Інфекційний мононуклеоз - захворювання, відоме також під назвами залозиста лихоманка, хвороба Філатова, моноцитарна ангіна, хвороба Пфейфера, «хвороба поцілунків» і ін. Це гостра манифестная форма Епштейн-Барр-вірусної інфекції, що протікає з тривалою лихоманкою, генералізованою лимфоаденопатией, тонзиліт-фарингіт, збільшенням печінки і селезінки, характерними змінами гемограми у вигляді лейкоцитозу, абсолютного лімфомоноцитоз з появою в периферичної крові атипових мононуклеарів.
Причини і збудник
Збудник ІМ - вірус Епштейн-Барра - ВЕБ (Epstein-Barr virus - EBV) - великий оболончатий ДНК-вірус 4-типу з сімейства Herpesviridae, підродини у Herpesviridae, роду Lymphocryptovirus.
На підставі відмінностей в будові генома і здатності викликати реакцію бласттрансформації В-лімфоцитів виділяють 2 штаму ВЕБ: найбільш активний в реакції тип 1 (A) і менш активний - тип 2 (B). Тип 1 (A) має повсюдне поширення, тип 2 (B) зустрічається переважно на Африканському континенті і ряді країн Північної Америки.
ВЕБ має овальну форму з діаметром 150-200 нм. Геном вірусу представлений двома молекулами ДНК, укладеними в ікосаедрічеськая капсид, що складається з 162 капсомеров. Комплекс капсидних білків вірусу (Р150, Р18, р23) представляють його капсидний антиген - VCA (Viral capsid anti- gen). Іммунодомінантной білками в цьому комплексі є р 18 і р23.
На самих ранніх етапах реплікації EBV в організмі інфікованої людини з'являється високоімуногенний комплекс вірусних білків (Р54 і р138), названий раннім антигеном ЕА (early antigen).
Мішенями для ВЕБ є клітини, які мають на своїй поверхні рецептор CD21. Це епітеліоцити слизових оболонок носо-і ротоглотки, вивідних проток слинних залоз; В-лімфоцити (перш за все, знаходяться в фоллікуллярних структурах лимфоидного кільця Пирогова-Ланганс і периферичної лімфоїдної тканини); дендритні клітини; епітелій шийки матки.
Імуносупресивну дію ВЕБ з одного боку обумовлює тривалу (довічну) персистенцию вірусу в організмі з можливістю періодичних загострень захворювання, з іншого - пояснює можливу роль вірусу в розвитку імуно-та онкопатології. Вірус нестійкий до факторів зовнішнього середовища, швидко гине під дією дезінфектантів, при висиханні в режимі кімнатної температури.
ВЕБ надзвичайно термолабилен - «вмирає» при температурі 50-52 ° С протягом 30 хв, при температурі 375 ° С - протягом 20 годин, стійкий при температурі мінус 70 ° С; добре переносить лиофилизацию, які тривалий час зберігається в тканинах в 50-процентному розчині гліцерину. На металевих поверхнях (монети, дверні ручки, водопровідні крани) ВЕБ виживає протягом 2 ч, на пластиці і дереві - до 3 год, у вологих медичних ваті і марлі - до їх висихання при кімнатній температурі - до 6 годин.
Епідеміологія
Джерело інфекції - людина з гострою та хронічною маніфестной або латентною формою ЕБВІ. Інфіковані особи активно виділяють вірус з останніх днів інкубації і протягом 6-18 місяців після первинної інфекції. Більш ніж у 90% безсимптомних серопозитивних індивідуумів вірус міститься в орофарингеальному секреті.
Основний механізм передачі - повітряно-крапельний, шлях передачі - аерозольний. В основному ВЕБ передається при прямому близькому контакті через слину (при поцілунках, через іграшки, на яких є заражена слина), що містить клітини орофарингеального епітелію. Зараження можливе при недотриманні санітарно-гігієнічних правил обробки посуду в системі громадського харчування, а також при використанні "загальних" склянок, пляшок і т.п. Також можливий парентеральний (при трансплантації органів і гемотрансфузіях) і статевий шляхи передачі. Встановлено можливість вертикальної передачі збудника з розвитком вродженої ЕБВІ. ВЕБ передається при переливанні препаратів крові, а також при трансплантації. Сприйнятливим до зараження є все неімунного населення незалежно від віку.
