Малюнок 1. Застосування антихолінергічних препаратів, відомих з минулого століття, для зняття тремору і ригідності обмежена через їх побічних ефектів
Які основні діагностичні критерії хвороби Паркінсона?
Коли пацієнта необхідно відправити до фахівця?
З яких препаратів почати лікарську терапію?
Яким чином усунути побічна дія специфічної терапії?
Причини паркінсонізму досі невідомі, а лікування залишається симптоматичним, незважаючи на те, що пройшло вже чверть століття з тих пір, як леводопа міцно укоренилася в життя хворих паркінсонізмом.
Але не будемо занадто песимістичні - сучасні методи лікування продовжують життя таким хворим і роблять її більш-менш нормальної [1]. Одна людина з тисячі страждає хворобою Паркінсона. Діагноз ставиться на підставі клінічного синдрому, що включає гипокинезию, ригідність, тремор і порушені рефлекси пози. Рівень допаміну знижується майже на 80% до моменту появи клінічних ознак, тому не дивно, що неможливо точно вказати час появи перших симптомів.
Далеко не завжди просто відрізнити ідіопатичну хвороба Паркінсона від інших станів, включаючи таке часто зустрічається, як есенціальний тремор, і менш поширені захворювання, яким притаманні інші неврологічні симптоми - супрануклеарний параліч, автономні порушення або мозочкові симптоми [2].
Патолого-анатомічні дослідження показують, що кожен п'ятий діагноз в цій групі захворювань помилковий. Перед тим як поставити діагноз, важливо переконатися в наявності принаймні двох з чотирьох основних клінічних ознак, пам'ятаючи при цьому, що у більшості пацієнтів симптоматика асиметрична. У сумнівних випадках допомагає пробне лікування леводопою або допаміновими агоністами [3].
Малюнок 2. Затримка сечі часто супроводжує хворобу Паркінсона
Основною проблемою в контролюванні хвороби Паркінсона на сьогоднішній день залишається пізня недостатність допаминергической терапії, що виявляється в зникненні або коливаннях реакції на препарат або в розвитку дискінезій та інших побічних ефектів у 75% пацієнтів після п'яти років лікування [4].
Розширення спектру препаратів і знову зрослий інтерес до хірургічного лікування пояснюється прагненням уникнути або зменшити проблеми тривалого лікування.
Лікар загальної практики, підозрюючи у пацієнта хвороба Паркінсона, повинен вирішити, до кого його спрямувати - до невропатолога, геріатрії або іншим фахівцям. Особливо це важливо в хронічних прогресуючих випадках у молодих людей, які потребують тривалого лікування.
Пацієнту вкрай необхідно розповісти про його хвороби, прогнозі і суті застосовуваного лікування. Як і при астмі, діабеті і другом хронічному захворюванні, лікар і пацієнт повинні діяти спільно, за активної участі останнього в прийнятті рішень, що стосуються лікування.
Як правило, з такими пацієнтами легко домовитися, але в міру прогресування захворювання їх доводиться вмовляти приймати різні препарати кілька разів в день.
Контроль за захворюванням не зводиться лише до лікарської терапії, навпаки, психотерапія, трудотерапія, навчання навичкам мови і психологічні методи істотно покращують стан пацієнтів [5]. Регулярна фізіотерапія, що призначається до допаминергических препаратів, уповільнює прогресування захворювання [6], тому відразу після встановлення діагнозу потрібно радити пацієнтам фізичні вправи, дотримання дієти, трудотерапию.
Вельми часто такі методи використовуються на більш пізніх стадіях захворювання, коли ніщо інше вже не допомагає, в той час як їх потрібно використовувати для попередження розвитку хвороби. Суспільство хворих хворобою Паркінсона випускає інформаційні збірники для персоналу лікарень і спеціальний навчальний матеріал для пацієнтів.
У ряді центрів спеціально навчені доглядальниці допомагають хворим і тим, хто за ними доглядає. Незважаючи на відсутність конкретних наукових даних, багато пацієнтів визнають ефект музикотерапії, навчання, йоги та інших додаткових методів лікування.
Кількість доступних препаратів і їх нових форм в останні десять років значно збільшилася і обіцяє ще більше збільшення в найближчому майбутньому. У табл. 1 наведені основні групи препаратів.
