ГЕПАТИТИ. ГЕПАТИТИ ГОСТРІ. Гепатити - запальні захворювання печінки різної етіології: вірусної, бактеріальної (токсико-бактеріальної), паразитарної, токсичної, алергічної.
А. Ф. Блюгер, І. Н. Новицький призводять робочу класифікацію хвороб печінки.
Хвороби печінки (нозологічні форми):
- I. Пороки положення і форми печінки.
- II. Дифузні захворювання печінки:
- 1) гепатити (хвороби запального характеру) інфекційні, токсичні (включаючи медикаментозні і алкогольні) гострі, хронічні;
- 2) гепатози (хвороби дистрофічного і обмінного характеру) спадкові (обмінні), токсичні (включаючи медикаментозні і алкогольний), гострі і хронічні;
- 3) цирози;
- 4) фіброз.
- III. Осередкові захворювання печінки:
- 1) пухлини,
- 2) абсцеси,
- 3) кісти.
- IV. Хвороби судин печінки.
За клінічним перебігом гепатити поділяються на дві великі групи: на гепатити гострі і хронічні.
Етіологія. У сучасній медичній літературі і в практиці найбільш часто виділяються наступні гострі запальні захворювання печінки: гострий вірусний гепатит, гострі гепатити при інфекційних захворюваннях, гострі токсичні, лікарські та алкогольні ураження печінки.
Гострий вірусний гепатит викликається в основному трьома різновидами вірусу гепатиту: А, В і ні А, ні В. Є докази причетності до розвитку гепатиту в деяких випадках інших вірусів - збудників інфекційного гепатиту собак, а також аденовірусів.
Вірус гепатиту А виявлений при електронно-мікроскопічному дослідженні в кінці інкубаційного періоду, в гострому преджелтушном і ранньому желтушном періодах в калі, сечі, дуоденальному вмісті, крові хворих. У більшості випадків на 10-15-й день жовтяниці виділення вірусу з фекаліями припиняється. У другій половині хвороби і далі протягом більшої частини життя людини в сироватці крові виявляються антитіла до вірусу гепатиту А. Епідемічні спалахи вірусного гепатиту А повторюються через 3-5 років. Найбільш висока захворюваність спостерігається в осінньо-зимовий період. Зараження виникає фекально-оральним, повітряно-крапельним і статевим шляхами.
Вірус гепатиту В міститься в крові, слині, спермі, секреті піхви, калі, сечі хворого. Джерелом зараження є хворі в гострій стадії і хворі хронічними формами гепатиту В, а також хронічні носії НВs -антиген. Вірус добре зберігається в крові і її препаратах. Він виявляється в крові за 1 - 1,5 міс до появи клінічних симптомів хвороби і через 2 міс, в окремих випадках - 5 років і більше після перенесеного гепатиту. У більшості хворих виявляються електронно-мікроскопічним способом три вірусоподібні частки: грубосферіческіе тільця, що містять білок, жири і вуглеводи, але позбавлені нуклеїнової кислоти, ниткоподібні освіти і частки Дейна.
Виявляється також кілька антигенів. Поверхневий антиген гепатиту В (HBs Ag) виявляється на поверхні вірусу, має розмір 20-22 нм, сферичну або тубулярну форму. Виділяється чотири підтипи HBs Ag - d, у, w1. г і в них загальні детермінанти - а й Re. Цей антиген з'являється в крові за 2-3 тижнів до клінічних ознак і зберігається кілька тижнів після одужання. Ядерний антиген (HBcAg) є ядерним нуклеопротеїд вірусу. У крові виявляються антитіла до ядерного антигену (анти-HBcAg), які виникають на ранніх стадіях вирусемии і зберігаються в крові в період одужання і становлення імунітету. Третій вірусний антиген е не локалізований з вірусною частинкою, але тісно пов'язаний з часткою Дейна - полімеразою гепатиту В. Наявність НВс-антигену в крові або іншому матеріалі свідчить про інфекційності хворого і матеріалу, в якому він виявляється. Існує думка, що наявність в крові антигену е - показник хвороби, а наявність антитіл до антигену е - одужання.
