РозаІсмаіловна Ягудіна, д. Ф. н. проф. зав. кафедрою організації лікарського забезпечення та фармакоекономіки і зав. лабораторією фармакоекономічних досліджень Першого МГМУ ім. І. М. Сеченова.
ЕвгеніяЕвгеньевна Аринина, к. М. Н. провідний науковий співробітник лабораторії фармакоекономічних досліджень Першого МГМУ ім. І. М. Сеченова.
Однією з найбільш поширених скарг в осінньо-зимовий і, як не дивно, в літній періоди є біль в горлі. Причинами виникнення хворобливих відчуттів можуть стати різні патогенетичні процеси, що відбуваються в організмі людини, а влітку - ще й порушення екологічної обстановки (вологий, запилений повітря, кондиціонери). Найбільш частими різновидами поразок горла є ларингіт, фарингіт і тонзиліт. Останнє з перерахованих захворювань - це запалення піднебінних мигдалин. Тонзиліт є найпоширенішою причиною болів в горлі, більш того, нерідко запалення має хронічну форму перебігу.
Причини і механізм виникнення тонзиліту
Біль в горлі, як вважають самі пацієнти, завжди пов'язана з переохолодженням. Однак етіологія розвитку уражень ротоглотки вельми різноманітна: від бактерій до вірусів. Виникнення больового синдрому в цих випадках практично завжди пов'язане з ураженням піднебінних мигдалин, розташованих на бічних стінках ротоглотки - стику респіраторного і травного трактів. Мигдалини мають безліч лакун, в які відкриваються крипти, або мішки, що мають дихотомічне розподіл і занурені в глибину мигдалин. Така будова мигдалин сприяє скупченню в них різних ексудатів. Мигдалики не мають призводять лімфатичних судин, так як самі активно продукують лімфоцити. Також мигдалики беруть активну участь у формуванні місцевого та загального імунітету.
NB! Не можна плутати ангіну і хронічний тонзиліт (точніше, його загострення, яке при схожих симптомах вимагає іншого лікування).
Ангіна - загальне інфекційне захворювання, з гострим запаленням компонентів лімфаденоїдного глоткового кільця (частіше саме піднебінних мигдалин). Ангіни поділяють на: первинні, вторинні і специфічні.
- Первинні - звичайні, прості, або банальні ангіни. Виявляються гострими запальними захворюваннями, що мають ознаки ураження тільки лімфаденоїдного кільця глотки.
- Вторинні - симптоматичні ангіни. Поразка мигдалин при скарлатині, дифтерії, інфекційному мононуклеозі та ін. А також при захворюваннях крові - лейкозі, агранулоцитозі, гострих інфекційних захворюваннях.
- Специфічні - ангіни, викликані специфічними інфекціями (грибкова ангіна, ангіна Симановского-Плаута-Венсана).
Хронічний тонзиліт - хронічний запальний, періодично загострюється вогнище інфекції в піднебінних мигдалинах із загальною інфекційно-алергічної реакцією.
Механізм поширення інфекції - повітряно-крапельний, в основному відбувається при кашлі, чханні, поцілунку, користуванні однієї посудом, рушниками та ін. Найбільш частою причиною розвитку хронічного тонзиліту є β-гемолітичний стрептокок групи А, іншими збудниками - St. Aureus, H. influenzae, M. Catarrhalis, N. Gonorrhoeae, C. haemolyticum, M. Pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаероби, аденовіруси, цитомегаловіруси, віруси герпесу і ін. Хронічний тонзиліт не завжди є наслідком перенесеної ангіни. У більшості випадків він розвивається непомітно, маскуючись під інші захворювання (ГРВІ, стоматит та ін.). При прогресуванні тонзиліту повільно відбувається заміщення паренхіми мигдаликів сполучною тканиною, утворюються інкапсульовані осередки некрозу, в запалення залучаються регіонарні лімфатичні вузли. Виділяють кілька форм і видів хронічного тонзиліту з різними симптомами.
Наявністю тільки місцевих ознак характеризується тонзиліт простої форми (початкова стадія)
- рідкий гній або казеозно-гнійні пробки в лакунах мигдалин (іноді з запахом);
- мигдалини невеликі, іноді гладкі або з розпушеному поверхнею;
- стійка гіперемія країв піднебінних дужок (ознака Гізі);
- набряк країв верхніх відділів піднебінних дужок (ознака Зака);
- потовщені, валикоподібні краю передніх піднебінних дужок (ознака Преображенського);
- зрощення і спайки мигдалин з дужками і трикутної складкою;
- збільшення окремих регіонарних лімфатичних вузлів, іноді болючих при пальпації (при відсутності інших вогнищ інфекції в цьому регіоні).
