У 1881р. Карл Верніке описав захворювання з гострим початком, що характеризується розладами психіки, набряком дисків зорових нервів, крововиливами в сітківку, окоруховими порушеннями і атаксією при ходьбі. У всіх трьох пацієнтів Верніке спостерігав наростаюче пригнічення стану свідомості, що призвело до смерті, в зв'язку з чим летальний результат у свій час вважався типовою ознакою захворювання. Верніке описав осередкові судинні ураження сірої речовини навколо III. IV шлуночків мозку і сильвиева водопроводу. Він розглядав дане захворювання як запальне за своєю природою і запропонував називати його гострим верхнім геморагічним поліенцефалітом. З часів Верніке уявлення про цю хворобу зазнали значних змін.
Симптоматика. Найбільш очевидними симптомами є окорухові порушення, і їх відсутність ускладнює діагностику. Дуже типовий двосторонній (але рідко симетричний) парез відвідного нерва (VI), що приводить до двоїння по горизонталі, сходяться косоокість і ністагм. Зустрічаються три типи ністагму, але найчастіше - поєднаний ністагм, що викликається поворотами погляду по горизонталі і вертикалі. У рідкісних випадках у вихідному положенні очних яблук визначаються ністагм з поштовхами вгору або вниз і осціллопсія. Для ядерної офтальмоплегии характерний асиметричний ністагм, що викликається поворотом погляду по горизонталі, в відводиться очному яблуці. Останній симптом може бути єдиним, але набагато частіше має місце симптомокомплекс окорухових порушень, включаючи супрануклеарний параліч погляду. Парез погляду по горизонталі, одно- або двосторонній, спостерігається частіше, ніж парез погляду по вертикалі. Іноді відзначається ізольований параліч погляду вниз або ізольований параліч конвергенції або дивергенції. Типові розлади вестибулярних реакцій на калорическую стимуляцію. На розгорнутих стадіях хвороби очні яблука стають нерухомими, а зміни з боку зіниць (які зазвичай залишаються інтактними) характеризуються миозом і відсутністю зіничних реакцій. Іноді з'являються птоз і крововилив в сітківку. Слід підкреслити, що внутрішньовенне введення вітамінів на ранніх стадіях хвороби сприяє відновленню окорухових порушень, хоча ністагм зазвичай зберігається.
Атаксія проявляється насамперед при стоянні і ходьбі. З самого початку вона може бути настільки вираженою, що пацієнт не в змозі стояти і пересуватися без опори. Після специфічного лікування у хворого поліпшується здатність утримувати рівновагу, але при ходьбі він широко розставляє ноги, а хода залишається непевною. Якщо ступінь атаксії мінімальна, то вона може проявлятися лише ходьбою з п'яти на носок. Якщо локомоторним порушення при енцефалопатії Верніке виражені значно, то інтенційний (мозжечковий) тремор в кінцівках відзначається відносно рідко і в великій мірі в ногах, ніж в руках. Скандували мова виявляється лише в окремих випадках.
Розлади психіки спостерігаються майже у 90% хворих і проявляються наступним образом.1. Стан глобальної дезорієнтації і індиферентності характеризується млявістю, неуважністю, байдужістю до навколишнього і дезорієнтацією. Втрата свідомості і глибокий ступор як початкових порушень спостерігаються досить рідко, але часто зустрічається невелика сонливість. Спонтанна мова мінімальна. Хворий не відповідає на багато поставлені йому запитання, він може заснути під час розмови, однак його досить просто розбудити. Хворий дезорієнтований в часі і просторі, помиляється при ідентифікації знаходяться поруч осіб, не здатний оцінити сутність своєї хвороби або поточної ситуації. Багато зауважень пацієнта нерозумні, немає послідовності при переході від одного моменту до іншого. За таких обставин неможливо більш детально вивчити інтелектуальні функції больного.2. У деяких пацієнтів вже при першому обстеженні виявляють переважання порушень довгостроковій пам'яті, т. Е. Корсаковский амнестический синдром (див. Гл. 23 і далі цю главу) .3. У відносно невеликого числа хворих (в наших спостереженнях - менш ніж у 20%) виявляють симптоми алкогольний абстиненції, алкогольний делірій або їх варіанти.
Всі симптоми хвороби Верніке можуть розвинутися одномоментно і в досить гострій формі, але частіше офтальмоплегия і / або атаксія передують на кілька днів, а іноді - на тиждень і більше виникненню психічних порушень.
Хвороба Верніке зазвичай поєднується з іншими аліментарними захворюваннями, як неврологічними, так і неневрологіческімі. Більш ніж у 80% пацієнтів є симптоми полінейропатії різного ступеня вираженості. Рідше клінічна картина доповнюється амблиопией або спастичної спінальної атаксией. У багатьох пацієнтів в хронічній стадії захворювання порушується здатність розпізнавати запахи - дефект, пов'язаний швидше за все з ураженнями діенцефальной області (див. Нижче).
