Статистичні дані ВООЗ свідчать про те, що кожна п'ята людина в світі страждає хронічним болем тієї чи іншої локалізації. Болі в області тазу щорічно змушують звертатися до гінеколога більше 60% жінок. Хронічний тазовий біль (ХТБ) відноситься до розряду міждисциплінарних проблем. Як правило, пацієнт з ХТБ отримує консультації цілого ряду фахівців: гінеколога, проктолога, уролога, психіатра і, тим не менш, в результаті нерідко залишається зі своїм болем один на один [1].
Для болів, пов'язаних з ураженням статевого нерва, типовою локалізацією вважається область прямої кишки, заднього проходу, уретри, промежини і геніталій. Характерним симптомом є посилення одностороннього болю в положенні сидячи, при акті дефекації, статевому акті. Як правило, в положенні лежачи біль зменшується. Також можуть спостерігатися легкі сфінктерние розлади.
Скарги хворих можна розцінити як прояви захворювань нижніх сечовивідних шляхів, і без детального неврологічного огляду патологія статевого нерва тривалий час може залишатися недіагностованою. Логічним наслідком є досить рідкісна Виявлення пудендоневропатіі [11].
При проведенні неврологічного огляду найбільш раннім і, найчастіше, єдиним неврологічним симптомом ураження статевого нерва є порушення чутливості в зоні його іннервації.
В діагностиці компресії статевого нерва в каналі Алкок крім електронейроміографія (ЕНМГ) також може допомогти трансвагинальное УЗД з оцінкою кровотоку в a. pudenda і v. pudenda, оскільки при компресії нерва ці судини також піддаються здавлення, що проявляється зниженням швидкості кровотоку на стороні поразки. Для виключення онкопатології як причини нейропатії необхідне проведення магнітно-резонансної томографії органів малого таза [12, 13].
Виняток такого основного етіологічного фактора, як запалення органів малого таза і / або безуспішність лікування повинні наштовхнути лікаря на думку про можливу поразку м'язово-зв'язкового апарату таза [14]. За даними W. Smith, (1959) G. Thiele (1963), J. Slocumb (1984), причиною хронічного тазового больового синдрому, не пов'язаного з вісцеральної патологією малого таза і травматичними змінами і вимагає пильної уваги невролога, дуже часто може бути міофасціальний больовий синдром. S. Skootsky [15] повідомляє про 30% пацієнтів з ХТБ в спеціалізованих клініках з лікування больових синдромів, у яких був діагностований міофасціальний синдром (МФС). Міофасциальний тазовий больовий синдром в більшості випадків реєструється в жіночій когорті пацієнтів, наприклад, в дослідженні W. Smith (1959) 80% пацієнтів становили жінки.
Для довгостроково існуючого МФС типово поява характерних тригерних точок і відповідних відображених больових патернів. Як правило, болісний спазм і активні тригери виявляються в м'язі, що піднімає анус, і в грушоподібної м'язі.
Часто простежуються 2-сторонні зв'язку МФС з тривогою і депресією: можливо як провокування тривогою МФС, так і посилення вже існуючого МФС емоційними порушеннями. Жінки з ХТБ значимо частіше, ніж в здорової популяції жінок, переживають такі психологічно негативні події, як розлучення, сімейні негаразди, сексуальний абузус [16].
Розуміння значну поширеність МФС тазового дна диктує необхідність проводити інтравагінальне пальпаторне дослідження м'язів тазового дна кожній жінці, яка має незрозумілі тазові болі.
Дані вітчизняних вчених також підтверджують, що компресійна невралгія статевого нерва і больовий МФС з утворенням міотоніческім вузлів є важливими причинами хронічного тазового больового синдрому, не пов'язаного з інфекційно-запальними процесами в органах малого таза та вертеброгенной патологією [17].
Отже, необхідно більш ретельно обстежувати пацієнтів з резистентними до лікування хронічними урологічними і гінекологічними захворюваннями для виявлення нейропатических і міофасціального синдромів.
Ефективне лікування синдрому ХТБ не є легким завданням. З урахуванням багатофакторного характеру патогенезу ХТБ і на підставі результатів проведених в даній області досліджень рекомендований комплексний лікувальний підхід, що включає наступні ключові ланки:
- усунення хронічного болю (антидепресанти, антиконвульсанти);
- психологічна корекція (психотерапія);
- лікування невропатії, МФС малого таза (вітаміни групи В, міорелаксанти);
- корекція патобіомеханіческіх порушень таза (мануальна терапія, лікувальна гімнастика).
