М.Г. Полуектов, лікар-сомнолог, доцент курсу сомнологи ММА ім. І.М. Сеченова, канд. мед. наук
Проблема хропіння добре відома лікарям, що курирує дорослих пацієнтів. У той же час проблематика розладів дихання уві сні (РДВС) у дітей практично незнайома педіатрам, за винятком хіба що досить специфічної галузі апное немовлят.
З форм РДВС, з якими може стикатися практичний лікар, будь то педіатр, отоларинголог або психоневролог, найбільш поширеними є два стани: первинний хропіння і синдром обструктивних апное уві сні (СОАС).
Симптом хропіння характеризується гучними звуками, що виникають під час сну дитини, частіше під час вдиху. Найбільш значущим джерелом хропіння є коливання язичка, періодично "відлипають" від спинки і кореня язика з характерним звуком декомпресії. Породжувати звуки хропіння можуть і інші структури рото і носоглотки, що володіють пружністю. З більшою ймовірністю хропіння виникає в положенні на спині, коли корінь язика виявляється вгорі.
З причин, які сприяють розвитку хропіння, слід зазначити патологію ЛОР-органів (аденотонзіллярная гіпертрофія, викривлення носової перегородки, гострі та хронічні риніти), аномалії розвитку лицьового скелета (ретрогенія, микрогнатия) і надмірна вага. Зазначені стану призводять до звуження просвіту верхніх дихальних шляхів, через що повітря з більшою швидкістю проходить по ним в циклі дихання і відповідно сильніше коливає глоткові структури. Існують і функціональні причини хропіння, такі як загальна втома або прийом заспокійливих засобів, що призводить до розслаблення м'язів, що утримують просвіт верхніх дихальних шляхів відкритим, і, знову ж таки, до звуження цього просвіту під час сну.
Стан, при якому хропіння відзначається дуже часто (6-7 разів на тиждень), але при цьому не спостерігається інших проявів патології дихання уві сні (апное, епізодів десатурація), розцінюється як первинний хропіння. Поширеність його серед дошкільнят становить, за різними даними, від 3 до 12%, у дівчаток і хлопчиків хропіння виявляється однаково часто.
Хропіння, яка є небезпекою сам по собі, перш за все сигналізує про можливість наявності у дитини більш важкої форми розладів дихання уві сні. Синдром обструктивних апное уві сні у дітей характеризується тривалими епізодами часткової і / або переривчастими випадками повної обструкції верхніх дихальних шляхів. Поширеність СОАС у дітей становить від 0,7 до 3% з рівним співвідношенням хлопчиків і дівчаток.
Безпосередньою причиною розвитку СОАС є спадання стінок дихальних шляхів. Це відбувається, коли сили тяги м'язів, що підтримують просвіт дихальних шляхів (перш за все до них відноситься m. Genioglossus), виявляється недостатньо, щоб подолати присмоктуються дію струменя повітря, що проходить через суджені шляху в циклі дихання. Повне спадання стінок глотки з припиненням потоку повітря розцінюється як обструктивне апное, а зменшення потоку більш ніж на 50% - як гіпопное. І апное, і гіпопное супроводжуються вираженими фізіологічними змінами: коливаннями серцевого ритму, артеріального тиску, симпатичного тонусу, зміною мозкової активності. В кінці епізоду, коли мозок буквально "бомбардується" інформаційними імпульсами про брак кисню, утруднення проходження повітряного потоку і т.д. відбувається коротке зміна нервової активності - активація, в результаті чого м'язи глотки скорочуються сильніше і звільняють дихальні шляхи.
Як і в випадку хропіння, розвитку СОАС сприяють фізіологічні (положення тіла, м'язова втома) і патологічні (звуження дихальних шляхів і слабкість м'язів, що підтримують їх просвіт) фактори. На першому місці серед етіологічних факторів варто аденотонзіллярная гіпертрофія (переважний вік - 3-8 років), утруднення носового дихання, вроджені та набуті краніофасціальние аномалії. Рідше причиною СОАС є ожиріння, ларінгомаляція, нервово-м'язові захворювання.
Найбільш частим симптомом цього розладу є хропіння, при цьому його характер може відображати наявність труднощів дихання. На тлі рівного хропіння можна помітити періоди мовчання, відповідні респіраторної паузі, після чого слід гучне схропування з відновленням дихання, часто супроводжується руховою активністю. До іншим "нічним" симптомів СОАС відносять рясне потіння і високу рухову активність під час сну. Епізоди неефективних дихальних зусиль з подолання обструкції виглядають як парадоксальне дихання - під час вдиху спостерігається западання грудини і випинання живота. Активація поперечно-смугастої мускулатури, що виникає до моменту закінчення апное, часто є тригером сноговорения, снохождения, а зміни внутрішньочеревного тиску провокують епізоди енурезу. На ранок дитина може скаржитися на сухість в горлі, головний біль.
СОАС у дітей привертає увагу лікарів-клініцистів і дослідників у зв'язку з можливістю розвитку серйозних ускладнень. Перш за все це вплив на процеси росту. Показано, що діти з СОАС відстають від однолітків у набирання ваги і за показниками зростання. У них знижена продукція соматотропного гормону (який переважно секретується в глибокому сні) і його маркерів - інсуліноподібний фактор росту-2 і зв'язує його протеїну. Крім цього, під час сну діти з апное більше рухаються і витрачають більше енергії.
