Хвороба Грейвса представляє різновид гіпертиреозу, яка зустрічається в основному у жінок (в 7 разів частіше ніж у чоловіків) і найчастіше проявляється на протязі 3-4-го десятиліття життя. Для захворювання характерні зоб, ураження очей і шкіри, проте всі три прояви не завжди зустрічаються разом.
Причини хвороби Грейвса
Відомо наявність сімейної схильності до виникнення хвороби Грейвса. Важливу роль в патогенезі захворювання відіграють генетичні чинники.
Гіпертиреоз виникає внаслідок стимуляції рецепторів тиреотропного гормону аутоантителами до цих рецепторів - так званими тиреоидстимулирующих імуноглобулінами. Надлишкова стимуляція призводить до збільшення синтезу і секреції тиреоїдних гормонів, а також зростання щитовидної залози.
Причини утворення аутоантитіл до рецепторів тиреотропного гормону невідомі, але передбачається, що в основі цього механізму лежать інфекційні та середовищні фактори, а також обумовлена стресом иммуносупрессия. Причини проявів хвороби Грейвса з боку шкіри і очей також невідомі. Можливо, ці прояви є наслідком перехресної реакції тіреостімулірующіх імуноглобулінів з рецепторами тиреотропного гормону на фібробластах в очниці і в дермі. Ця взаємодія запускає вироблення численних цитокінів і синтез глікозаміногліканів фибробластами. Зміни, пов'язані з накопиченням глікозаміногліканів і набряком тканин, клінічно проявляються змінами шкіри і офтальмопатією.
Симптоми хвороби Грейвса
Хвороба Грейвса часто вперше маніфестує різними загальними симптомами та ознаками тиреотоксикозу. Можуть виявлятися гіпертонія, серцева недостатність і загострення стенокардії. особливо у літніх пацієнтів, що мають супутні захворювання серцево-судинної системи.
Прояви хвороби Грейвса
- тривожність
- надмірне потовиділення
- стомлюваність
- Відчуття жару (погана переносимість спеки)
- прискорена дефекація
- дратівливість
- Порушення менструального циклу
- серцебиття
- Задишка або відчуття браку повітря
- безсоння
- Втрата маси тіла
- Енергійний і сильний пульс
- Підвищений тиск систоли
- Тонкі шовковисте волосся
- Дрібний тремор рук і мови
- гіперкінезія
- гіперрефлексія
- онихолизис
- Слабкість скелетних м'язів верхнього плечового пояса
- Широка очна щілина, відставання верхньої повіки від райдужної оболонки пріфіксаціі погляду на об'єкті, повільно переміщеному вниз
- тахікардія
- Тепла волога гладка шкіра
Щитовидна залоза при хворобі Грейвса зазвичай дифузно збільшена, а консистенції еë може варіювати від м'якої до щільної. Над залозою може відчуватися шум або вібрація, що вказують на підвищену васкуляризацію. Часто при пальпації визначається збільшена пірамідальна частка.
У пацієнтів з болезь Грейвса можуть відзначатися зміни в області очниць (орбітопатія), включаючи екзофтальм і проптоз. Ці зміни можуть призводити до ускладнень - від легкої гіперемії (з хемозом, кон'юнктивітом і припухлістю окологлазничной області) до виразки рогівки, невриту очного нерва, атрофії зорового нерва, екзофтальміческій офтальмоплегии. Швидко прогресуючий екзофтальм називається злоякісним екзофтальм. При хвороби Грейвса також уражаються екстраокулярних м'язи, що призводить до запалення, збільшення м'язів і подальшому їх фіброзу, порушення їх функції, а іноді до диплопії.
Поразки шкіри, пов'язані з хворобою Грейвса, зазвичай проявляються на тильній стороні стоп або в претібіальной області у вигляді піднятих, потовщених гіперпігментірованних ділянок ( «апельсинова кірка»). Такі поразки можуть супроводжуватися сверблячкою і щільним набряком.
Діагностика хвороби Грейвса
Лабораторні та інструментальні дослідження
При хвороби Грейвса і інших формах тиреотоксикозу відзначаються підвищені рівні вільно циркулюють Т4 і Т3, при невизначуваним концентрації тиреотропного гормону. Іноді, виявляють збільшення тільки концентрації Т3. Такий стан називають Т3 тиреотоксикоз. При радіоізотопному дослідженні хвороба Грейвса характеризується дифузно підвищеним поглинанням радіонукліда щитовидною залозою.
Наявність тиреотоксикозу, зоба і офтальмопатии вважають фактичним ознакою хвороби Грейвса. При поєднанні у пацієнта таких симптомів радіоізотопне сканування показано тільки в рідкісних випадках.