Медикаментозне лікування нейропатії статевого нерва включає такі препарати для лікування нейропатичного болю, як препарати (прегабалін). До складу комбінованої терапії нейропатії статевого нерва повинні входити великі дози вітамінів групи В (В1, В6, B12). Яскравим представником комплексів вітамінів групи В є Нейромультивит - патентований комбінований полівітамінний лікарський препарат, створений австрійською компанією Lannacher Heilmittel GmbH. Нейротропні компоненти Нейромультивіту покращують швидкість проведення нервового імпульсу і активізують репаративні процеси в периферичних нервах. Фармакологічна дія препарату визначається властивостями вітамінів, що входять до його складу.
Вітамін B1 в результаті процесів фосфорилювання перетворюється в кокарбоксилазу - кофермент багатьох ферментних реакцій, бере активну участь в процесах проведення нервового збудження в синапсах. Вітамін B6 в фосфорильованій формі є коферментом метаболізму амінокислот (декарбоксилювання, переамінування та ін.), Бере участь в біосинтезі багатьох нейромедіаторів (дофамін, норадреналін, адреналін, гістамін, γ-аміномасляна кислота). Вітамін В12 є природним органічним з'єднанням, до складу якого входить атом металу - кобальту. Вітамін B12 необхідний для нормального кровотворення і дозрівання еритроцитів; бере участь в перенесенні метильних груп (і ін. одновуглецевих фрагментів), синтезі нуклеїнових кислот, білків, вуглеводів, ліпідів; має виражену ліпотропні дією і підвищує при хронічній і гострій гіпоксії споживання кисню; ефективно підсилює імунітет. Різноманітні фізіологічні функції вітаміну В12 є підставою для того, щоб широко рекомендувати його при порушеннях функцій кровотворних органів, розладах обмінних процесів, неврологічних захворюваннях. Застосування вітаміну В12 при тунельних синдромах сприяє не тільки ремиелинизации, але і зниження інтенсивності больового синдрому.
При застосуванні комбінації вітамінів групи В клінічно значимо знижується активність ноцицептивних нейронів ЦНС, що сприяє антиноцицептивного дії. Потенціюючу дію високих доз вітамінів групи В при інтенсивній нейропатичного болю на антиноцицептивного ефект НПЗП доведено в ряді клінічних досліджень [18, 19]. В цілому, можна сказати, що вітаміни групи В, надаючи метаболічну вплив на процеси мієлінізації в периферичних нервових волокнах і впливаючи на ноцицептивную і нейропатическую біль, є засобом патогенетичної терапії.
Показаннями до призначення Нейромультивіту служать неврологічні захворювання: поліневропатії різного генезу, неврити, невралгії, корінцевий синдром, плексити (в т. Ч. Компрессионно-ішемічного характеру), парез лицьового нерва.
Компоненти препарату є водорозчинними, що виключає можливість їх кумуляції в організмі. Таблетки Нейромультивіту, вкриті плівковою оболонкою, призначені для прийому всередину: 1 таблетка 3 р. / Сут протягом 1 міс. Препарат добре переноситься і призначений для тривалої терапії.
Як лікувальний метод застосовується блокада статевого нерва (наприклад, поєднанням 5 мл 0,5% бупівакаїну і 80 мг тріамцинолону), яка виконується під рентгенологічним або ультразвуковим контролем. Хірургічне лікування проводиться тільки при доведеній компресії статевого нерва, резистентної до медикаментозної терапії.
У разі верифікації МФС для розслаблення м'язів використовують вагінальні супозиторії з диазепамом, ін'єкції локальних анестетиків з глюкокортикоїдами в тригерні точки. У разі позитивного ефекту вводиться ботулінічний токсин під контролем ЕНМГ. Для розслаблення м'язів тазового дна пацієнтам з МФС рекомендовано використання вправ. Пропонується виконувати скорочення м'язів промежини протягом 7-8 с з затримкою дихання на видиху і подальшим їх розслабленням протягом 7-8 с з затримкою дихання на вдиху. Виконуються вправи серіями по 10 повторень 5-6 разів протягом дня в положенні сидячи або лежачи. Щоденні заняття лікувальною фізкультурою, володіння аутогенним тренуванням з умінням розслабляти м'язи - необхідні умови ефективного лікування ХТБ, пов'язаної з МФС.
