ХВОРОБА полікістозних яєчників
ХВОРОБА полікістозних яєчників
Який патогенез БПКЯ?
БПКЯ - мультифакторна патологія, в патогенез якої включаються регулюючі механізми (секреція РГ ЛГ і виділення тропних гормонів гіпофіза) і місцеві фактори, які беруть участь в процесі синтезу стероїдів яєчників. Результатом є структурні зміни яєчників, гіперандрогенія і відносна гіперестрогенія, що визначають клінічну симптоматику. Давно відомо поєднання БПКЯ і ожиріння, однак приблизно у половини жінок при цій патології перевищення маси тіла не відзначають. У зв'язку з цим запропоновані два патогенетичнихваріанти БПКЯ у жінок з ожирінням і нормальною масою тіла.
Чим характеризується патогенетичний варіант БПКЯ з ожирінням?
При ожирінні є резистентність до інсуліну, результатом якої є гіперінсулінемія. Тека-клітини яєчників мають рецептори до інсуліну, крім того, інсулін підвищує освіту інсуліноподібний фактор росту-1 (ІПФР-1), що підсилює синтез андрогенів в клітинах тека і інтерстиціальної тканини яєчників. Інсулін, крім цього, знижує рівень стероідсвязивающего гло-
Булина і, отже, підвищує рівень вільного, біологічно активного тестостерону. Роль жирової тканини в метаболізмі статевих гормонів відома давно. Стромальні клітини жирової тканини мають ароматазной активністю (містять ензими) і сприяють перетворенню андрогенів в естрогени (андростендіону в естрон). Дія цих ферментів посилюється під впливом інсуліну і ІПФР-1.
Які особливості патогенезу БПКЯ при нормальній масі тіла?
При цьому патологічному варіанті відбувається порушення цирхорального ритму виділення РГ ЛГ в ядрах клітин медіобазального гіпоталамуса. У зв'язку з цим зростає рівень ЛГ в крові з відповідним збільшенням співвідношення ЛГ / ФСГ до 2,5 (в нормі не більше 1,5). Крім того, відзначається підвищення рівня гормону росту (ГР) в плазмі крові, що посилює утворення ІПФР-1 в клітинах гранульози. ИПФР-1 також збільшує зв'язування ЛГ тека-клітинами тканини яєчників. Обидва процеси стимулюють синтез андрогенів яіч- ніками.
Чим характеризується кінцевий етап двох патогенетичних варіантів БПКЯ?
У двох патогенетичних варіантах БПКЯ кінцевим етапом є посилення синтезу андрогенів в тека-клітинах і інтерстиціальної тканини яєчників. У першому - процес ініціює інсулін, у другому - ГР ЛГ. Андрогени сприяють процесу атрезії фолікулів, характерному для БПКЯ. В процесі атрезії беруть участь і інші фактори росту (епідермальний фактор росту, інтерлейкін-1). В обох випадках створюється метаболічний порочне коло, що призводить до ановуляції, безпліддя, порушення циклу, гіпертрихозу, а також структурних змін яєчників.
Чим характеризується клінічна картина БПКЯ?
Основними клінічними симптомами БПКЯ (первинних ПКЯ) при своєчасному менархе (в 12-13 років) є:
- порушення менструальної функції по типу олігоаменореі з менархе;
- збільшення розмірів яєчників;
- підвищення маси тіла у 50% жінок;
- гіпертрихоз з менархе.
Які особливості морфотіпа і ожиріння?
Морфотип завжди жіночий. Розподіл жирової тканини рівномірний, має універсальний характер. Молочні залози розвинені правильно, без ознак гіпоплазії.
Який характер порушень менструального циклу при первинних ПКЯ?
Порушення менструальної функції починається з менархе, вік настання менархе, як і в популяції, доводиться на 12- 13 років. Після менархе регулярний цикл не встановлюється, розвивається олігоменорея. У 10-17% дівчат і молодих жінок відзначаються ациклічні маткові кровотечі, причиною яких є тривале монотонне вплив естрогенів на ендометрій на тлі зниження секреції прогестерону і відсутності секреторної трансформації. Гіперплазія ендометрію спостерігається також при відсутності маткових кровотеч на тлі олиго- і аменореї.
Який характер безпліддя при первинних ПКЯ?
Безпліддя завжди має первинний характер, оскільки порушення функції починається з моменту пубертатної активації функції яєчників. Первинне безпліддя - основна ознака БПКЯ.
Які особливості гипертрихоза при БПКЯ?