Інкубаційний період (7-21 днів). Впровадження ВЕБ і його реплікація в епітеліоцитах слизової носо ротоглотки (первинні осередки інфекції). Надходження кожні 18-24 години знову сформованих генерацією вірусу з лу епітеліоцитів в міжклітинну середу, "горизонтальне" поширення інфекції в області вхідних воріт. Виділення вірусу в навколишнє середовище.
Надходження ВЕБ в фолікулярні лімфатичні структури слизової ротоглотки, в регіонарні лімфовузли, впровадження його в В-лімфоцити, їх трансформація в лімфобластоідних клітини. Презентація антигенів вірусу макрофагами і ДК імунокомпетентним клітинам - початок формування гуморального і клітинного імунітету. Лімфогенна і гематогенна дисемінація ВЕБ.
Початковий період (від кількох годин до 1 тижня). Основні прояви: болі в горлі, ларингіт, фарингіт, аденоїдит, збільшення регіонарних лімфовузлів. Інтоксикаційний синдром проявляється лихоманкою, пітливістю, слабкістю в тілі.
Період розпалу (від 1 до 3-х і більше тижнів). Відбувається наростання специфічного імунітету, некротичні зміни на слизових в місці вхідних воріт. Може приєднатися або активізуватися бактеріальна флора (фолікулярна, лакунарна, некротична ангіни). Відбувається продовження виділення вірусу зі слиною і виділеннями носо-і ротоглотки.
Період реконвалесценції (від 1 до 3-4 місяців). Пік формування специфічного імунітету. Уражені органи і тканини відновлюються. У більшості випадків настає клінічне одужання. В організмі більшості перехворілих вірус буде перебувати все їхнє життя.
Патоморфологія
У зв'язку з низькою летальністю патоморфология ІМ представлена в основному за результатами досліджень біопсійного матеріалу.
При патологоанатомічному дослідженні макроскопически констатується збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, мигдаликів та інших лімфоїдних утворень глотки, селезінки, печінки. При гістологічному дослідженні виявляють проліферацію лімфоїдних і ретикулярних клітин, в печінці перипортального інфільтрацію лімфоїдними елементами. У важких випадках можливі вогнищеві некрози в лімфоїдних органах, поява лімфоїдних інфільтратів в легенях, нирках, ЦНС і інших органах. Рідкісні смертельні випадки найчастіше обумовлені розривом селезінки, гематологічними ускладненнями (гемоліз, тромбоцитопенічна пурпура) або поразкою ЦНС.
Симптоми і класифікація
За типом інфекційний мононуклеоз буває таких форм:
- типова,
- атипові (стерта, безсимптомна)
По тяжкості виділяють такі форми хвороби:
За перебігом ІМ буває не ускладненим або ускладненим.
Нижче представлена найбільш типова клінічна картина ІМ. спостерігається при середньотяжкому перебігу захворювання.
Інкубаційний період - від 8 до 21 днів (максимально до 6-8 тижнів).
Початковий період (до 4-5 днів). Початок хвороби може бути як гострим, так і поступовим. Фебрильна лихоманка супроводжується прогресуючою слабкістю, головним болем, зниженням апетиту і іншими симптомами інтоксикації. Гіперплазія третьої глоткової мигдалини, розташованої на зводі носоглотки, порушення лімфовідтоку клінічно реалізується появою ознак аденоидита: закладеності носа, "гнусавости" голоси, нічного хропіння (навіть у маленьких дітей), набряку повік, пастозности верхньої половини обличчя.
Пацієнти скаржаться на помірні болі в горлі. Об'єктивно - катаральні явища на мигдалинах і слизової ротоглотке. Звертає на себе увагу невідповідність помірних катаральних явищ в ротоглотці з виразністю інтоксикаційного синдрому. Вже зараз можуть змінюватися контури шиї за рахунок значного збільшення шийних, потиличних, підщелепних лімфовузлів. Лімфовузли помірно болючі при пальпації, не спаяні між собою і з навколишніми тканинами, чітко контуріровани, що оточує їх підшкірна клітковина не набрякла.
