Хвороба Паркінсона - дегенеративне хронічне прогрес-ючий захворювання центральної нервової системи з преимуществен-ним ураженням екстрапірамідної системи.
Хвороба Паркінсона відноситься до первинного ідіопатичному паркінсонізму. Це захворювання може успадковуватися по аутосомно-домінантним або аутосомно-рецесивним типами. Поряд з пер-первинних паркінсонізмом виділяють вторинний паркінсонізм, є-ющийся наслідком інших захворювань. Поняття «паркінсонізм» застосовується до будь-якого синдрому, при якому спостерігаються харак-терни для хвороби Паркінсона неврологічні прояви.
Вперше цю патологію описав на прикладі 6 хворих англійська-ський лікар Джеймс Паркінсон в 1817 році він дав захворювання назву «тремтливий параліч». Хвороба Паркінсона є найбільш ча-стій проблемою літніх людей (1,8: 1 тис. Населення і 10: 100 у віці за 70 років). Середній вік початку хвороби 55-60 років, але забо-Леваном може дебютувати і до 40 років. Захворюваність паркінсонізмом не залежить від статевої та расової приналежності і місця проживання.
Етіологія і патогенез. Походження хвороби Паркінсона залишається до кінця не вивченим. В даний час вважається, що при виникненні даного захворювання має значення поєднання наступних чинників: спадковість, старіння і вплив не-яких токсинів і речовин. Одним з причинних факторів Паркін-сонізма є вікове зниження кількості мозкових нейронів (кожні 10 років людина втрачає 8% нейронів, але симптоми бо-лезни з'являються лише при втраті 80%). До сих пір спадковими-ний характер захворювання не доведений, хоча описані випадки сімей-ної хвороби Паркінсона. Основною ж причиною вважається впливів-ствие на головний мозок людини, що має схильність до цього захворювання, токсичних речовин з навколишнього середовища. У 1977 р описаний важкий паркінсонізм у молодих людей (наркома-нів), що брали синтетичний героїн.
Крім того, причиною паркінсонізму можуть бути вірусна інфек-ція, судинні захворювання головного мозку, важкі і повторні черепно-мозкові травми. Тривалий прийом лікарських ве-вин (наприклад, нейролептиків, резерпіну, цинаризину) може також привести до розвитку паркінсонізму. Паркінсонізм може також розвинутися при інтоксикації марганцем, вуглекислим газом.
Головною патологічної основою хвороби Паркінсона є дегенерація здебільшого дофамінергічних нейронів чорної субстанції. Це призводить до дисбалансу інших нейротрансмітте рів: ацетілхолінергіческіх, адренергічних, серотонінергічних, ГАМК-ергічних і ін.
Важливим для цілісного процесу руху є контроль за мимовільними рухами, який здійснює екстрапіра-мідно система, що забезпечує плавність рухів і можливість перервати розпочате рух. Нейротрансмітером, який здійс-ствляется цей несвідомий контроль, є дофамін.
Базальні ганглії отримують импульсацию від лобової кори, від-повідно за контроль довільних рухів, і опосередковують об-ратний мимовільний контроль за рухами через премоторную кору і таламус.
Виділяють кілька клінічних форм хвороби Паркінсона і пар-кінсонізма:
Клінічні прояви. Характерними ознаками даного за-болевания є: гіпокінезія, м'язова ригідність, тремор (тремтіння) і постуральні розлади.
Гіпокінезія (або брадикинезия) проявляється уповільненням і зменшенням кількості рухів. Відзначається значне обід-ня міміки і жестикуляції. Особливо важким моментом для хворих є початок руху. Хода стає човгає, кроки дуже дрібні. Через порушення координації в м'язах запяс-тя і кисті спостерігається мікрографія (дрібний почерк). Внаслідок гіпокінезії виникає рідкісне миготіння, погляд хворого нерідко ус-тремлен в одну точку. За рахунок порушення ковтання може спостеріга-датися гіперсалівація. Мова хворого монотонна, загасаюча.
Ригідність клінічно проявляється підвищенням м'язового то-нуса, при дослідженні пасивних рухів у пацієнта визначає-ся характерне опір в м'язах кінцівок, що отримало назву феномен «зубчастого колеса». М'язова ригідність ську-льотної мускулатури зумовлює і характерну позу «просите-ля», а також сутулість при ходьбі (за рахунок ригідності м'язів-згину-телей тулуба). Ригідність м'язів може викликати біль в м'язах, що в ряді випадків є першим симптомом захворювання.
