Латишева Т.В. Медуніцин Е.Н.
Бронхіальна астма (БА) є одним з найпоширеніших захворювань бронхолегеневої системи. Механізми розвитку БА різноманітні і реалізуються при наявності генетичних передумов до розвитку специфічної гіперчутливості до різних алергенів і індивідуальних морфологічних особливостей дихального тракту, супутньої патології та негативного впливу різних чинників навколишнього середовища, які впливають на формування захворювання на різних етапах розвитку людини, починаючи з раннього дитинства і протягом усього подальшого життя. Дебют БА або ускладнення її перебігу багато в чому можуть бути обумовлені супутніми захворюваннями, в тому числі ендокринологічні порушеннями, наявністю хронічних вогнищ інфекції та ін. Не можна забувати і про те, що в ряді випадків несвоєчасність діагностики та лікування БА і супутніх захворювань, як і неадекватне медикаментозне втручання, і ятрогенія, може призводити до обваження БА.
Калейдоскоп різних причин визначає згодом тяжкість захворювання, стрімкість його течії і прогноз.
Причини розвитку БА і фактори, що впливають на її розвиток, продовжують активно обговорюватися фахівцями в області пульмонології та алергології. Многофакторность розвитку БА, втім, як і безлічі інших захворювань, вимагає системного підходу до обстеження хворих на бронхіальну астму, а також проведення комплексних заходів, спрямованих на її лікування та профілактику. Всі несприятливі фактори повинні враховуватися при оцінці тяжкості пацієнта і розробці індивідуальної схеми ведення хворого, що дозволяє не тільки купірувати симптоми захворювання, але і домогтися тривалої ремісії БА і поліпшити прогноз захворювання.
Вплив інфекційного процесу на перебіг БА
Бронхіальна астма незалежно від її форми може дебютувати або обважнювати при наявності гострих або хронічних інфекційно-запальних захворювань органів дихального тракту.
Особливу небезпеку зазначені інфекційні захворювання представляють для хворих, які страждають БА. Наявність інфекційно-запального процесу в будь-якому відділі дихального тракту може ускладнити перебіг БА, приводячи до підвищення специфічної та неспецифічної гіперреактивності бронхів, почастішання загострень захворювання і торпидности до проведеної терапії. Відсутність своєчасної санації вогнищ інфекції є однією з найважливіших причин нестабільного стану хворих на бронхіальну астму.
В ході численних досліджень було виявлено, що хронічний інфекційний процес в дихальному тракті нерідко призводить до порушень як системної, так місцевої захисту від інфекції, що виражається в зниженні активності неспецифічного відповіді на інфекційний агент, а також клітинного і гуморального ланок імунної системи.
Неодноразово проводилися дослідження функціонування імунної системи у хворих, які страждають на хронічний бронхіт, виявили наявність ряду імунологічних відхилень, що стосуються кількості та функціональної активності Т і В-лімфоцитів: зменшення кількості Т-супресорів (СД8 +), зменшення абсолютної кількості Т-хелперів (СД4 +), а також CD19 + клітин; виражене зниження фагоцитарної активності клітин, зниження продукції інтерферону, зниження рівня IgA і IgG.
Значні зміни також виявляються в стані місцевого імунітету і неспецифічної резистентності до інфекції. У стадії загострення, як і в стадії ремісії, відзначається зниження кількості макрофагів і збільшення кількості нейтрофілів в бронхіальному вмісті. При наявності гнійного процесу відзначається виражене зниження активності фагоцитуючих клітин.
Виявлені порушення в імунному статусі є наслідком тривалого запального інфекційного процесу, а також неодноразових курсів антибактеріальної терапії. При цьому ступінь їх вираженості, як правило, зростає з навантаженням стану пацієнта. Наявність імунологічних порушень, в свою чергу, призводить до зниження ефективності проведеної терапії та прогресуванню захворювання.
При тривалому перебігу інфекційного процесу в умовах персистенції бактеріальної або грибкової інфекції висока ймовірність сенсибілізації до інфекційних антигенів і подальшому розвитку алергічного запалення і відповідно - обваження стану пацієнта. Це, в свою чергу, призводить до цілого ряду змін, що супроводжуються зниження резистентності до інфекції. Терапія стає менш ефективною і більш складною, розвиваються ускладнення як самого захворювання, так і ускладнення проведеного лікування.
