликі, рандомізовані випробування показали ефективність тразодон (trazodone) в лікуванні безсоння у пацієнтів з депресією. 14- денний випробування, що порівнює тразодон, золпідем і плацебо у пацієнтів з первинною безсонням, показало поліпшення латентності і тривалості сну (при оцінці шляхом анкетування) при призначенні тразодон в порівнянні з плацебо, але менше ефекту при порівнянні з золпідемом. Чотиритижневе випробування трициклічного антидепресанту doxepin в лікуванні первинної безсоння показало значне зниження латентності сну (на 21% в порівнянні з вихідним статусом), підвищення ефективності сну (на 13% вище вихідного статусу) і загального часу сну (на 13% вище вихідного рівня). Побічні ефекти трициклічних антидепресантів включають сухість у роті, постуральна гіпотензія, сонливість, серцеві аритмії і збільшення маси тіла, тоді як тразодон може викликати гіпотензію, запори і пріапізм. Міртазапін, тетрациклічними антидепресант, що володіє діями адренергічного і серотонергіческого антагоніста, знижує час пробудження після настання сну, збільшує його ефективність і підвищує тривалість повільно-хвильового сну у здорових людей, але відсутні дані по його ефектів при первинній безсонні.
Хоча дані за віддаленими результатами відсутні, більшість фахівців рекомендують довготривале застосування фармакотерапії в підгрупі пацієнтів з хронічною первинної безсонням, яка не піддається поведінкової психотерапії. Ретельний моніторинг ефективності, толерантності і побічних дій істотний, особливо у літніх людей. При безсонні, яка в основному стосується настання сну, слід розглянути застосування золпидема і залеплона без рецепта. При безсонні, що виявляється пробудженнями, можна спробувати бензодіазепіни проміжного дії, такі як temazepam, але ці препарати може незабаром витіснити eszopiclone. Залеплон може також призначатися при пробудженні в другій половині ночі. Бензодіазепіни тривалої дії відіграють незначну роль у веденні безсоння при відсутності супутнього тривожного порушення.