Гіпертрихоз зазвичай не різко виражений. Стрижневі волосся розташовані на гомілки, задньої поверхні стегон, промежини, рідше на білої лінії живота. Оволосіння особи зазвичай обмежується «вусиками» над верхньою губою.
Які особливості яєчників при БПКЯ?
Основним макроскопічною ознакою БПКЯ є двостороннє збільшення яєчників, в 2-6 разів перевищує їх нормаль- ні розміри, з наявністю множинних кістозно-атрезирующихся фолікулів. Поверхня яєчників згладжена, слідів овуляції немає,
капсула щільна, білувата, з перламутровим відтінком, при огляді неозброєним оком представляється потовщеною. Капсула настільки потовщена, що фолікулярні пензлика іноді не просвічують через неї, що є важливою діагностичною ознакою первинних ПКЯ при лапароскопії. На капсулі розташовані дрібні древовидно розгалужені судини. На розрізі визначається різко потовщена капсула - щільна сіра строма, в якій ближче до периферії розташовані дрібні фолікулярні пензлика.
Які методи діагностики БПКЯ?
До методів діагностики БПКЯ відносяться:
На яких основних клінічних симптомах грунтується діагностика БПКЯ?
Діагностика БПКЯ грунтується на наступних даних:
- гіпертрихоз з менархе;
- статура жіночого типу;
- часто універсальне ожиріння.
Які особливості ехографії при БПКЯ?
Ехографіческімі критеріями БПКЯ є:
- збільшення розмірів яєчників в обсязі понад 9 см3 (табл. 4.1);
- наявність 8-10 фолікулярних кіст діаметром 3-8 мм;
- збільшення стромальной щільності.
Таблиця 4.1. Ехографічні розміри полікістозних яєчників (см)
Які гормональні зміни характерні для БПКЯ?
Які особливості первинних ПКЯ при лапароскопическом дослідженні?
Типова картина первинних ПКЯ: згладжена белесоватая капсула, на поверхні якої видно древовидно-розгалужені дрібні судини, збільшення розмірів яєчників до 5-6 см в довжину і 4 см в ширину. Про товщину капсули можна побічно судити по відсутності серпанкових фолікулярних пензликів, при доторканні до них маніпулятором можна визначити щільність капсули яєчників. Під час лапароскопії виробляють біопсію яєчників.
Що характерно для гістологічної картини БПКЯ?
Для гістологічної картини БПКЯ характерні:
- склероз білкової оболонки (капсули) яєчників з її потовщенням до 600 мкм;
- гіперплазія строми яєчників;
- кістозна атрезія фолікулів;
- гіперплазія (іноді з лютеинизацию) клітин внутрішньої оболонки (тека-клітин) кістозно-атрезирующихся фолікулів;
- відсутність жовтих тел.
З якими захворюваннями проводять диференціальну діагностику первинних ПКЯ?
Диференціальну діагностику первинних ПКЯ проводять з Постпубертатная формою АГС, нейрообменно-ендокринних синдромом.
Яка мета лікування первинних ПКЯ і які методи лікування застосовуються?
Лікування первинних ПКЯ направлено на відновлення фертильності і профілактику гіперпластичних процесів ендометрія, в тому числі і аденокарциноми. У сучасній клініці використовують консервативні і оперативні методи лікування.
Яке лікування проводять з метою відновлення фертильності?
З цією метою застосовують препарати, що індукують овуляцію. Для індукції овуляції призначають кломіфен, що відноситься до антиестрогенів. Механізм його дії полягає в блокаді естрадіолових рецепторів на рівні гіпоталамуса, завдяки чому перериваються сигнали негативного зворотного зв'язку між яєчником і передньою долею гіпофіза, тому після відміни кломифена відбувається викид ЛГ і ФСГ. Збільшення рівня ФСГ стимулює дозрівання фолікулів, а збільшення синтезу естрадіолу в його гранульозних клітинах є сигналом позитивного зворотного зв'язку для овуляторного викиду ЛГ. Таким чином, в реалізації лікувального ефекту кломифена грають роль механізми позитивної та негативної зворотного зв'язку. Кломіфен призначають в дозі 50-150 мг / сут з 5-го по 9-й день менструального циклу.
Контролем дії кломіфену є також визначення Е2 на 10-11-й і прогестерону на 22-24-й день циклу; за допомогою ехо графії яєчників проводять динамічне спостереження за появою і збільшенням розмірів домінантного фолікула. Найбільш простий метод контролю - вимірювання базальної температури, характер якої дозволяє оцінити функцію яєчників і регулювати дозу кломіфену.