Вірусна інфекція та БА
Основними вірусними збудниками респіраторних захворювань є риновіруси (25-40% всіх вірусів), коронавіруси, віруси грипу і парагрипу, рідше - респіраторно-синцитіальних вірус, аденовіруси, ентеровіруси, реовіруси і пікорнавіруси. Змішана грипозної-аденовірусна інфекція реєструється в 10 -15% випадків під час епідемії грипу.
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) можуть стати причиною загострення БА навіть в умовах адекватної базисної терапії. Вони нерідко ускладнюються формуванням вірусно-бактеріальних асоціацій. Мікст-інфекція призводить до більш важкому перебігу загострень і зміни клінічної картини БА. До обваження БА при наявності гострого вірусного захворювання можуть привести ускладнення з боку ЛОР-органів: гайморити, отити, фронтити, синусити. Особливе місце серед ускладнень займають гиповентиляционная пневмонії, які можуть формуватися в умовах вираженої бронхіальної обструкції у хворих на бронхіальну астму.
У період ГРВІ у пацієнтів, особливо зі среднетяжелой і важкою формою БА, зростає потреба в збільшенні дози і (або) кратності застосування протиастматичних препаратів. Процес реконвалесценції у хворих на бронхіальну астму більш затяжний і вимагає більш довгої реабілітації.
Грибкова інфекція і БА
Грибкова інфекція є однією з важливих проблем для хворих на бронхіальну астму. Висока поширеність грибкових захворювань в ряді випадків є наслідком порушення факторів як специфічної, так і неспецифічного захисту, доступністю антибактеріальних препаратів і неадекватністю їх застосування, зростанням захворювань, що вимагають тривалого застосування антибіотиків. Наявність високої обсіменіння грибкової флорою слизових дихального тракту може бути як причиною загострення БА, так і бути наслідком застосування інгаляційних або системних форм кортикостероїдів. Цей факт необхідно враховувати при обстеженні хворих на бронхіальну астму, виборі тактики їх лікування та проведення профілактичних заходів.
Бактеріальна інфекція і БА
Найбільш часто інфекційно-запальний процес в області дихальних шляхів викликають: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella сatarralis, Staph. aureus, P. aeruginosa, ентеробактерії.
Бактеріальна інфекція є однією з основних причин загострень БА. Негативну роль відіграє не тільки відсутність своєчасної санації вогнища інфекції, але і неодноразові необгрунтовані курси антибактеріальної терапії в анамнезі пацієнта, яка призводить до формування стійкості бактеріальної флори дихального тракту до антибактеріальної терапії, персистенції інфекційного процесу, зниження системної і місцевої протиінфекційного захисту, розвитку сенсибілізації до інфекційного агенту і згодом до обваження БА.
Наявність хронічного риніту, синуситу, тонзиліту, хронічного ларинготрахеита, бронхіту грає важливу роль в дебютірованіі або тяжких перебігу БА. При наявності хронічного бронхіту персистенция бактеріальної інфекції призводить до погіршення мукоциліарногокліренсу, порушення нейрогенної регуляції тонусу гладкої мускулатури бронхів, пошкодження епітелію дихальних шляхів і підвищення судинної проникності, розвитку набряку слизової оболонки бронхів, гіперсекреції слизу, підвищення її в'язкості, клітинної інфільтрації стінки бронхів. Ці зміни призводять до появи вираженого кашлю з відділенням мокротиння (частіше має в'язкий характер), почастішання нападів ядухи, появи задишки, слабкості, зниження працездатності.
При розвитку сенсибілізації до інфекційного агента відбувається формування інфекційно-алергічної форми БА, яка має, як правило, більш важкий перебіг, ніж атопічна. Вона характеризується більш пізнім початком, але при цьому швидше прогресує, відрізняється великою частотою загострень, вимагає більш масивною терапії, а також призводить до більш стрімкого зниження оборотності бронхіальної обструкції. Необхідність нарощування дози інгаляційних глюкокортикостероїдів при відсутності своєчасної санації призводить до ще більш активної колонізації мікроорганізмами.
Поєднання БА і хронічного бронхіту призводить до формування порочного кола: наявність некомпенсованою БА може ускладнити перебіг хронічного бронхіту, а часті загострення бронхіту призводять до обваження БА. Подібна ситуація тягне за собою формування ускладнень, незворотних змін в бронхолегеневій системі - зменшення оборотності бронхіальної обструкції, розвитку емфіземи легенів і пневмосклерозу, наростання дихальної недостатності, яка може привести до інвалідності і високому ризику летального результату.