До групи високого ризику наявності СОАС і його серйозних ускладнень відносяться: немовлята; хворі з краніофаціальної аномаліями; діти з хворобою Дауна; хворі на ДЦП, нервово-м'язові захворювання; діти з хронічними захворюваннями легенів, з вродженими метаболічними і обмінними захворюваннями, з синдромами центральної гіповентиляції; хворі серповидноклеточной анемією.
Перш за все слід звертати увагу на наявність у дитини звичного, тобто що відзначається майже щоночі, хропіння. Наявність СОАС без цього симптому вкрай малоймовірно. Якщо хропіння відзначається, необхідно з'ясувати, чи є інші супутні стану (висока рухова активність, потіння, дивні пози сну і т.д.). Одних клінічних даних для діагностики розладів дихання уві сні у дітей виявилося недостатньо: так, застосування популярного опитувальника Brouillette (1984) дозволило поставити правильний (надалі підтверджений) діагноз лише в 35% випадків.
В "Клінічних рекомендаціях з діагностики та лікування СОАС у дітей" Американської академії педіатрії для уточнення діагнозу вказується на необхідність проведення повного дослідження в період нічного сну - полісомнографії. При цьому проводиться реєстрація показників електроенцефалограми, електроокулограмми, електроміограми і дихання (ороназальний потік повітря, дихальні рухи грудної та черевної стінок і рівень насичення крові киснем). Якщо під час дослідження визначається більш одного епізоду апное або гіпопное за годину сну, діагноз СОАС вважається підтвердженим. Пропонується на підставі даних полісомнографії класифікувати синдром за ступенем тяжкості як легку - (число апное 1-5 епізіо. / Год), среднюю- (5-9 епізоду. / Год) або важку - понад (9 епізіо. / Год). Якщо ж під час сну присутня тільки симптом хропіння, без прояву дихальної дизритмии і гіповентиляції, то підтверджується діагноз первинного хропіння.
Терапія розладів дихання уві сні залежить як від їх форми, так і від патології, що викликала ці порушення. У разі звичного хропіння дотримуються вичікувальної тактики, тому що не доведено, що він завдає відчутної шкоди дитячому організму. Оскільки лицьової скелет активно росте, просвіт дихальних шляхів у дитини згодом збільшується і умов для виникнення і підтримки хропіння не залишається. Для спостереження за динамікою респіраторних показників під час сну проводяться лише повторні щорічні полісомнографічне дослідження.
У разі підтвердження діагнозу СОАС лікування повинно бути активним, так як доведено негативний вплив хронічної нічний гіпоксемії на здоров'я дитини. Методом вибору є хірургічне лікування: адено- тонзилектомії. За різними даними, ефективність цього втручання становить 75-100%. При наявності додаткових свідчень можливе проведення увулоектоміі (відсікання язичка). Дітям, у яких немає очевидної необхідності проведення цих операцій (немає гіпертрофії мигдалин ступеня), проводиться рентгенівська цефалометрія з метою пошуку аномалій лицевого скелета, які могли б викликати звуження дихальних шляхів (микрогнатия, мандібулярная гіпоплазія і т.д.). Усунення цих порушень можливо при проведенні більш складних операцій. Повторна оцінка дихання уві сні проводиться через 6-8 тижнів після оперативного втручання.
У разі неефективності або відсутності показань до проведення хірургічних втручань єдиним ефективним методом лікування СОАС, схваленим Американською академією педіатрії, залишається застосування приладів респіраторної підтримки -СіПАП-терапії (транслітерація англомовної абревіатури Continuous Positive Airway Pressure). Сутність цього методу полягає в підтримці в дихальних шляхах дитини під час сну підвищеного тиску повітря (як на фазі вдиху, так і видиху), що призводить до утворення своєрідній повітряній "розпірки" і не дає стінок дихальних шляхів спадаться і вібрувати. Перед сном на обличчя дитини на область носа надаватися маска, до якої через шланг підключається прилад - мініатюрний компресор. Під час сну дитина дихає через маску, а вранці знімає її. Проведені дослідження показали виняткову ефективність цього методу для усунення симптомів і наслідків СОАС (хропіння, сонливості, гіперактивності, затримки росту і т.д.). При перериванні лікування проблеми, пов'язані з обструктивними растройствами дихання, повертаються протягом декількох днів. СІПАП-терапія дозволяє захистити дитину від наслідків СОАС в очікуванні самостійного вирішення цієї проблеми внаслідок зростання лицьового скелета. Повторні дослідження дихання уві сні проводяться один раз на рік.
Інших ефективних методів лікування обструктивних апное уві сні у дітей не існує, на відміну від дорослих - хворих СОАС, у яких можливе застосування деяких лікарських препаратів і ротових пристосувань.
Обмежену ефективність з точки зору корекції СОАС мають зниження надмірної ваги (при його наявності), усунення алергенів і тютюнового диму.
Складність вирішення проблеми розладів дихання уві сні в педіатричній практиці багато в чому полягає в необхідності застосування в діагностиці та лікуванні мультидисциплінарного підходу з залученням оториноларингологів, пульмонологів, психоневрологів, сомнологи. Однак на передньому краї боротьби з цією недугою, як завжди, знаходяться педіатри. Завдяки своєчасно поставленого питання батькам: "Хропе ваша дитина?", Можна уникнути серйозних порушень фізичного та психічного розвитку малюка.