Симетричний зоб, особливо при наявності шуму над ним, найбільш характерний для хвороби Грейвса, хоча зрідка причинами таких проявів можуть служити аденома, секретирующая тиреотропний гормон, а також стану, пов'язані з трофобластической стимуляцією щитовидної залози (міхурово занесення і хоріокарцінома). Пальпаторне визначення одиночного вузлового освіти може вказувати на токсичну аденому, тоді як множинні вузлові утворення припускають наявність багатовузлового зоба. Чутлива при пальпації щитовидна залоза у пацієнтів, які перенесли вірусне захворювання, наводить на думку про підгострому тиреоїдиті. Відсутність пальпаторно визначається щитовидної залози вказує на екзогенне надходження тиреоїдних гормонів (артіфіціальной тиреотоксикоз) або, значно рідше, на ектопічний джерело продукції тиреоїдних гормонів (яєчниковий зоб).
Гіпертиреоз, за винятком йодіндуцірованного, характеризується підвищеним накопиченням радиофармпрепарата при радіоізотопному скануванні. І навпаки, для тиреоїдиту, викликаного надмірною звільненням депо тиреоїдних гормонів, характерні низькі показники накопичення радіофармпрепаратів (зазвичай <1%). У пациентов с эктопической тиреоидной тканью, как при яичниковом зобе, отмечается повышенное накопление радиофармпрепарата в области яичников.
Лікування хвороби Грейвса
Всі пацієнти з хворобою Грейвса потребують лікування антитиреоїдних препаратів. Іноді для індукції ремісії в якості препаратів першої лінії використовуються тіонаміди. В інших випадках їх використовують для короткострокової терапії, щоб впоратися з симптомами хвороби, перш ніж лікувати препаратами радіоактивного йоду або перед оперативним лікуванням.
Для лікування хвороби Грейвса ефективні пропилтиоурацил (ПТУ), метимазол і антагоністи b-адреноблокатори (b-адреноблокатори). b-адреноблокатори використовуються в якості допоміжних препаратів, оскільки зменшують багато з клінічних проявів надмірної симпатичної стимуляції - тремор, серцебиття і тривожність.
В цілому, при сприйнятливості пацієнта, тіонаміди дозволяють досить ефективно купірувати гіпертиреоз.
У групах дітей, підлітків та пацієнтів з маленьким зобом і слабовираженним гіпертиреоз найбільш характерно спонтанне одужання при лікуванні одними лише тіонаміднимі препаратами. Відзначено, що при більш тривалому лікуванні тіонаміднимі препаратами, тривалі ремісії зустрічаються частіше. Тому велика частина фахівців рекомендує прийом тіонамідних препаратів не менше 1 року.
Радіоізотопна терапія застосовується для лікування гіпертиреозу з 1940-х рр. причому багато фахівців для лікування літніх пацієнтів з хворобою Грейвса віддають перевагу саме цей спосіб лікування. Метод використовується також для лікування токсичного багатовузлового зоба і одиночних (солітарних) токсичних аденом, а також для абляції залишкової тиреоїдної тканини або злоякісних клітин після субтотальної тиреоїдектомії. Радіоізотопна терапія абсолютно протипоказана при вагітності, оскільки може привести до гіпотиреозу плода.
При підготовці пацієнтів до радіойодтерапією призначають тіонамідние препарати, що дозволяє знизити рівень тиреоїдних гормонів. Після прийому тіонамідних препаратів протягом 4-5 днів проводять радіоізотопні терапію, призначаючи всередину йодид натрію (131I).
Хоча мета радіойодтерапією - це досягнення еутиреоїдного стану, але в результаті лікування в залежності від дози часто розвивається гіпотиреоз. За підсумками річного спостереження за пацієнтами після радіоізтопной терапії встановлено, що постійний гіпотиреоз виявляють не менше ніж у 50% пацієнтів, які отримували високодозну терапію, тоді як результати 25-річного спостереження показують, що постійний гіпотиреоз після нізкодозних терапії відзначається принаймні у 25% пацієнтів . Тому всі пацієнти, які одержували лікування 131I, потребують довгостроковому спостереженні. На даний момент немає даних, що вказують на те, що радіойодтерапією підвищує ризик розвитку раку щитовидної залози.
Основна мета оперативного лікування - усунення гіпертиреозу шляхом зменшення обсягу функціонуючої тканини щитовидної залози. Обсяг залишеної залозистої тканини визначається виходячи з обсягу збільшеної залози.
Показання до операції при хворобі Грейвса
Оскільки при вагітності не можна проводити радіоізотопні терапію, то оперативне лікування показано всім вагітним жінкам при непереносимості тіонамідних препаратів або при неможливості контролювати гіпертиреоз медикаментозним шляхом. Оперативне лікування показано також іншим пацієнтам при непереносимості тіонамідних препаратів або радіойодтерапією, при зобі великих розмірів, що викликає здавлення дихальних шляхів або дисфагию або ж при виборі пацієнтами оперативного лікування замість консервативної терапії.
Підготовка пацієнта з тиреотоксикозом до планового оперативного лікування починається з призначення тіонамідних препаратів до досягнення еутиреоїдного стану або, по крайней мере, до досягнення контролю над симптомами гіпертиреозу до операції. Для зменшення ознак і симптомів, пов'язаних з адренергической стимуляцією застосовують b-адреноблокатори. За 7-10 днів до операції призначають всередину йодид калію у вигляді насиченого розчину або розчин Люголя (містить 7 мг йоду в одній краплі).