Розгорнута картина ураження серця, викликана бери-бери, рідко супроводжує хвороби Верніке, але часто мають місце серцево-судинні порушення, такі як тахікардія, задишка при навантаженні, постуральна гіпотензія і незначні зміни на ЕКГ. Деякі хворі раптово гинуть; вважають, що причиною їх смерті зазвичай служить серцево-судинний колапс. Показано, що хвороби Верніке властивий високий серцевий викид, який не відповідає споживанню кисню. Ймовірно, це обумовлено патологічної периферичної вазодилатацією, яка в свою чергу може бути пов'язана з дефіцитом тіаміну. Постуральна гіпотензія і непритомність є наслідком розладів функції вегетативної нервової системи і більш специфічні для дефекту симпатичної регуляції.
Перебіг хвороби. Близько 15-20% госпіталізованих хворих гинуть, і звичайно це обумовлено інтеркурентних інфекціями (найчастіше пневмонією, легеневим туберкульозом і септицемією) або печінковою недостатністю.
Якщо хворий починає одужувати, то зазвичай це відбувається в такий спосіб. Паралічі окорухових м'язів можуть почати регресувати вже через кілька годин після призначення тіаміну і практично завжди - через кілька днів. Якщо хворий не реагує на лікування подібним чином, то виникають сумніви в діагнозі хвороби Верніке. Параліч відвідного нерва, птоз і парез погляду по вертикалі регресують повністю протягом 1-2 тижнів, але провокується перекладом погляду вертикальний ністагм іноді зберігається до декількох місяців. Паралічі погляду по горизонталі зазвичай відновлюються повністю, але більше ніж у 50% пацієнтів чіткий горизонтальний ністагм, що викликається поєднаним поворотом очних яблук, зберігається у вигляді стійкого наслідки захворювання.
Виразність атаксії слабшає повільніше, ніж окорухові розлади. Приблизно у 50% пацієнтів порушення руху зникають не повністю, хода у них залишається уповільненою, незручної, при ходьбі вони широко розставляють ноги. не можуть ходити гуськом. Порушення ходи і горизонтальний ністагм можуть бути резидуальних симптомами і супроводжувати хронічним випадків деменції алкогольно-аліментарного генезу. Відновлення вестибулярної функції (за даними калоріческой проби) протікає приблизно в тому ж темпі, що і регрес атаксії, т. Е. Протягом тижнів -місяць, і як правило, але не завжди буває повним.
Апатія, млявість і сплутаність свідомості зменшуються поступово, і в міру цього все чіткіше виступає дефект довгостроковій пам'яті і навчання (корсаковский психоз, см. Гл.23). Важливо підкреслити, що у пацієнта з алкоголізмом і дефіцитом харчування хвороба Верніке і корсаковский психоз не є окремими захворюваннями; динаміка окорухових порушень і атаксії, трансформація стану глобальної дезорієнтації в амнестический синдром є послідовні стадії регресу єдиного патологічного процесу. Іншими словами, корсаковский психоз служить психічним компонентом хвороби Верніке. Тому весь симптомокомплекс позначають як хвороба Верніке, якщо стан амнезії відсутня, або як синдром Верніке -Корсакова, якщо поряд з окоруховими порушеннями і атаксією виявляються амнестические симптоми.
Результат корсаковского психозу різний. При повному або майже повне одужання настає менш ніж у 20% пацієнтів. У решти хворих відновлення зазвичай буває повільним і неповним. Залежно від тяжкості резидуальних симптомів деякі пацієнти можуть проживати під наглядом поза клінікою, інші ж повинні знаходитися в лікувальному закладі. Резидуальная стан психіки характеризується значними провалами пам'яті без конфабуляций, хворий не здатний розподіляти події в правильній часовій послідовності. Ця остання стадія захворювання, на час настання якої вираженість окорухових порушень і атаксії зменшується або їх не можна розпізнати взагалі, часто нечітко позначають як стан алкогольної деградації, або алкогольну деменцію.
Патологоанатомічні зміни. При посмертному дослідженні хворих, які померли на гострих стадіях хвороби Верніке -Корсакова, виявляють симетрично розташовані вогнища ураження в паравентрікулярних відділах таламуса і гіпоталамуса, в сосковидних тілах, в періакведуктальной області середнього мозку, дні четвертого шлуночка і передневерхнем відділі мозочка, особливо в черв'яка. Зміни в сосковидних тілах спостерігаються завжди, в інших відділах - рідше. Мікроскопічно основні зміни характеризуються некрозом паренхіматозних структур різного ступеня вираженості. Багато нервові клітини і волокна зруйновані, інші залишаються інтактними, з'являється реакція з боку гліальних елементів, як астроцитів, так і мікрогліоцітов. Внаслідок проліферації адвентиции і ендотелію кровоносні судини виділяються. У деяких випадках спостерігаються геморагічні ураження, які зазвичай мають вигляд свіжих. Поступово, але в меншій мірі до патологічного процесу залучаються ядра окорухового і вестибулярного нервів.