Таблиця 1. Лікарські препарати, що застосовуються для лікування паркінсонізму
Антімускаріновие /
антихолінергічні препарати
Бензгексол, бензтропін, біпериден, орфенадрін, Проциклідин
Препарати, що містять леводопу
Ко-бенелдопа (випускається в стандартній формі, з дозатором і в розсипний формі), ко-карелдопа (випускається в стандартній формі і з дозатором)
Апоморфін, бромокриптин, каберголін, лізурид, перголид, ропінірол
* Поки обмежені в широкому доступі.
Антихолінергічні засоби застосовувалися ще в минулому столітті. Вони до сих пір допомагають впоратися з тремором і, в меншій мірі, з ригідністю, практично не впливаючи на гипокинезию. Вибір серед них невеликий. Всі вони мають побічні ефекти: сухість у роті, порушення акомодації, запор і затримка сечі. У літніх пацієнтів вони схильні викликати сплутаність свідомості та інші психіатричні порушення.
Слід зазначити, що всі антипаркинсонические кошти здатні викликати подібні проблеми і будь-яке порушення ментальної функції вимагає перегляду доцільності застосування і адекватності доз препарату. Леводопа, в даний час призначається разом з інгібітором периферичної декарбоксилази (ІНД), залишається поки найефективнішим лікарським засобом. На початку курсу лікування можуть виникати нудота, блювання, тому пацієнти воліють приймати їх разом з їжею або з протиблювотними ліками - домперідоном і метоклопрамідом.
Необхідно враховувати, що велике споживання білка може заважати всмоктуванню леводопи.
Крім психологічних розладів необхідно відзначити і інші побічні ефекти - дискінезії або мимовільні рухи. Вони бувають різними: руху мови і губ, гримаси, хворобливі напруги м'язів, хореоатетоз, рухове занепокоєння. Зниження дози препарату, як правило, зменшує і дискінезію, проте пацієнти часто воліють останню неможливості пересуватися взагалі.
Інший елемент порушень, що виникають при тривалому лікуванні, - коливання реакції на препарат. Спочатку це проявляється феноменом «вимикання» - тривалість дії леводопи-ИПД весь час зменшується. У важких випадках людина раптово переключається від руху, зазвичай з дискінезіями, до повної нерухомості.
Малюнок 3. Порушення постуральних рефлексів - одна зі складових клінічного синдрому
Для подолання подібних проблем були розроблені форми з дозованим вивільненням препарату, що дозволяють уникнути коливань концентрацій ліки в крові, і порошкові форми, що забезпечують швидке наростання рівня ліки в крові.
Агоністи допаміну діють на різні ділянки дофамінових рецепторів. Відповідно відрізняється і їх дію. Застосовувані в поодинці, агоністи допаміну менш ефективні, ніж леводопа, але і рідше призводять до коливань і дискинезиям [4]. Шлунково-кишкові побічні ефекти і вплив на психіку у них такі ж. Апоморфін відрізняється від інших згаданих коштів тим, що вводиться шляхом ін'єкції.
За даними дослідження, проведеного в Сполучених Штатах, селігін відстрочує необхідність призначення леводопи, має нейропротекторні властивості і здатний сповільнювати розвиток хвороби [7]. З тих пір, однак, було доведено, що селегілін сам по собі має помірну допаминергическим ефектом, а також амфетаміноподобним і антідепрессантним впливом; його захисні властивості в даний час знаходяться під сумнівом [8].
Механізм дію селегіліну - блокада моноаміноксидази В, одного з основних ферментів допамінового метаболізму. Існує думка, що він підсилює дію леводопи.
Інгібітори катехол-о-метилтрансферази (КОМТ) просто уповільнюють метаболізм допаміну. Принаймні два таких препарату вже готуються до масового виробництва [9, 10].
Малюнок 4. Ін'єкції апоморфина застосовують в які важко піддаються лікуванню випадках
Допамінергічного ефект антивірусного препарату амантадину помічений ще багато років тому, але він менш ефективний, ніж леводопи. Точний механізм його дії невідомий, але все ж його намагаються застосовувати у випадках, резистентних до терапії леводопою; крім того, його призначення спільно з леводопою дозволяє зменшити дозу останньої.
Безперечно, при призначенні лікарських препаратів слід враховувати вік пацієнта, ступінь порушень та індивідуальні особливості, проте невропатологи, як і інші фахівці, єдиного підходу до послідовності застосування препаратів поки не розробили. Деякі вважають, що відкладати застосування леводопи не має сенсу, і починають зі стандартних схем її використання.