Принципи ведення хворих на бронхіальну астму та наявністю інфекційно-запальних захворювань органів дихального тракту
При загостренні БА проводиться комплексне обстеження, яке спрямоване на оцінку ступеня тяжкості стану пацієнта, виявлення причин, в тому числі інфекційного генезу, які могли бути провокаторами загострення БА або бути ускладненнями БА (бронхіт, пневмонія, гайморит і ін.).
При загостренні бронхіту на тлі загострення БА, крім вищевказаної терапії, показано проведення медикаментозного лікування із застосуванням антисептиків, антибактеріальних препаратів і проведенням санаційних заходів. При наявності бронхіальної гіперсекреції, наявності трахеобронхиальной дискінезії, вираженої в'язкості бронхіального секрету необхідно приділяти особливу увагу забезпеченню його адекватної евакуації, що може бути досягнуто як призначенням муколітичних і відхаркувальних препаратів, так і проведенням санаційної бронхоскопії. Антибактеріальна терапія коригується залежно від результатів проведеного бактеріологічного дослідження мокротиння або лаважной рідини.
Вибір препарату здійснюється в залежності від характеру перебігу захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта, його віку та інших умов.
У період ремісії всім хворим для профілактики вірусних та бактеріальних інфекцій можливе призначення полікомпонентних вакцин, бактеріальних лізатів, що дозволяють посилити специфічну відповідь на інфекційний агент, адаптогенів, препаратів рослинного походження.
У період ремісії захворювання пацієнтам, які мають атопічний складову в генезі БА, показано проведення алерген-специфічної імунотерапії (Асіта), спрямованої на зниження гіперчутливості до причинно-значимого алергену. Застосування АСИТ дозволяє домогтися подовження періодів ремісії і відповідно знизити лікарське навантаження, зменшити ризик формування ускладнень (в тому числі бактеріального характеру), оптимізувати прогноз захворювання.
Навчання пацієнтів на увазі роз'яснювальну роботу з хворими про необхідність дотримання профілактичних заходів, спрямованих на припинення впливу несприятливих факторів навколишнього середовища і зниження частоти загострень захворювання (відмова від куріння, припинення дії професійних подразників, поліпшення житлово-побутових умов); про методи лікування захворювання і важливості проведення адекватної терапії, а також про прийоми самоконтролю. Особлива увага повинна бути приділена противоинфекционной захисту, яка має на увазі запобігання інфікування пацієнта і загострення хронічних вогнищ інфекції. Пацієнту необхідно роз'яснювати необхідність утримуватися від контакту з інфікованими хворими, своєчасно проводити вакцинацію від бактеріальних і вірусних інфекцій, використовувати препарати, що стимулюють неспецифічний відповідь на інфекцію. Для пацієнтів зі среднетяжелой і важкою формою БА особливо важлива профілактика грибкової інфекції, яка нерідко супроводжує ингаляционному і системного застосування системних глюкокортикостероїдних препаратів.
Інфекційно-запальні захворювання органів дихального тракту самим негативним чином позначаються на перебігу БА. Бактеріальна, вірусна, грибкова або мікст-інфекція не тільки обтяжують перебіг БА у зв'язку з приєднанням інфекційно-обумовленого запального процесу, але і в деяких випадках втручаються в етіопатогенез самого захворювання в разі формування сенсибілізації до інфекційного агента, що, в свою чергу, ускладнює перебіг БА.
Підходи до обстеження і вибору тактики ведення хворих на бронхіальну астму та наявністю супутнього вогнища інфекції, що локалізується в області верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів, повинні носити комплексний характер. Обстеження зазначеної групи пацієнтів повинна мати на увазі визначення ролі інфекційного компонента як у розвитку загострення БА, так і в патогенезі захворювання.
При проведенні лікування важливим є вибір протиінфекційних лікарських засобів і форми їх застосування. При виборі антибактеріальних і протигрибкових препаратів необхідно враховувати характер і локалізацію інфекційного ураження, результати лабораторного обстеження (насамперед бактеріологічних досліджень), анамнез пацієнта, тяжкість перебігу БА і наявність супутньої патології.
Особливу увагу у хворих на бронхіальну астму має приділятися профілактиці інфекційних захворювань органів дихального тракту. Це цілий комплекс заходів, який має на увазі в тому числі проведення вакцинації, застосування профілактичних санаційних заходів (особливо у пацієнтів, які отримують інгаляційні та системні глюкокортикоїди). Всі перераховані заходи дозволяють зменшити частоту застосування антибактеріальних препаратів, а значить, уникнути їх імуносупресивної дії, появи стійких штамів, дисбіозу слизових і розвитку інших ускладнень, і тим самим поліпшити прогноз БА.