Синдроми м'язової слабкості і атрофії без порушень чутливості: хвороби рухового нейрона
Бічний аміотрофічний склероз (БАС)
БАС - найпоширеніша форма прогресуючих захворювань рухового нейрона. Даний клінічний синдром добре відомий лікарям, які працюють з неврологічними бальними. Зазвичай БАС вражає людей пізнього середнього віку. Більшості пацієнтів до того моменту, коли вони починають усвідомлювати, що хворі, буває більше 50 років. БАС рідко розвивається до третього десятиліття життя, а в тих випадках, коли перші симптоми виникають в кінці підліткового віку, зазвичай складається враження про спадкове варіанті захворювання. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. У зв'язку з тим що поразка обмежується лише мотонейронами ЦНС, БАС служить ще одним типовим прикладом хвороб нейрональних систем. Більшість випадків захворювання спорадичні. Сімейну форму хвороби, при якій спостерігається спадкування за аутосомно-домінантним типом, реєструють в 10% випадків; вона має деякі клінічні і патологоанатомічні особливості (табл.350-2).
Таблиця 350-2. Форми дегенеративних захворювань рухового нейрона
I.Боковой аміотрофічний склероз
А. Спинальная амиотрофия
Б. Бульбарний параліч
В. Первинний бічній склероз
Г. Псевдобульбарний параліч
II. Спадкові хвороби рухового нейрона
А. Аутосомно-рецесивні спинальні аміотрофії (СА)
1.Тип I: хвороба Верднига -Гоффманна, гостра форма
2.Тіпи II: хвороба Верднига -Гоффманна, хронічна форма
3.Типи III: хвороба Вольфа рота -Кугельберга -Веландер
4.Типи IV: форма з початком у дорослому віці
Б. Сімейний бічний аміотрофічний склероз
В. Сімейний БАС з деменцією і хворобою Паркінсона (Гуам-тип)
1.Множественний вроджений артрогріпоз
2.Прогрессірующій юнацький бульбарний параліч (синдром Фаціо -Лонде)
III.Сочетающіеся з іншими дегенеративними захворюваннями
Патологічні зміни. Захворювання характеризується прогресуючою загибеллю мотонейронів як в корі великих півкуль, так і в передніх рогах спинного мозку, а також в гомологічних їм деяких рухових ядрах стовбура головного мозку. Типове ураження і центральних, і периферичних мотонейронів, хоча при різних варіантах БАС, особливо на ранніх стадіях хвороби, може спостерігатися переважне залучення лише певних груп мотонейронів. Так, при бульбарном паралічі та спінальної аміотрофії (або прогресуючої м'язової атрофії) найбільше страждають периферичні мотонейрони відповідно стовбура і спинного мозку, тоді як при псевдобульбарном паралічі та первинному бічному склерозі - центральні мотонейрони, що іннервують стовбур і спинний мозок. Загибель рухових нейронів не супроводжується якими-небудь специфічними цітопатологіческімі змінами. Уражені клітини зморщуються, при цьому в них часто відбувається надлишкове відкладення пігментованого липида (липофусцин), що в нормі спостерігається тільки в процесі старіння; в кінці кінців ці клітини зникають. Нерідко можливо локальне розширення проксимальних ділянок рухових аксонів. Як показує ультраструктурномудослідження вивчення, дані сфероїди утворені накопиченнями нейрофиламентов. Крім деякої астрогліальной проліферації, що є неминучим супутником будь-яких дезинтегративное процесів в ЦНС, інтерстиціальна і опорна тканину, а також макрофагальна система в основному залишаються неактивними, і ознак запалення не спостерігається. Втрата периферичних мотонейронів в стовбурі і спинному мозку призводить до денервації і подальшої атрофії відповідних м'язових волокон. Гистохимические і електрофізіологічні дані свідчать про те, що на ранніх стадіях захворювання денервированной м'язи можуть реіннервіроваться за рахунок розгалуження сусідніх дистальних терминалей рухових нервів. Однак реіннервація при БАС виражена значно менше, ніж при більшості форм інших захворювань, що вражають мотонейрони (наприклад, поліомієліті, поліневропатії). У міру прогресування денервации обсяг м'язи зменшується, м'язові волокна атрофуються, що чітко видно при дослідженні біоптату м'язи. М'язову атрофію подібного характеру позначають терміном амиотрофия, що відбивається і в загальноприйняту назву захворювання. Загибель мотонейронів кори приводить до зникнення довгих аксонів з їх мієлінових оболонками, які формують кортікоспінальних шляху, які проходять через внутрішню капсулу, стовбур мозку, включаючи піраміди довгастого мозку, бічні і частково передні стовпи білої речовини спинного мозку. Втрата волокон бічних стовпів поряд з фібрилярні глиозом викликає ущільнення (склероз) уражених тканин і робить бічний склероз одним з патологоанатомічних компонентів захворювання. Факт того, що загибель нервових волокон більше виражена в дистальних відділах залучених провідних шляхів в спинному мозку, ніж у розташованих більш проксимально відділах, наприклад внутрішньої капсулі, дозволяє вважати, що в уражених нейронах спочатку відбувається дезінтеграція їх дистальних закінчень, а потім патологічний процес розвивається, в доцентровому напрямку і врешті-решт стає причиною загибелі тел нервових клітин (цей феномен позначають як зворотне вмирання). Хвороба характеризується виборчим ураженням великих пірамідних клітин (клітини Беца) моторної кори прецентральной звивини, але в деяких випадках поширеність дегенерації довгих проекційних шляхів служить підтвердженням наявного ураження багатьох інших нейронів кори і підкіркових ядер, також беруть участь у виконанні довільних рухів.