Період розпалу (від 1 до 3-х і більше тижнів) самопочуття хворого погіршується: лихоманка може досягати 40 "З, супроводжується ознобом, посиленням головного болю. Болі в горлі при ковтанні посилюються. Об'єктивно виявляється симптоматика гострого тонзиллофарингита, який може протікати в катаральній, фолікулярної, пленчатой або виразково-некротичної формах. Найчастіше спостерігається картина лакунарной ангіни: гіпертрофія мигдалин до 2-3 ступеня, наявність на них пухких белесоватих нальотів у вигляді острівців, "стовпів". У деяких випадках нальоти можуть нагадувати дифтерійні - важко знімаються плівки, щільно пов'язані з підлеглою тканиною.
На слизовій оболонці м'якого і твердого неба можлива поява множинних петехій, задня стінка глотки різко гіперемована, розпушена, зерниста, з множинними дрібними гіперплазованого фолікулами. Тривалість ангіни досягає 2-3 тижнів. Явища тонзиліту не мають суворої кореляції з виразністю інтоксикаційного синдрому.
Лімфоаденопатія набуває генералізований характер. Розміри лімфатичних вузлів варіюють від горошини до волоського горіха (0,5-Зсм), пальпуються у вигляді поодиноких лімфовузлів або ланцюжка. Уже з 6-го дня хвороби у більшості хворих відзначається збільшення печінки і селезінки. Варто відзначити, що селезінка збільшується більше, ніж печінку.
На 8-11 день хвороби можлива поява висипу плямисто-папулезного характеру. Висипання не мають певної локалізації, швидко зникають без лікування. Висип має імунокомплексний природу, є результатом поликлональной активації В-лімфоцитів під дією вірусу, в тому числі з утворенням епітопів, здатних зв'язувати ампіцилін. Надалі, у перехворілих ІМ сенсибілізація до пеніцилінів нівелюється.
Період реконвалесценції (від 1 до 3-4 місяців).
Самопочуття хворого поступово поліпшується, нормалізується температура тіла, зникають клінічні симптоми гострого тонзиллофарингита. Лімфоаденопатія регресує повільно - протягом 1,5 і більше місяців. Гепатоліенальнийсиндром може визначатися протягом 3-6 місяців. Тривалість періоду реконвалесценції індивідуальна, іноді субфебрильна температура тіла зберігаються протягом декількох тижнів. У періоді реконвалесценції виражений астенічний синдром - слабкість і нездужання можуть зберігатися кілька місяців. Якщо у хворого нормальний імунітет (захисні сили організму), він одужує за 3-4 місяці.
Критеріями тяжкості перебігу ІМ служать:
- вираженість інтоксикаційного синдрому,
- вираженість змін з боку лімфоїдної тканини,
- зміни гемограми,
- наявність ускладнень.
При легкій формі загальний стан пацієнта змінено незначно, температура підвищується до рівня 37-37,5˚ С, спостерігаються катаральні зміни носо-і ротоглотки запального характеру. Лімфатичні вузли збільшені незначно. Гепатоспленомегалія слабо виражена. Зворотний розвиток симптомів відбувається швидко (до кінця 2-го тижня).
При важкій формі фіксується висока лихоманка (температура тіла понад 39,5 ° С), виражена інтоксикація (млявість, адинамія, блювота, головний біль, анорексія) сохраняються понад 3 тижнів. Гіперплазія лімфоїдної тканини, розташованої на зводі носоглотки проявляється в порушенні носового дихання аж до його відсутності, характерному зовнішньому вигляді хворого (одутле "аденоїдне особа"). Поразка піднебінних мигдалин характеризується важким гнійно-некротичним, іноді фібринозний запаленням. Спостерігаються генералізована лімфаденопатія, виражена гепатоспленомегалія. висока ймовірність ускладнень. Зворотний розвиток симптомів відбувається повільно, протягом 4-5 тижнів.