Клініко-патологоанатомічні кореляції. Окорухові порушення співвідносяться з патологічними вогнищами в стовбурі головного мозку, захоплюючими ядра відвідних нервів і центри рухів очей в мосту і ростральними відділі середнього мозку (див. Гл.13). Поразки вестибулярних ядер, мабуть, відповідальні за втрату калорических реакцій і виражені розлади рівноваги, що характеризують початкову стадію захворювання. Відсутність в цих осередках уражень значною деструкції нервових клітин обумовлює швидке поліпшення глазодвигательной і вестибулярної функцій.
Стійка статична і динамічна атаксія пов'язана із загибеллю нейронів у верхній частині хробака мозочка; залучення до патологічного процесу передніх частин передніх часткою мозочка призводить до атаксії окремих рухів нижніх кінцівок. Описані ураження мозочка відрізняються від таких при так званій алкогольної мозочка дегенерації (див. Нижче).
Амнестичні розлади обумовлюються поразкою проміжного мозку і більш специфічні для залучення медіодорзальних ядер зорових горбів. Поразка сосковидних тел, ймовірно, не носить критичного значення щодо функції пам'яті, оскільки вони виявляються у пацієнтів з хворобою Верніке, які не мали прижиттєвих розладів пам'яті.
Етіологія і патогенез. В даний час встановлено, що причинним фактором можна вважати недостатність харчування. Хвороба Верніке зустрічається серед військовополонених і хворих, які страждають виснаженням різного генезу, т. Е. При таких обставинах, коли вплив алкоголю можна виключити. Специфічний фактор, відповідальний за більшість, якщо не за всі симптоми хвороби Верніке -Корсакова, - це дефіцит тіаміну. Виразність очних симптомів зменшується після одного-двох прийомів їжі, що дає підставу вважати окорухові розлади наслідком біохімічних зрушень, а не необоротних структурних порушень. З іншого боку, повільне і часткове відновлення дефектів пам'яті свідчить про те, що вони визначаються незворотними структурними змінами, імовірно в медіодорсальних ядрах.
Вибірковість пошкодження при дефіциті тіаміну певних перивентрикулярних ділянок залишається незрозумілою. Як відзначають McEnteeі Mair, вогнища ураження розташовуються в моноамінсодержащіх провідних шляхах; вони представили дані про зниження в ЦНС у пацієнтів з корсаковський психозом рівня
Топографія поразок, обумовлених дефіцитом тіаміну, була вивчена на мавпах резус. Winі Goldman-Rakicобнаружілі, що тяжкість і число уражених ядер мозку пов'язані з тривалістю і кількістю рецидивів дефіциту тіаміну. Згідно з припущенням Blassі Gibson, в патогенезі хвороби Верніке може брати участь генетично детермінований дефект транскетолази. Вони встановили, що транскетолаза в культивованих фібробластах від пацієнтів з даним захворюванням пов'язують тіамін-пірофосфат (ТПФ) менш активно, ніж транскетолаза контрольних клітинних ліній. Ймовірно, цей дефект транскетолази не повинен грати істотної ролі при адекватної дієті, але стає значущим при низькому вмісті тіаміну в їжі. Ці дані дозволяють пояснити, чому хвороба Верніке -Корсакова розвивається лише у невеликої частини хворих на алкоголізм.
Лікування хворих з синдромом Верніке -Корсакова. Хвороба Верніке є невідкладним станом; і при її виявленні потрібно негайно призначати тіамін. Відстрочка на кілька годин може мати критичне значення і визначати, чи вдасться у пацієнтів з окоруховими розладами і атаксією запобігти розвитку корсаковского психозу і відновляться психічні функції у хворого з початковими змінами за типом корсаковского синдрому. Хоча при введенні 2-3 мг тіаміну вираженість очних симптомів зменшується, для поповнення запасів тіаміну слід призначати значно більш високі дози - 50 мг внутрішньовенно і 50 мг внутрішньом'язово, причому введення останньої дози слід повторювати щодня, поки пацієнт не повернеться до звичайної дієти. Інші вітаміни групи В можна давати перорально в дозах, зазначених в гл.76. Якщо хворий не може або не хоче приймати їжу, стає необхідним парентеральне харчування з призначенням вітамінів групи В.
Потрібно знати, що сильно виснаженим хворим на алкоголізм внутрішньовенно вводити розчини глюкози небезпечно. Такі інфузії можуть виснажити резерви вітамінів групи В в організмі хворого і викликати хворобу Верніке у пацієнтів, які раніше не мали її ознак, або привести до швидкого прогресування початкової форми хвороби. З огляду на це, вітаміни групи В необхідно призначати всім хворим на алкоголізм, які отримують глюкозу парентерально. При наявності симптомів серцевої недостатності проводять швидку дигіталізацію. Оскільки у хворих відзначаються дезорієнтація і забудькуватість, вони потребують постійного нагляду, бажано в умовах стаціонару.