Гепатит ні А, ні В, мабуть, передається ін'єкційним, оральним і іншими шляхами. Є кілька різновидів збудника гепатиту ні А, ні В.
Джерелом захворювання вірусним гепатитом є хворі і вірусоносії. Заразним стає хворий ще в продромальному періоді хвороби. Вірус зберігається в організмі тривалий час після одужання. Особливу небезпеку становлять хворі стертими, атиповими формами хвороби.
Інкубаційний період при гепатиті А триває від 2 до 4 тижнів (від 7 днів до 7 тижнів). При гепатиті В он коливається від 6 тижнів до 6 міс (частіше 2-4 міс). При гепатиті ні А, ні В інкубаційний період вивчений недостатньо.
Особливий інтерес в епідеміології вірусного гепатиту представляє вірусоносійство. Частота виявлення НВs -антиген у донорів досягає 0,1-4,4% (А. Ф. Блюгер). Спроби довести наявність у них латентно поточного гепатиту в основному не привели до позитивних результатів ^ Тривале персистування в організмі вірусу - результат порушення функції імунних органів.
Контагиозность вірусного гепатиту залежить від санітарно-гігієнічних умов життя людей. У закритих колективах люди піддаються інфікуванню вірусним гепатитом в більшій мірі, ніж в роз'єднаних умовах. Сімейні спалаху захворювання відзначаються рідко. Поширенню вірусного гепатиту сприяють надлишкове застосування з лікувальною метою препаратів крові (плазма, кров, гамма-глобулін), а також застосування ліків парентеральним шляхом.
А. Ф. Блюгер запропонував наступну схему патогенезу вірусного гепатиту: впровадження вірусу, ентеральна або назофарингеального фаза, регіонарнийлімфаденіт, первинна генералізація інфекції (вірусемія), паренхіматозна дифузія, вторинна генералізація інфекції (вторинна вірусемія), стійка локалізація інфекції, наростання імунітету і звільнення організму від вірусу. Фази патогенезу вірусного гепатиту вивчені на добровольцях. Первинна вирусемия проявляється низкою клінічних ознак, що виникають в продромальному періоді. Вірусоподібні частки виявляються на еритроцитах і лейкоцитах. Період паренхиматозной дифузії вірусу збігається зі збільшенням розмірів печінки та селезінки, розвитком цитологічного і мезенхімальних-запального синдрому. Загибель печінкових клітин супроводжується вторинними хвилями вирусемии із вторинною генералізацією процесу.
Морфологічні зміни при вірусному гепатиті залежать від тяжкості та фази хвороби. У фазі розпалу виявляються зміна консистенції печінки, в'ялість її тканини, повнокров'я. Паренхіма набуває вигляду «бруківки». Ядра гепатоцитів поліморфні, нерідко позбавлені хроматину. Мітотична активність підвищена. Виявляються ознаки зернистості, балонної дистрофії гепатоцитів. Часто відзначається білкова дистрофія клітин. У портальних зонах виявляються ознаки колімаційного некрозу.
Найбільш характерним гістологічним ознакою вірусного гепатиту є коагуляційний некроз гепатоцитів і виникнення так званих тілець Каунсілмена. Вони являють собою при електронно-мікроскопічному дослідженні «муміфіковані» гепатоцити, які містять добре помітні ядро і інші клітинні органели. У цитоплазмі гепатоцитів і макрофагів виявляється жовто-бурий пігмент - липофусцин. Спостерігається зірчаста проліферація ендотеліоцитів. Всередині часточок зустрічаються інфільтрати з лімфоцитів. Клітинна інфільтрація печінки лімфоцитами, гістіоцитами, рідше еозинофілами найбільш часто виявляється в області портальних судин. Балочная структура паренхіми печінкової часточки порушена, але вона відновлюється в міру одужання. При затяжному перебігу хвороби зберігаються ознаки дистрофії гепатоцитів, наростають інфільтратнвние зміни в тканини печінки, посилюються відкладення сполучної тканини в перипортальних зонах, які свідчать про трансформацію ураження печінки в цироз.
