Головна | Про нас | Зворотній зв'язок
Етіологія і патогенез. У розвитку тромбозів вен важливу роль відіграє зміна ендотелію судин на ураженій кінцівці. Формуванню тромбу сприяє тканинний тромбопластин, який в надмірній кількості надходить з пошкоджених тканин в кровоносне русло.
Клінічна картина і діагностика. Клінічна картина тромбозу глибоких вен гомілки протягом 1-2 діб часто буває стертою. Загальний стан хворих залишається задовільним, відзначаються незначні болі в литкових м'язах, що посилюються при рухах, невеликий набряк нижньої третини гомілки, хворобливість литкових м'язів при пальпації. Одним з характерних ознак тромбозу глибоких вен гомілки є болі в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса) або при компресії середньої третини гомілки манжеткою сфигмоманометра, в яку повільно нагнітають повітря, хворі з тромбозами глибоких вен починають відчувати різкий біль в литкових м'язах при невеликому збільшенні тиску.
Клінічна картина стає різко вираженою, коли тромбируются все три парні глибокі вени гомілки. Це супроводжується різким болем, почуттям розпирання, напруги, набряком гомілки, нерідко поєднується з ціанозом шкірних покривів і підвищенням температури тіла.
При ілеофеморальном тромбозі хворих турбують болі по передньо-внутрішній поверхні стегна, в литкових м'язах, іноді в паховій області. Кінцівка збільшується в об'ємі, набряк поширюється від стопи до пахової складки, іноді переходить на сідницю. Забарвлення кінцівки варіює від блідої до цианотичной. При пальпації визначається болючість по ходу магістральних вен на стегні і в паховій області. Через 3-4 дні від початку захворювання набряк трохи зменшується і з'являється посилений малюнок шкірних вен, обумовлений утрудненням відтоку крові по глибоких венах.
Іноді захворювання починається раптово з гострих пульсуючих болів в кінцівки, її похолодання і оніміння, як при артеріальній емболії. Швидко наростає набряк, руху пальців стопи стають обмеженими, знижуються чутливість і шкірна температура дистальних сегментів кінцівки, слабшає або зникає пульсація артерій стопи. Цю форму ілеофемо-рального тромбозу називають "псевдоемболіческой". або білою больовий флегмазія (phlegmasia alba dolens), вона виникає при поєднанні тромбозу глибоких вен з вираженим спазмом артерій хворої кінцівки.
При поширеному тромбозі всіх глибоких вен нижньої кінцівки і таза кінцівку різко збільшується в об'ємі, стає набряклою, щільною. Шкіра набуває фіолетову або майже чорне забарвлення. На ній з'являються пухирі з серозної або геморагічної рідиною. Ця клінічна форма носить назву синьою больовий флегмазія (phlegmasia coeralea dolens). Для неї характерні сильні рвуть болі, відсутність пульсації периферичних артерій. У важких випадках розвиваються шок, венозна гангрена кінцівки.
Висхідний тромбоз нижньої порожнистої вени є ускладненням тромбозу магістральних вен таза. Набряк і ціаноз захоплюють при цьому здорову кінцівку і поширюються на нижню половину тулуба. Болі в поперековій і гипогастральной областях супроводжуються захисним напругою м'язів передньої черевної стінки.
Діагностика гострих тромбозів магістральних вен нижніх кінцівок грунтується на даних клінічної картини захворювання. Найбільш простим і безпечним методом виявлення флеботромбозів є ультразвукове дуплексне сканування. З його допомогою вдається "побачити" просвіт нижньої порожнистої, клубових, стегнових, підколінних вен і вен гомілки, уточнити ступінь звуження просвіту вени, його тип (оклюзивний, що не-оклюзивний), визначити протяжність тромбу і його рухливість (флотірующій тромб). Ультразвукове дуплексне сканування використовують для диференціації ілеофеморальний венозного тромбозу від набряків нижньої кінцівки іншої етіології (лімфедема, здавлення вен пухлинами, запальними інфільтратами).
Флебографії належить вирішальне значення в діагностиці флотирующих (неокклюзівних) тромбів, особливо у випадках, коли при дуплексному скануванні не вдається чітко візуалізувати верхівку тромбу.