Тремор не є обов'язковим компонентом для хворих пар-кінсонізмом. Тремор виникає через ритмічного скорочення м'язів-антагоністів з частотою 4-5 Гц і являє собою тре-мор спокою. Тремтіння особливо помітно в кистях, нагадуючи «ска-вання пігулок» або «рахунок монет». При активних рухах цей тремор значно зменшується або зникає. На відміну від паркинсонического тремору есенціальний, або сімейний тремор, не зменшується.
Постурал'ная нестійкість. Зміна постуральних реф-лексов розглядається як одне з основних проявів хвороби Паркінсона (поряд з ригідністю, гіпокінезією і тремором). Як і стуральние рефлекси беруть участь в регуляції стояння і ходьби і є мимовільними. При хворобі Паркінсона ці рефлексії-си порушені: вони або відсутні, або ослаблені. Порушення постуральних рефлексів пояснює часте падіння хворих пар-кінсонізмом (пропульсия, латеропульсія, ретропульсія). Крім того, у хворих паркінсонізмом спостерігаються вегетативні рас-стройства у вигляді сальності особи, запорів (за рахунок млявою скороти-котельної здатності кишечника) і емоційно-психічних рас-стройств.
Діагностика хвороби Паркінсона включає в себе наступні найбільш типові для даного захворювання критерії:
1) одностороннє початок хвороби;
2) тремтіння має характер тремору спокою;
3) постійна симетрія симптоматики;
4) хороша откликаемость на L-ДОФА;
5) прогресуючий перебіг.
Хвороба Паркінсона необхідно диференціювати від симптому-тичного паркінсонізму (лікарський, постінфекційний, токси-ний, метаболічний, посттравматичний, судинний), а також від дегенеративних захворювань (мультисистемная атрофія, прогрес-сірующій над'ядерний параліч і кортікобазальная дегенерація).
Лікування паркінсонізму слід проводити з урахуванням основних па-тогенетіческіх механізмів. При цьому захворюванні насамперед порушується баланс між дофаміну і ацетилхоліном (АЦХ), уро-вень дофаміну при цьому знижується і підвищується активність АЦХ.
Патогенетична терапія паркінсонізму передбачає впливів-ствие за такими основними напрямками:
1) придушення нейротрансмітерної активності АЦХ, що позво-ляет відновити баланс між дофаміну і АЦХ;
2) підвищення рівня дофаміну майже до нормального, що також відновлює баланс дофаміну і АЦХ.
До теперішнього часу ще використовуються для лікування Паркінсом-нізму антихолінергічні препарати, механізм їх дії відбутися у-ит в блокаді активності АЦХ (циклодол, проціклоділ). Однак ці препарати мають побічну дію у вигляді розлади со-знання, двоїння в очах, сухості в роті.
Ще одним напрямком патогенетичної терапії паркінсоніз-ма є відновлення рівня дофаміну. З цією метою викорис-ся інгібітори моноаміноксидази (МАО-В), яка способству-ет руйнування дофаміну. Один з препаратів цієї групи селегилин, що перешкоджає руйнуванню дофаміну, застосовується в якост-стве монотерапії паркінсонізму.
Найбільш широко використовуються в даний час ДОФА-містять препарати. Леводопа відновлює резерв дофаміну в го-ловного мозку і розглядається як базова терапія паркінсонізму. Леводопа проникає через гематоенцефалічний бар'єр, де перетворюється в нейротрансмиттер дофамін. Леводопу вводять в комбінації з інгібіторами дека-боксілази (ІДК), яка полегшує надходження її в мозкову тканину. Спільною особливістю всіх ДОФА-вмісних препаратів є неврологічні розлади у вигляді різних дискінезій і дистоній, психічних порушень у вигляді галюцинацій і поведінкових розладів. ІДК входить до складу мадопара у вигляді бенсеразиду, оп-тімальное співвідношення леводопи і бенсеразиду 4: 1. Без ІДК в пери-ферической кровотоці леводопа руйнується з утворенням дофамі-на, який викликає різні побічні дії (нудота).
Мадопар випускається в наступних лікарських формах: мадопар-125, мадопар-250, мадопар Диспергованість. Багато клини-цисти рекомендують призначати мадопар в малій дозі (1/4 таблетки мадопара-250), поступово підвищуючи її до оптимального ефекту. Нерідко, для того щоб добитися хорошого терапевтичного ефек-ту, доводиться призначати одному хворому декілька різних ле-карственних форм.
Крім того, для лікування паркінсонізму використовують юмекс, НАКом, сінемет. З нелекарственних засобів призначають електросудо-Рожнів терапію, фототерапію (яскравий білий колір), ЛФК.