Також на цій стадії можуть загострюватися інші, не пов'язані з тонзилітом захворювання, які можуть мати серйозні наслідки.
Токсико-алергічна формаI (ТАФI) - обумовлена неодноразово перенесеними раніше ангінами. Крім місцевих ознак (таких же, як і на початковій стадії), розвиваються загальні токсико-алергічні явища:
- субфебрильна температура тіла (періодично);
- слабкість, нездужання;
- підвищена стомлюваність, зниження працездатності;
- періодичні болі в суглобах;
- збільшення і болючість при пальпації регіонарних лімфатичних вузлів (при відсутності інших вогнищ інфекції);
- функціональні порушення серцевої діяльності (можуть проявлятися при навантаженнях і в спокої, але тільки в період загострення);
- відхилення від норми лабораторних даних є непостійними.
Супутні захворювання в цьому випадку такі ж, як при простій формі, але вони не мають єдиної інфекційної основи з хронічним тонзилітом.
Токсико-алергічна формаII (ТАФII) - характеризується місцевими ознаками, властивими простій формі, і загальними токсико-алергічними реакціями:
- періодичні функціональні порушення серцевої діяльності (на ЕКГ реєструються порушення серцевого ритму, виникають болі в області серця як на латентної стадії, так і на стадії загострення);
- болю в суглобах (як на латентної стадії, так і на стадії загострення);
- субфебрильна температура тіла (може бути тривалою);
- функціональні порушення нирок;
- відхилення від норм лабораторних даних.
Супутні захворювання можуть бути такими ж, як при простій формі (не пов'язані з інфекцією). Перебіг даної стадії хронічного тонзиліту може супроводжуватися розвитком важких ускладнень: паратонзиллярного абсцесу, тонзіллогенной сепсису і ін.
Як позбутися від тонзиліту? Мигдалики відіграють велику роль в нормальному функціонуванні імунної системи, тому лікування захворювання в першу чергу повинно передбачати відновлення захисних функцій організму. Фармакотерапія хронічного тонзиліту включає в себе комплекс заходів, спрямованих на усунення бактеріальний середовища, купірування запалення і усунення гнійних пробок зі слизової оболонки глотки. Лікування хронічного тонзиліту проходить відповідно до форми і фазою захворювання (гострий тонзиліт, латентний).
NB! Консервативна терапія проводиться на початковій стадії захворювання і ТАФ I поза періодом загострення і не раніше 1 місяця після нього. Хворим з ТАФ II показана тонзилектомія!
Принципи фармакотерапії хронічного тонзиліту:
- антибактеріальні препарати. Для лікування тонзиліту використовуються антибіотики різних видів: пеніциліновий ряд (переважно - «захищені») або цефалоспорини (2 або 3 покоління), можливе використання макролідів, рідше - фторхінолонів;
- десенсибілізуючі препарати, які надають протинабрякову дію на тканини і сприяють полегшенню перенесення і поліпшенню засвоюваності призначеної терапії;
- оральні антисептики: мірамістин, октенисепт в розведенні 1: 5, різні полоскання горла і ін. (чим полоскати горло при тонзиліті описано нижче);
- препарати гомеопатичного ряду, які нормалізують і поліпшують трофіку піднебінних мигдалин;
- препарати, що стимулюють місцевий імунітет піднебінних мигдалин.
Антибактеріальна терапія - які антибіотики приймають при тонзиліті
- Пеніциліни: перевагу в цій групі віддається амоксициліну в комбінації з клавулановою кислотою, так як саме таке поєднання забезпечує ефективність лікування в разі приєднання до патогенної флори пенілліназопродуцірующіх стафілококів. Однак вони неефективні проти метицилін-резистентних штамів золотистого стафілокока.
- Цефалоспорини: цефепим (IV покоління), цефтриаксон, цефоперазон, цефіксим (III), цефуроксим (II). Перші три ЛЗ мають тільки парентеральні форми випуску, в той час як цефіксим проводиться тільки в формі для перорального прийому. Цефуроксим має обидві форми випуску.
- Макроліди: азитроміцин, кларитроміцин, джозаміцин. ЛЗ активні щодо всіх збудників, включаючи пеніциліну-стійкі штами.
- Аерозольні форми антибактеріальних ЛЗ: фузафунгин, активний відносно гемолитического стрептокока, золотистого стафілокока і Candidaalbicans.