Клінічна картина гострого вірусного гепатиту. Гострий вірусний гепатит протікає в кілька періодів, протягом яких клінічні ознаки захворювання істотно змінюються.
Переджовтяничний період характеризується підвищенням температури (до 38 ° С), нерідко ознобом, головним болем, розбитістю, часто нежиттю, болями в горлі. У частини хворих виникають диспепсичні розлади: анорексія, нудота, блювота, пронос, рідше запор. Уже в цьому періоді виникають болі в правому підребер'ї, виявляються обкладений язик, збільшена печінка, але ще порівняно м'яка і злегка болюча. У периферичної крові виявляється невелика лейкопенія без істотних змін в лейкоцитарній формулі. Спостерігається підвищена активність амінотрансфераз в сироватці крові. Менш постійним є підвищення активності альдолази. У частини хворих поступово настає знебарвлення калу. Загальна тривалість переджовтяничний період дорівнює 5-7 дням.
По тяжкості гострий гепатит поділяється на легке, середньотяжкий і тяжкий перебіг. При легкому перебігу гепатиту спостерігаються невелика слабкість, слабко виражені жовтяниця, невелике збільшення розмірів печінки, незначно виражена активністьтрансаміназ, альдолази та інших внутрішньоклітинних ферментів, невелика зміна білкового складу крові. Гепатит із середньотяжким перебігом характеризується виразністю клінічних ознак. Мають місце значні зміни в біохімічному складі сироватки крові. Тривалість захворювання збільшується до 25-30 днів. При тяжкому перебігу захворювання зазвичай виражена жовтяниця, значно збільшена печінка. Виражені інші ознаки захворювання. Істотно змінена функція печінки, що відбивається на біохімічному складі крові. Тривалість хвороби збільшується до 2-3 міс. У частини хворих гепатит набуває хронічного перебігу.
Форми перебігу гострого гепатиту - типова, безжелтушная, стерта, латентна, холестатична, блискавична.
При безжовтяничну перебігу вірусного гепатиту у більшості хворих виявляються ознаки астенії, печінка збільшена; спостерігається підвищена активність сироваткових трансаміназ. У переважній кількості випадків хворі одужують. Втім, у частини хворих розвивається цироз печінки.
Стерту форму гепатиту діагностувати важко через слабку вираженості ознак. Провідними часто стають лихоманка, диспепсичні розлади, болі в правому підребер'ї, які приймаються за холецистит або панкреатит. Діагноз визначається на підставі збільшення розмірів печінки (у '/ г хворих), легкої Гіпербій-рубінеміі, трансаміназеміі, даних, отриманих при ультразвуковому і радіоізотопному дослідженні.
Латентна форма гострого гепатиту протікає безсимптомно і виявляється у осіб, що були в контакті з хворим на вірусний гепатит. Діагноз встановлюється шляхом ретельного і всебічного дослідження лабораторним шляхом.
Блискавична форма гострого гепатиту швидкоплинна. Протягом декількох діб розвивається жовтяниця, наростає важка інтоксикація, обумовлена гострою печінковою і часто нирковою недостатністю. Хворий гине від печінкової коми.
Перебіг гострого гепатиту залежить від ступеня його активності. Гепатити легкі, I ступеня активності, протікають протягом 3-4 тижнів, важкі, III ступеня активності, затягуються до 3 міс. Гепатити затяжного перебігу, що протікають зазвичай з II-III ступенем активності, можуть тривати від 3 до 12 міс і закінчуватися одужанням.
Ускладнення гострого гепатиту. розвиток гострої дистрофії печінки, набряково-асцитичної синдрому, уражень жовчних шляхів (холангіти) і жовчного міхура (холецистити).
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз гострого гепатиту спирається на клінічні і епідеміологічні критерії (збільшення розмірів печінки, жовтяниця, наростання активності трансаміназ, альдолази в крові, контакт з хворим на вірусний гепатит в терміни, відповідні інкубаційному періоду).