Хвороба Гентінгтона зустрічається з частотою 4-6 на 100 000 насе-лення і успадковується по аутосомно-доминатному типу. Однією з осо-бенностей даного захворювання є феномен антиципації, т. Е. Наростання тяжкості хвороби і поява її в молодому віці в наступних поколіннях.
Патолого-анатомічна картина захворювання характери-зуется дифузними змінами в корі головного мозку, які переважають в передній центральній і в потиличних звивинах. При цьому п. Lenticularis різко зморщене, зникають клітини вputamen. В блідій кулі знаходять вторинне переродження.
При дослідженні нейротрансмітерних систем мозку в ба-зальних гангліях виявлено зниження вмісту ацетилхоліну, се-ротоніна, ГАМК і нітропептідов (метенкефалін, В-ендорфіну, субстанції Р, ангіотензину).
Передбачається, що ген-хвороба Гентингтона робить свій дей-ствие шляхом пошкодження глутаматергіческіх кортікостріарного шляху. У свою чергу, це веде до надстимуляції нейронів поло-сатого тіла і їх пошкодження надлишком перекисних радикалів.
Серед спадкових причин виникнення хореїчного гіпер-кінеза основне значення надається функціональним домінуванням дофаминергической активності в підкіркових ядрах і умень-шенням гальмівного впливу ГАМК на дофамінергічні нейрони чорної субстанції. Внаслідок важкого ураження дофамінових рецепторів смугастого тіла в пізній стадії хвороби (як і при ювенільному акінетіко-ригідність варіанті) розвивається недостатність-ність дофаминергических процесів в базальних гангліях. При цьому в клінічній картині захворювання починають переважати симпто-ми паркінсонізму.
Клінічно виділяють гіперкінетичну, акінетіко-ригидную і психічну форми хвороби Гентингтона.
Класична гіперкінетична форма починається після 30-40 років. Початок хвороби поступовий, основні її прояви сво-дятся до хореїчним мимовільним рухам мускулатури і по-статечно наростаючому зниження інтелекту. Хореїчні руху-ня різко посилюються при хвилюванні, вони не супроводжуються слабо-стю, йдуть на тлі зниженого або нормального тонусу м'язів і зникають тільки уві сні. При ходьбі хворі розкидають руки, при-танцовивают, розгойдують тулуб, однак зберігають рівновагу. Характерним є гримасничанье, зайві звуки при розмові, неможливість утримувати в спокої висунутий язик. Згодом гіперкінези наростають, хворі втрачають здатність пересуватися і обслуговувати себе.
У невеликому відсотку випадків в клінічній картині хвороби Гентингтона переважають психічні порушення. Порушення пси-Хікі наростає поступово (апатія, погіршення пам'яті, зниження критики). У міру прогресування хвороби розвивається деменція. Іноді спостерігаються галюцинації слухові, зорові, а також стан збудження і маревні ідеї.
В 5-10% всіх випадків хвороби Гентінгтона спостерігається Акіно-тіко-рігіднип варіант хвороби з появою симптомів на 1-2-м десятилітті життя і швидким прогресуванням (варіант Вестфа-ля). Клінічна картина характеризується м'язовою ригідністю, контрактурами, порушенням розумового розвитку. Хореїчний ги-перкінез може бути відсутнім. Часто бувають епілептичні при-ступи, миоклонии, атетоз, дистонії, атаксії, пірамідні симпто-ми і окорухові порушення.
Вмирають хворі від приєдналися захворювань, іноді від-меча випадки самогубства.
При КТ головного мозку у хворих виявляється різний ступінь зовнішньої і внутрішньої гідроцефалії. При МРТ добре видно розширення бічних шлуночків мозку, атрофія головки хвостатого ядра. При позитронно-емісійної томографії виявляється знижений-ня метаболізму глюкози в підкіркових утвореннях мозку. На ЕЕГ знаходять депресію і навіть повна відсутність # 945; -ритму.
Встановлення природи мутації при хореї Гентингтона позво-лило розробити методи прямої ДНК-діагностики захворювання, засновані на визначенні ступеня експансії тринуклеотидних CAG-повторів.
Ефективного лікування хореї Гентингтона не існує. При-міняють антідофамінергіческім кошти з груп нейролептиків (галоперидол, стелазин, етаперазіі, тіаприд і ін). Галоперидол застосовують в дозі 1,5-3 мг / сут. При акінетіко-ригидной формі ис-товують препарати, що підвищують активність дофаминергической системи (L-ДОФА, паком, сінемет, мадопар). Застосовують також засоби неспеціфічекого метаболічного дії: вітаміни групи В, ноотропи, церебролізин.
Першорядне значення в даний час має проведення медико-генетичного консультування та виявлення носіїв гена хореї Гентингтона (з урахуванням етичної проблеми).