Імуномодулятори призначаються в складі комплексної терапії. Серед вакціноподобних імуномодуляторів, що активують як специфічний, так і неспецифічний місцевий імунітет, застосовують препарати, що містять лізати тринадцяти мікроорганізмів (в т.ч. лізати гемолитического стрептокока, золотистого стафілокока, Candidaalbicans). Схожий механізм дії (посилення фагоцитозу, збільшення вмісту лізоциму, стимуляція вироблення імуноглобуліну A) характерний і для назальних спреїв, що містять лізати бактерій: Streptococcus pneumoniae type I, II. III, V, VIII, XII, Staphylococcus aureus, Neisseria subflava, Neisseria perflava, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae type B, Acinetobacter calcoaceticus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes group A, Streptococcus dysgalactiae group C, Streptococcus group G . Також застосовуються природні імуностимулюючі засоби: женьшень, левзея, ехінацея, ромашка, часник, прополіс, пантокрин. В як імуномодулятор використовуються і пептиди з иммунорегулирующим, детоксикаційні, гепатопротекторну, антиоксидантну дію - аргініл-альфа-аспартам-лізил-валив-тирозил-аргінін, азоксімера бромід, глюкозамін мурамілдіпептід. Широке поширення останнім часом отримали такі фітопрепарати, як тонзірал, тонзилгон.
Розчини для полоскання
Важливим етапом лікування болю в горлі є санація ротоглотки за допомогою різноманітних антисептиків. Кращим варіантом санації є систематичне (до 8-10 раз на добу) полоскання горла при тонзиліті антисептичними і протизапальними розчинами фурациліну, настоянки листя евкаліпта (надають протимікробну дію), календули, прополісу (надають антисептичну та протизапальну дію), препаратами, що містять нестероїдні протизапальні засоби засіб бензидамін і т.п.
Спреї і льодяники
Згаданий вище бензидамін випускається не тільки в формі розчину, але і у вигляді спрею, що забезпечує так звану «точкову» санацію ротоглотки. Інші спреї, що застосовуються при болю в горлі, містять Гексетидин, повідон-йод, суміші камфори, левоментолу, Хлоробутанол і масла евкаліпта.
Інший зручною місцевої формою санації горла є таблетки для розсмоктування і пастилки на основі тих же антисептиків (комбінація сухого екстракту шавлії з ефірною олією, амбазон, хлоргексидин в комбінації з тетракаїн і вітаміном C). Як правило, крім знеболюючого ефекту, таблетки і льодяники мають бактерицидну, місцево-анестетіческого і імуномодулюючу дію. Основою для місцевих препаратів для розсмоктування також можуть бути препарати групи ПНВП: флурбипрофен, ацетіламінонітропропоксібензол, бензидамін.
Антиоксиданти при лікуванні болю в горлі застосовуються для поліпшення метаболізму, відновлення роботи ферментних систем і зменшення руйнівної дії вільних радикалів і перекисних сполук, а також для підвищення імунітету (рутінсодержащіе комплекси, вітаміни групи А, Е, С, мікроелементи Zn, Mg, Si, Fe , Ca, біодобавки, і ін.).
Критерії ефективності лікування
Показниками того, що проведене лікування має достатньою ефективністю, є:
- зникнення гною і патологічного вмісту в піднебінних мигдалинах;
- зменшення гіперемії та інфільтрації піднебінних дужок і піднебінних мигдалин;
- зменшення або зникнення регіонарних лімфовузлів.
Але навіть в цьому випадку курси лікування краще проводити не менше трьох разів на рік, особливо в період міжсезоння.
Однак якщо у хворого навіть з простою формою хронічного тонзиліту або ТАФ I виникає рецидив, то після першого курсу лікування в піднебінних мигдалинах зберігається гній, відбувається утворення казеозних мас, тому необхідно обговорити з пацієнтом можливість проведення тонзилектомії.
Таким чином, консервативне лікування хронічного тонзиліту повинно в якійсь мірі розглядатися як етап підготовки хворого до тонзилектомії при хронічному тонзиліті ТАФ I, а при простій формі (при наявності позитивного результату лікування) потрібно навчити пацієнта підтримувати мигдалини в задовільному стані - тобто проводити профілактику хронічного тонзиліту. Багатьох цікавить, як вилікувати хронічний тонзиліт раз і назавжди. На жаль, універсальних рецептів для лікування хронічного тонзиліту немає, так як це вогнищева інфекція, яка постійно знижує імунітет і в будь-який момент може викликати загострення стану хворого.
Таблиця 1. Список лікарських препаратів для лікування хронічного тонзиліту у дорослих і дітей (група Rx)
Препарати для лікування хронічного тонзиліту (стадія загострення). Рецептурная група (Rx-препарати) *