Ще один підхід полягає у використанні спочатку пролонгованих форм, застосуванні тільки дофамінового агоніста або в поєднанні з низькими дозами леводопи; або ж призначають на якийсь час один селегілін, а потім приєднують леводопу.
Який би схемою ви не йшли, доцільно розпочинати з низьких доз, обережно і поступово підбираючи необхідну денну дозу. По можливості потрібно уникати різких змін у схемі прийому або швидкого збільшення дози.
При розвитку феномена «виключення» нерідко, хоча і на нетривалий час, може виявитися корисним поділ денної дози препарату на кілька дрібніших прийомів. Можна спробувати приєднати до леводопи селегілін та / або агоніст допаміну, а також використовувати замість леводопи (або частіше додатково до неї) лікарські форми пролонгованої дії. Біодоступність подібних форм менше, ніж у звичайних препаратів, та їх доза звичайно трохи більше. У окремих пацієнтів хороший результат дає прийом препарату до, а не після їжі або скорочення споживання білка.
У випадках з яскраво вираженим феноменом включення-виключення використовують ті ж прийоми, в поєднанні з індивідуальним підбором найбільш ефективної схеми лікування.
Не рекомендується влаштовувати тривалі перерви між прийомами препаратів
При відсутності успіху від перорального прийому препарату можна використовувати такі нові методи, як підшкірне введення апоморфіну. Правда, для цього потрібно навчений персонал, найкраще - спеціальна доглядальниця для хворих паркінсонізмом.
Інший підхід - нейрохірургія. Проводять стереотоксичного паллідотомія або стимуляцію таламуса при феномені включення-виключення, а також при наполегливому треморе [11]. Наявні на сьогоднішній день дані обнадіюють. Вони свідчать про зменшення дискінезії і подовження періоду включення. Однак, як і трансплантацію фетальних тканин, подібні хірургічні методи поки слід вважати експериментальними, які вимагають подальшого вивчення та оцінки.
Крім дискінезій і тремору, у багатьох пацієнтів при прогресуванні захворювання розвиваються когнітивні і психічні розлади. При цьому необхідно знижувати дозу препарату.
Невеликі перерви в прийомі ліків, скасування допамінергічних препаратів на короткий час - такі «канікули» (один-два дня щотижня) дозволяють знизити псіхотоксічность [10]. Скасування препаратів на тривалий термін не рекомендується, оскільки може спричинити серйозні або навіть незворотні порушення здатності рухатися.
- Інші види симптоматичного лікування
Хвороба Паркінсона супроводжується порушеннями сну, депресією, затримкою сечі, запорами, болями, розладами автономної нервової системи і сексуальними відхиленнями. Все це піддається лікарської корекції. Просто треба дати можливість пацієнту докладно описати все, що його турбує. Обмежений час консультації разом з важкими проблемами спілкування, від яких страждають багато пацієнтів, можуть бути подолані за допомогою заздалегідь підготовленого самим пацієнтом або доглядальницею опису його стану.
Зверніть увагу!
- Діагноз хвороби Паркінсона ставиться на підставі клінічного синдрому, що включає гипокинезию, ригідність, тремор і порушені постуральні рефлекси. Переконайтеся в наявності хоча б двох з чотирьох зазначених ознак і пам'ятайте, що у більшості пацієнтів симптоматика проявляється асиметрично.
- Значно покращують стан спеціальна фізіотерапія, трудотерапія, навчання навичкам мови, а також психологічні методи корекції.
- Антихолінергічні препарати все ще застосовуються для зменшення тремору і, в меншій мірі, ригідності, але не для лікування гіпокінезії.
- Леводопа, особливо в поєднанні з периферичним інгібітором декарбоксилази, залишається препаратом вибору.
- Крім психологічних порушень, основний побічний ефект леводопи - мимовільні рухи. Реакція на препарат коливається; процес розвивається поступово і, нарешті, може з'явитися феномен включення-виключення. В останньому випадку допомагають дозатори і розсипні форми препаратів.
- Немає єдиної думки про те, який препарат призначати першим. Корисна порада: починайте з низьких доз препаратів, яку б схему ви не використали, а потім обережно збільшуйте їх.