Пацієнтам, які потребують екстреної тиреоїдектомії, перед операцією протягом 5 днів проводять лікування бетаметазоном (0,5 мг кожні 6 год), йопаноевой Θ кислотою (500 мг кожні 6 год) і пропранололом (40 мг кожні 8 год). Доведено, що такий режим дозування дозволяє безпечно і ефективно проводити профілактику післяопераційного тиреотоксичного кризу.
У більшості випадків тіреоідектомію вдається виконати через низький поперечний шийний розріз (доступ Кохера). Шкіра разом з підшкірної м'язом отсепаровивается догори до верхівки щитовидного хряща, донизу до грудіноключичних зчленувань і в сторони до внутрішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'язів.
Більшість хірургів вважає за краще розділяти подпод'язичнимі м'яз вертикально по серединній лінії і відокремлювати її від капсули щитовидної залози тупим способом і бічний тракцией. Після виявлення верхнього полюса щитовидки, з обережністю - щоб не пошкодити зовнішню гілку гортанного нерва - перев'язують протягом верхню щитовидну артерію і вену. Звільнення верхнього полюса дозволяє мобілізувати бічну і задню поверхні частки щитовидної залози і виявити збоку від залози нижню щитовидну артерію.
Поворотний гортанний нерв виявляють медіально біля капсули залози в місці перехрещення з нижньої щитовидної артерією. Від цього місця поворотний гортанний нерв обережно простежують до проходження крізь перстнещітовідной мембрану, де він відділяється від прикриває його щитовидної залози. У цій же зоні можуть виявлятися верхні околощітовідние залози. Як правило, вони представляють собою утворення діаметром до 1см, розташовані в місці перетину нижньої щитовидної артерії і поворотного нерва. Необхідно докласти всіх зусиль для збереження околощитовідних залоз.
З цього моменту операції можна безпечно обробити нижні і задні венозні гілки щитовидної залози. Перешийок залози перетинають між зажимами і частку щитовидної залози безпосередньо відокремлюють від підлягає трахеї. При наявності пірамідальної частки, що розташовується кпереди від трахеї і гортані, її слід видалити, оскільки вона може стати причиною рецидиву гіпертиреозу.
Пацієнтам з хворобою Грейвса найчастіше виконується двостороння резекція щитовидної залози. Така операція вимагає повторення описаних вище етапів з протилежного боку. Альтернативний варіант операції - лобектомія з одного боку і резекція з протилежного (операція Данхілла), при якій залишається дещо більший фрагмент тканини, але при цьому значно простіше проводити подальше лікування.
У зв'язку з невеликим набряком внаслідок інтубації трахеї, відразу після екстубаціі можна не помітити ознак пошкодження нервів, однак на цю думку наштовхує погіршення голосу пацієнта в наступні 12-24 год після операції. Интраоперационно, для профілактики такого ускладнення, корисно проводити стимуляцію поворотного нерва за допомогою спеціального стимулятора і пальпувати скорочення м'язів гортані. Якщо після операції у пацієнта з'являється захриплість, хірург повинен переконатися, що провідність нерва не порушена. При пошкодженні зовнішньої гілки гортанного нерва пацієнт може відчувати швидку стомлюваність при розмові і легка зміна голосу, особливо на високих нотах. Таке пошкодження може виявитися критичним для співаків і публічних ораторів. Тому під час операції необхідно докласти всіх зусиль для чіткої ідентифікації і збереження нервів, оскільки розташування нервів поблизу сосудітой ніжки щитовидної залози сприяє таким травмам. Минущий парез нервів зустрічається у 3-5% пацієнтів. Відновлення функції нерва при цьому вимагає від декількох днів до 4 міс. Повний пошкодження нервів зустрічається в 1% випадків або рідше.
При пошкодженні або висічення околощитовідних залоз розвивається гіпопаратиреоз. Під час операції необхідно виділити ці залози і докласти всіх зусиль для збереження їх кровопостачання, яке у 30% пацієнтів здійснюється безпосередньо з капсули щитовидної залози. При порушенні кровопостачання околощитовідних залоз або при їх видаленні разом з щитовидною залозою важливо провести їх аутотрансплантацию. Минущий гипопаратиреоз після тиреоїдектомії відзначається у 3-5% пацієнтів. Такий стан в найближчому післяопераційному періоді вимагає призначення препаратів вітаміну D3 і підтримуючої терапії препаратами кальцію. Постійний гипопаратиреоз виникає менш ніж у 1% пацієнтів.
В післяопераційному періоді пацієнт потребує пильного спостереження для раннього виявлення кровотечі або порушення прохідності дихальних шляхів. У пацієнтів з наростаючими гематомами посилюється больовий синдром іноді призводить до хрипоті і швидкому розвитку симптомів обструкції дихальних шляхів, стридор і пригнічення дихання. При підозрі на кровотечу необхідно зняти шви, розкрити рану і негайно евакуювати гематому (якщо необхідно - прямо в палаті). Іноді обструкція дихальних шляхів виникає в результаті подскладочного або Надскладочний набряку. Лікування консервативне - інгаляція зволоженого кисню і внутрішньовенне введення кортикостероїдів.