Ефективність лікування кломіфеном оцінюють по настанню овуляції, яка відзначається приблизно в 75-80% випадків; беремен- ність реєструється значно рідше - у 45-50% пацієнток; частота багатоплідної вагітності становить 1,25-8%.
При проявах антіестрогенний дії кломіфену (припливи, зменшення кількості цервікальногослизу) рекомендується з 9-го по 15-й день умовного менструального циклу приймати естрогенвмісні препарати, наприклад етинілестрадіол, по 0,025 мг в день.
Які ще препарати застосовують для стимуляції овуляції?
З метою стимуляції овуляції застосовують гонадотропний гормон ФСГ - метродин (пурегон), так як при БПКЯ знижений рівень ФСГ. Препарат рекомендується вводити з 3-го або 5-го дня менструальних виділень по 75 ОД (1 ампула) в день протягом 5-7 днів під контролем ехографії, визначаючи розміри домінантного фолікула. При досягненні їм розмірів 18-20 мм вводять препарат хоріонічного гонадотропіну (профази або прегнил) в дозі 10 000 ОД. Якщо зазначена доза Метродін не викликає розвитку домінантного фолікула, її збільшують до 150-225 ОД в день.
Застосовують РГ ЛГ в пульсуючому цирхорального режимі - 1 раз на годину. Частота овуляції і настання вагітності коливаються від
Які препарати застосовують з метою профілактики гіперпластичних процесів ендометрія?
З цією метою застосовують комбіновані естроген-гестагенні препарати (оральні контрацептиви) для придушення підвищеного рівня гонадотропінів і гальмування проліферації ендометрія. Застосування комбінованих гормональних контрацептивів за стандартною схемою протягом 6-8 міс в циклічному режимі не тільки пригнічує проліферацію ендометрія, а й зменшує гіпертрихоз. Цей ефект досягається гальмуванням синтезу андрогенів в яєчниках.
Перевагу варто віддавати препаратам 3-го покоління, що містить прогестаген з вираженим антигонадотропну дією (дезогестрел). Наприклад, при використанні Марвелона ефективно пригнічується синтез ЛГ гіпофізом і андрогенів в яєчниках, і, як наслідок, зменшуються морфологічні і клінічні симптоми
використанні Марвелона в пролонгированном режимі (63 активні таблетки з наступною 7-денною перервою) спостерігається більш виражене зниження ФСГ, стійке придушення ЛГ і тестостерону, схоже із застосуванням аГнРГ.
Крім того, для трансформації ендометрія з фази проліферації в фазу секреції приймають гестагени з 16-го дня менструального циклу протягом 10 днів.
Як проводять лікування ожиріння?
Які існують показання до оперативного лікування БПКЯ?
Показаннями до оперативного лікування є:
- безпліддя, відсутність ефекту від консервативного лікування;
- гиперпластический процес ендометрія (редуцирующая железисто-кістозна, атипова гіперплазія ендометрію).
Які методи оперативного лікування застосовують при БПКЯ?
Застосовують наступні методи оперативного лікування:
- клиновидную резекцію яєчників (видаляють до 1/2 тканини яєчника з частковою демедуляціей, тобто видалення в доступних межах і мозкового шару яєчника);
- електрокаутерізації і термокаутерізація яєчників (на кожен яєчник наносять 6-8 пунктура).
Яким методом виробляють операції?
Ці операції виконують ендоскопічним методом. Його перевагою є скорочення часу операції, скорочення перебування в стаціонарі до 2-3 днів, а також відсутність спайок в малому тазу, які можуть бути причиною перитонеального безпліддя.
У чому полягає лікувальний ефект цих операцій?
Лікувальний ефект обумовлений зняттям гноблення гіпоталамічних центрів андрогенами внаслідок видалення тканини яєчників, являю- трудящих джерелом надлишкової продукції андрогенів.
Що свідчить про ефективність оперативного лікування при БПКЯ?
Непрямим свідченням ефективності операції служить поява менструальноподібні виділень через 2-3 дня після втручання; про що сталася овуляції свідчить підйом базальної температури через 14-16 днів після операції.
Є оперативного лікування при БПКЯ?
У 80% оперованих відновлюється регулярний менструальний цикл, у 60% - настає вагітність в перші 6 міс після операції.
Яка тривалість ефективності хірургічного лікування?
Фертильність знижується вже в кінці першого року після операції, і через 3-5 років відновлюється стійка ановуляція, тому оперовані жінки потребують диспансерного спостереження. Стимуляція овуляції кломіфену та іншими препаратами, про які сказано вище, рекомендується в перші місяці після оперативного втручання, якщо після нього зберігається ановуляція або недостатність другої фази менструального циклу.