Основними рентгенологічними ознаками гострого тромбозу є відсутність контрастування або "ампутація" магістральних вен, наявність дефектів наповнення в просвіті судини. Остання ознака свідчить про неокклюзірующего тромбозі. Видимі тонкі шари контрастної речовини, оточуючі тромб і видимі навколо нього смужки, називають симптомом "залізничних рейок". Замість традиційної рентгеноконтрастной флебографії в складних для диференціальної діагностики випадках може бути використана магнітно-резонансна флебографія. Тромботичнімаси при неокклюзівном тромбозі на MP-флебограмм виглядають як дефекти наповнення на тлі яскравого сигналу від рухомої крові. При тромбі, окклюзірующего просвіт вени, MP-сигнал від венозного сегмента, вимкненого з кровообігу, відсутня.
Лікування. Зазвичай використовують консервативне, значно рідше оперативне лікування. При неповноцінному лікуванні тромбозу глибоких вен майже у 50% хворих може виникнути емболія легеневих артерій протягом тримісячного періоду. Для більшості хворих методом вибору в лікуванні тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії є болюсное (одноразове) в / в введення 5000 ОД гепарину з подальшим в / в крапельним (або за допомогою инфузомата) введенням гепарину зі швидкістю 1000- 1200 од / год. В цілому для адекватної гепаринотерапии за добу вводять до 30 000-40 000 ОД, щоб збільшити активований частковий тромбопластиновий час в 1,5 рази і більше від вихідного рівня. В / в гепаринотерапии в такому обсязі продовжують 7-10 днів. Протягом останніх 4-5 днів цього періоду додають непрямі антикоагулянти на термін до 3 міс. Замість звичайного гепарину в цій схемі лікування може бути використаний низькомолекулярний гепарин, який вводять підшкірно 1-2 рази на добу. Комплексне консервативне лікування поєднують з ранньої активізацією хворих. Ніжний кінець ліжка доцільно підняти під кутом 15- 20 °. Постільний режим показаний пацієнтам тільки в початковій стадії захворювання при наявності болю і набряку ураженої кінцівки. Після стихання болів і зменшення набряку доцільно призначити комплекс спеціальних гімнастичних вправ, що поліпшують венозний відтік. Питання про активізацію хворих з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболії слід вирішувати вкрай обережно. До цієї групи відносять осіб з попередніми емболіческімі ускладненнями, хворих з ізольованим тромбозом стегнової-підколінного сегмента справа, а також пацієнтів з ілеофеморальний венозний тромбоз.
Тромбектомія з глибоких вен за допомогою катетера Фогарті знаходить обмежене застосування в зв'язку з великою частотою повторних тромбозів і тромбоемболії. Примі-ня її можливо лише в перші 4 7 діб від моменту виникнення тромбозу, поки не сталася щільна фіксація тромбу до стінок вени. Після тромбектоміі з великих вен часто розвиваються ранні післяопераційні ретромбози. Шунтуючі операції не набули поширення в зв'язку зі складністю їх виконання і частими тромбозами шунтів.
З метою профілактики тромбоемболії легеневої артерії раніше часто в нижньої порожнистої вени встановлювали самофіксуються кава-фільтри, які мають форму парасольки з отворами для проходження крові.
При неможливості імплантації кава-фільтра, за показаннями, виробляли пликация нижньої порожнистої вени. При цій процедурі нижче ниркових вен стінка порожнистої вени прошивається рідко розташованими (через одну скріпку) металевими скріпками або спеціальним пристроєм. Показання до установки кава-фільтра або пликации в даний час обмежені в зв'язку з небезпекою тромбозу порожнистої вени нижче фільтра
Пасивна профілактика передбачає бинтування нижніх кінцівок (до колінних суглобів) спеціальними еластичними бинтами до оперативного втручання, відразу після надходження в стаціонар. Здавлення поверхневих вен бинтами прискорює кровотік в глибоких венах, перешкоджає утворенню дрібних тромбів в суральних синусах литкових м'язів. Пацієнту пропонується бути активним, можливо більше рухатися. Антикоагулянтні препарати до операції не застосовують. Еластичні бинти зберігаються на ногах під час операції й протягом 3-4 тижнів після операції. Пасивна профілактика показана при низького ступеня ризику.