Відмітна особливість хвороби - це селективність загибелі нейронів. Весь сенсорний апарат, регуляторні механізми контролю і координації рухів, а також структури мозку, що забезпечують інтелектуально-мнестичних діяльність, залишаються інтактними.
Спостерігається також деяка селективність в ураженні рухової системи. Зберігаються в незміненому вигляді мотонейрони, що іннервують мускулатуру очних яблук, а також парасимпатичні нейрони сакрального відділу спинного мозку (ядро Onufrowicz, або Onuf), що іннервують сфінктери кишечника і сечового міхура.
Клінічні прояви. Першою ознакою захворювання є поступово, непомітно розвивається асиметрична м'язова слабкість, спочатку зазвичай виявляється в якій-небудь одній кінцівки. Нерідко в уражених м'язах виражені стомлюваність і легкі спазми. Слабкість супроводжується видимим схудненням і атрофією залучених м'язів. Особливо на ранніх стадіях хвороби в уражених м'язах відзначаються локальні посмикування - фасцікуляціі (якщо вони не ховаються вищерозміщеної жировою тканиною). Практично будь-яка м'язова група може виявитися ураженої в першу чергу, але з плином часу в патологічний процес втягуються все нові й нові м'язи до тих пір. поки атрофія не стане симетричною у всіх областях, включаючи жувальну, мімічну мускулатуру, а також м'язи глотки і мови. Раннє ураження дихальної мускулатури може призвести до смерті ще до значної вираженості атрофії іншої локалізації. Як правило, летальний результат обумовлений легеневої інфекцією, вторинною по відношенню до глибокої генералізованої м'язової слабкості.
Поразка пірамідних шляхів при БАС проявляється підвищенням сухожильних рефлексів і клонусов і часто змінами м'язового тонусу по спастичному типу. Виникають патологічні стопного знаки (рефлекс Бабинського), нерідко зберігаються до розвитку глибоких порушень функції периферичних мотонейронів, що іннервують нижні кінцівки, коли розгинання великих пальців стоп стає неможливим. Поразка кортико-бульбарних зв'язків призводить до дизартрії і растормаживанию моторних еквівалентів емоцій, що виявляється насильницьким плачем і сміхом (так званий псевдобульбарний афект) або дивним поєднанням того і іншого. Окорухових розлади не розвиваються навіть при вираженому ураженні рухових ядер інших черепних нервів. Психічні і інтелектуальні функції не страждають. Деменція нетипова для БАС; в тих випадках, коли вона виникає, це обумовлюється іншим супутнім патологічним процесом.
Перебіг невблаганно прогресуюче, що неминуче призводить до летального результату, але загальна тривалість хвороби різна. За даними досліджень останніх років, протягом 3-5 років від початку захворювання можна очікувати загибелі приблизно 50% хворих; деякі пацієнти можуть прожити набагато довше. Вкрай рідко при стані, розцінюється як БАС, відбувається стабілізація або навіть повний регрес наявних симптомів аж до одужання.
Диференціальний діагноз. Оскільки лежить в основі БАС патологічний процес в даний час не піддається лікуванню, то спочатку необхідно виключити доступні лікувальним впливам причини дисфункції рухового нейрона (табл. 350-3). особливо при наявності атипової клінічної картини.
Здавлення шийного відділу спинного мозку і цервіко-медуллярного з'єднання пухлинами в області шийного відділу хребта або великого потиличного отвори, остеофітами при шийному спондильоз, які виступають у хребетний канал, іноді може призводити до розвитку слабкості, атрофії і фасцикуляций в верхніх кінцівках і спастики в нижніх кінцівках, що дуже нагадує БАС. Відмінність полягає в тому, що не залучені черепні нерви, хоча деякі компріміруется осередки в області великого потиличного отвору нерідко викликають ураження XII пари (підязиковий нерв), що супроводжується ураженням мови. Відсутність болю і розладів чутливості, нормальне функціонування кишечника і сечового міхура, нормальні результати рентгенологічних досліджень хребта, а також відсутність змін складу спинномозкової рідини і ликвородинамики свідчать на користь БАС і проти компресії спинного мозку. У тих випадках, коли сумніви все-таки залишаються, слід провести КТ і контрастну мієлографія з метою візуалізації шийного відділу спинного мозку.
Лікування. Методів лікування, які впливають на основний патологічний процес при будь-якій з форм хвороб рухового нейрона, немає.
Сучасні реабілітаційні заходи, включаючи механічні пристосування різних типів, дозволяють надавати значну допомогу хворим подолати наслідки їх інвалідизації; застосування апаратури, що підтримує подих, дає можливість продовжити терміни виживання. Дані сучасних досліджень (див. Огляд Tandanі Bradley) показують, що внутрішньовенне (або подоболочечное) введення тіротропін-рилізинг гормону (ТРГ) дає тимчасове поліпшення рухових функцій у деяких хворих БАС, механізми якого недостатньо зрозумілі. Поки невідомо, чи робить ТРГ будь-які довгострокові ефекти на перебіг захворювання.