Антимікробні ЛЗ застосовують на всіх стадіях хвороби. Виділення боррелий у хворих виключно трудомісткий і дорогий процес, в кінцевому рахунку не дає достатньої інформації, тому визначення чутливості до антибіотиків збудника ІКБ у конкретного пацієнта не застосовується.
Принципи антимікробної фармакотерапії:
■ Обов'язкове лікування антибіотиками у всіх випадках встановленого діагнозу ІКБ незалежно від давності захворювання і стадії хвороби.
■ Своєчасна, по можливості більш рання, терапія. При наявності маркера ранній стадії - типовою мігруючої еритеми - лабораторного підтвердження діагнозу не потрібно.
■ Адекватна терапія ранньої стадії - лікування до повного усунення симптомів.
■ Індивідуальний підхід до вибору етіотропної терапії - в залежності від клінічної форми, тяжкості і характеру перебігу хвороби.
В період лікування (частіше при застосуванні пеніцилінів) у 10-15% пацієнтів розвивається реакція Яриша-Герксгеймера (короткочасне посилення симптомів хвороби і ознак інтоксикації), яку спостерігають при лікуванні сифілісу
Розвиток цієї реакції, пов'язаної із загибеллю спірохет, вважають прогностично сприятливим фактором. Половина пацієнтів, які отримали будь-антітібактеріальное лікування з приводу мігруючої еритеми, скаржиться на головні болі, постійну втому, зниження пам'яті і порушення уваги, вегетативних функцій, різноманітні м'язово-скелетні болі та ін. Ці симптоми об'єднані під назвою "постлаймовскій" синдром, ознаки якого персистируют тривалий час (від 6 міс. до 3 років).
Рання стадія захворювання
Тривалість лікування при неускладненій мігруючої еритеми та / або легких проявах дисемінації (поодинокі вторинні еритеми, кардит з атріовентрикулярною блокадою серця 1-го ступеня, стерті неврологічні симптоми) становить 14-21 діб (іноді до 1 міс. І більше) Загальне правило: чим довше зберігаються прояви хвороби до лікування, тим більше часу потрібно для їх усунення і тим більша ймовірність неповного одужання. ЛЗ вибору (схеми лікування):
Дорослим внутрішньо 3 р / сут:
Амоксицилін по 0,5-1 г;
Амоксицилін / клавуланат по 0,375 г;
Доксициклін по 0,1 г 2 р / сут.
Доксициклін протипоказаний дітям до 8 років, вагітним і годуючим жінкам
Дітям старше 8 років всередину:
Амоксицилін / клавуланат по 0,375 г 3 р / добу;
Доксициклін по 1-2 мг / кг / сут 2р / сут (небільше 100мг напр).
Дітям молодше 8 років всередину:
Амоксицилін по 50 мг / кг / добу в 3 прийоми (не більше 500 мг на прийом);
Амоксицилін / клавуланат по 20-40 мг / кг / добу (в розрахунку на амоксицилін) в 3 прийоми.
Альтернативні ЛЗ (схеми лікування): Дорослим всередину:
Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р / добу;
Цефуроксим аксетил по 30 мг / кг / добу в 2 прийоми.
У контрольованих дослідженнях показано, що всі перераховані вище ЛЗ надають приблизно однаковий ефект.
При непереносимості перерахованих вище антибіотиків призначають макроліди
Дорослим внутрішньо 7-10 діб:
Азитроміцин по 500 мг / сут Дорослим внутрішньо 14-21сут:
Кларитроміцин по 500 мг 2 рази / добу;
Еритроміцин по 500 мг 4 раш / сут. Дітям всередину 7-10 діб:
Азитроміцин по 10 мг / кг / сут.
Дітям всередину 14-21 діб:
Кларитроміцин по 7,5 мг / кг / добу в 2 прийоми;
Еритроміцин по 12,5 мг / кг / сут в 4 прийоми.
Дисеміновані і пізні форми
У тому числі хронічний нейроборрелиоз атрофічний акродерматит, хронічний лайм-артрит.
ЛЗ вибору (схеми лікування): В / в 14-28 добу:
Цефтриаксон по 1 г 1 р / добу;
Цефуроксим по 2 г 2-3 р / сут
На ранній стадії хвороби цефалоспорини III покоління не більше ефективні ніж вищевказані схеми для орального застосування, і не рекомендуються в якості першої лінії терапії. Однак цефтрі аксону слід віддати перевагу в разі, якщо на ранній стадії розвивається виражене ураження нервової системи і атріовентрикулярна блокада серця II-III ступеня. Цефтриаксон є препаратом вибору при лаймовский боррелиозе середньотяжкого і тяжкого перебігу.
Альтернативні ЛЗ (хеми лікування): В / вілів / м 14 діб:
Бензилпенициллина натрієва сіль 18- 24 млн ОД / добу, розділені на 6 введень;
Бензилпенициллина натрієва сіль по 500 тис.-1 млн ОД 8 р / добу (з інтервалом строго 3 ч).