Безжовтянична, стерта, латентна форми вірусного гепатиту спочатку розцінюються як гастрит, холецистит, панкреатит. Певне діагностичне значення має дослідження активності аспарагінової амінотрансферази в крові, підвищення якої більш властиво вірусного гепатиту, ніж іншим поразок печінки.
Критерієм гепатиту В вважається виявлення НВs-антигену в сироватці крові. В інкубаційному періоді виявляється НВе-антиген, але він швидко зникає. Поверхневий вірусний антиген виявляється не у всіх хворих гепатитом В і далеко не у всіх вірусоносіїв.
Щоб відрізнити гострий гепатит від інших гострих захворювань печінки, необхідно вивчити ретельно хворого і умови виникнення захворювання. Алергія про контакт з галоваксом, розчинниками, хлорорганическими отрутохімікатами, прийом антибіотиків або інших ліків, що володіють певними гепатотропними властивостями, можуть бути вельми вагомими вказівками на гепатит токсико-алергічної природи.
Лікування. Стимулюють одужання постільний режим, дієта, побудована за принципом щадіння печінки (що містить збільшену кількість вуглеводів, вітамінів, з обмеженням жиру, виключенням з раціону смажених страв, алкоголю. Застосовується дієта № 5). Призначається мінеральна вода з мінського, ессентукского, боржомського, друскінінкайского та інших джерел по 1-2 пляшки в день. Застосовуються також внутрішньовенні вливання 5-20% розчинів глюкози (1 -1,5 л на добу). Для кращого засвоєння глюкози використовується інсулін.
Призначаються препарати, які надають нормалізує вплив на обмін в печінкових клітинах, - вітаміни B, B6. B12. аскорбінова кислота, кокарбоксилаза, ліноевая кислота, полівітамінні препарати.
Глюкокортикоидная терапія застосовується хворим з наявністю ознак алергії і при появі ознак печінкової коми. Показано, як правило, 20-40 мг преднізолону на добу. Стероїдні препарати в певних випадках не покращують результатів лікування. Протягом останніх років з'явилися попередження, що стероїдні препарати можуть послабити противірусний імунітет.
Противірусні препарати при вірусному гепатиті не застосовуються. Сприятливий вплив, за попередніми даними, можуть надавати лізоцим, інтерферон, Аден.
Плазма, сироватка крові, кров, що використовуються при гепатиті, можуть розцінюватися як засоби пасивної імунізації.
Жовчогінні засоби (аллохол, холензим) застосовуються при холі-статичному гепатиті як засобу замісної терапії з метою поліпшення кишкового травлення (призначаються до або після їди).
Диспансеризація. Після гострого гепатиту реконвалесцент знаходиться на диспансерному обліку у дільничного лікаря. Протягом перших місяців після лікарняного лікування у реконвалесцента спостерігаються астеноневротичний синдром (майже у 80%), порушення функції печінки (у 60%), гепатомегалія (15-20%), розлади функції інших органів травлення. Більшість хворих з такими порушеннями потребують реабілітаційного лікування, яке може здійснюватися на місцевих курортах, які мають джерелами мінеральної води, умовами для грязелікування, а також і в поліклініках. Залежно від характеру розладів і їх вираженості лікування проводиться в фізіотерапевтичному кабінеті (теплолікування, ванни, гальванічні процедури), у психоневролога чи невропатолога, а також дієтичним способом. У цьому періоді до лікарських засобів слід вдаватися рідше. Широко можна застосовувати полівітамінні препарати, у деяких хворих - жовчогінні засоби рослинного походження.
Дільничний лікар оглядає реконвалесцента через 1, 3, б і 12 міс, потім 2 рази на рік протягом 2-3 років. Реконвалесцентам рекомендується лікування в санаторії та профілакторії, а при необхідності - повторне лікування в терапевтичному стаціонарі.
Імунізація проти вірусного гепатиту В здійснюється про-тівогепатітной вакциною, яка викликає гепатит в субклінічній формі. Для полегшення цього процесу використовується одночасно пасивна імунізація шляхом введення відповідного глобуліну високого титру.