При менінгоенцефалітіческой формах добову дозу пеніциліну збільшують до 16 млн ОД / добу. При застосуванні останньої схеми для лікування хронічного перебігу БЛ повне одужання спостерігалося в 72% випадків.
Лайм-артрит
Лайм-артрит без супутніх неврологічних проявів
Всередину 28-30 діб:
Амоксицилін по 0,5- 1 г 3 р / добу;
Амоксицилін / клавуланат по 0,375 г 3 р / добу;
Доксициклін по 0,1 г 2 р / сут.
Виражені Лайм-артрити із залученням періартикулярних тканин
Перша схема лікування
В / в 14 діб:
Цефтриаксон по 1г 1 р / добу;
Цефуроксим по 2 г 2-3 / сут Потім всередину 14 діб:
Амоксицилін по 0,5-1 г 3 р / добу;
Амоксицилін / клавуланат по 0,375 г 3 р / добу;
Доксициклін по 0,1 г 2 р / сут.
Друга схема лікування
В / в 14-28 добу: Доксициклін по 200-400 мгв 2 введення
Доксициклін протипоказаний дітям до 8 років, вагітним і годуючим жінкам.
Лайм-артрит з неврологічними проявами
В / в або в / м 14 діб:
Бензилпенициллина натрієва сіль 18- 24 млн ОД / добу, розділені на 6 введень;
Бензилпенициллина натрієва сіль по 500 тис.-1 млн ОД 8 разів / добу
(З інтервалом строго 3 ч).
Цефтриаксон по 1 г 1р / сут;
Цефуроксим по 2 г 2-3 р / сут.
Ефект антимікробної терапії розвивається повільно. При відсутності поліпшення показаний повторний курс через 2- 3 міс. Однак повторне лікування антимікробними засобами може бути малоефективним.
Рецидиви Лайм-артриту
Амоксицилін по 0,5-1 г 3 р / добу;
Амоксицилін / клавуланат по 0,375 г 3 р / добу;
Доксициклін по 0,1 г 2 р / сут.
Цефтриаксон по 1 г 1 р / добу;
При відсутності ефекту додають:
Нестероїдні протизапальні препарати;
Глюкокортикоїди (внутрисуставно).
Доксициклін протипоказаний дітям до 8 років, вагітним і годуючим жінкам.
При гіперчутливості до пеніцилінів (цефалоспоринів) можна використовувати:
Всередину 14 діб:
Кларитроміцин по 0,5 г 2 р / добу В / м 14сут:
Левоміцетин сукцинат по 1,5 1гЗ р / сут.
Після трьох курсів неефективної антибіотикотерапії рекомендована артроскопічна сіновектомія.
профілактика
Специфічну профілактику (вакцинацію) ІКБ в Росії не застосовують. Основні методи профілактики БЛ, спрямовані на зниження ризику присмоктування кліща в лісі, за містом і на садових ділянках, такі:
■ користування репелентами,
■ носіння одягу, максимально закриває тіло,
■ часті огляди тіла і одягу для своєчасного видалення кліщів.
Питання про доцільність призначення короткого курсу антибіотиків в разі присмоктування кліща остаточно не вирішене.
Превентивна антибіотикотерапія можлива строго по параеітолого-мікробіологічними показниками, тобто при виявленні борелій у переносника. В цьому випадку слід починати не пізніше 3 діб після присмоктування кліща Всередину 3-5 діб: Доксициклін по 0,1 г 1-2 р / сут.
З профілактичною метою лікування слід починати протягом перших 5 діб після присмоктування кліща: Всередину 5 діб:
Азитроміцин по 1г в першу добу і по 0,5 г в наступні 4 діб;
Амоксицилін / клавуланат по 0,375 г 3 р / сут. В / м:
Бензатілбензілпеніцілліна 2,4 млн ОД одноразово.
Після профілактичного курсу антибіотикотерапії для своєчасного виявлення переходу захворювання в хронічну форму доцільно контрольне обстеження через 1-3 міс.
Оцінка результатів лікування
Головними труднощами в оцінці ефективності лікарських препаратоа при лаймовский боррелиозе є недоступність мікробіологічних критеріїв. Результати лікування визначаються тільки по динаміці клінічних симптомів.
Ефективність терапії ранній стадії оцінюють через 6-12 міс, оскільки пізні прояви хвороби можуть розвинутися протягом року після лікування мігруючої еритеми. З огляду на мікробіологічні діагностичні обмеження, особливого значення набувають контрольовані подвійні сліпі багатоцентрові випробування.
Помилки і необгрунтовані призначення
■ Відстрочка терапії типовою мігруючої еритеми в очікуванні серологічного підтвердження діагнозу малоінформативними б ранній стадії БЛ.
■ Встановлення діагнозу без переконливого клінічного обґрунтування, лише на основі "діагностичного" титру антитіл до В. burgdoirferi.
■ Призначення антибактеріальної терапії хворим з постлаймовскім синдромом