У хворих на інфекційний мононукпеозом відзначається паралелізм між тяжкістю захворювання та кількістю атипових мононуклеарів в периферичної крові.
атипові форми
Стерта - з неповним, зі слабо вираженим, швидко проходять симптомокомплексом.
Безсимптомна - клінічні ознаки хвороби відсутні. Діагноз в цьому випадку можливий за лабораторними даними з урахуванням епідемічної ситуації.
- асфіксія (внаслідок надгортанних стенозу, пов'язаного зі значним збільшенням лімфатичних утворень глоткового кільця Пирогова-Вальдейера);
- розрив селезінки. який може статися спонтанно або від фізичних впливів (наприклад, при пальпації);
- ураження нервової системи (енцефаліт. менінгіт, парези черепних нервів, синдром Гієна-Барре);
- гемолітична анемія. тромбоцитопенія, нейтропенія.
- У рідкісних випадках відзначають двосторонню інтерстиціальну пневмонію з вираженою гіпоксією.
Найбільш часте неспецифічне ускладнення - приєднання бактеріальних інфекцій (отити, синусити, пневмонії та ін.), Викликаних золотистим стафілококом, стрептококами та ін. Ускладнення захворювання можуть виникати в різні періоди, в тому числі в періоді віддаленій реконвалесценції.
Результати інфекційного мононуклеозу
1. Одужання. У більшості перехворілих ІМ формується стійкий противірусний імунітет, що забезпечують повне клінічне одужання. Проте, у них невелика кількість В-лімфоцитів (приблизно від 1 до 50 на 1 млн. В-лімфоцитів), або епітеліальних клітин містять в ядрі ДНК ЄВУ у вигляді циркулярної структури (епісоми). При цьому в неперміссівних (неразрешаюшіх) умовах реплікація вірусу настільки низька, що не виявляється в ПЛР.
2. Перехід в латентну інфекцію або безсимптомне вірусоносійство. При відсутності у перехворів клінічних проявів захворювання в 15-20% випадків методом ПЛР (при чутливості методу 10 копій в пробі) в їх епітеліоцитах (в слині) або В-лімфоцитах виявляється реплікація вірусу. У таких пацієнтів через роки і навіть десятиліття можуть розвинутися ВЕБ-асоційовані проліферативні захворювання: розвиток онкологічного (лімфопроліферативного) процесу (множинні поліклональні лімфоми (лімфома Беркітта), назофарингеального карцинома, лейкоплакії мови і слизових ротової порожнини, рак шлунка і кишечника і ін.).
3. Формування хронічної активної форми інфекції. У окремих індивідуумів триває активна реплікація вірусу супроводжується розвитком клінічної картини хронічної форми ЕБВІ. У таких пацієнтів на протязі від одного року до декількох років постійно зберігається або періодично поновлюється виражена в різному ступені мононуклеозоподібний симптоматика, нерідко в поєднанні з різними органними ураженнями.
Ураження центральної нервової системи, міокарда, нирок, гемофагоцітрний синдром, тривалий субфебрилітет неясного генезу, клінічні ознаки вторинного імунодефіциту (рецидивні бактеріальні, грибкові та мікст-інфекції респіраторного, шлунково-кишкового тракту, шкіри і слизових) можуть бути і єдиними проявами хронічної ЕБВІ. Критеріями діагнозу хронічної EBV-інфекції у пацієнта є: факт перенесення їм не далі, ніж за 6 місяців до звернення ІМ і імуно-гістологічного підтвердження ролі EBV в ураженні органів по виявленню ядерного антигену вірусу методом антікомплементарной імунофлюоресценції.
4. Розвиток аутоімунних захворювань - системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, синдрому Шегрена та ін. Слід зазначити, що дві останні групи захворювань можуть розвиватися через великий проміжок часу після інфікування).
5. Розвиток лімфопроліферативних процесів (лімфома. Назофарингеального карцинома, лейкоплакія язика і слизових ротової порожнини, рак шлунка і кишечника і ін.).
6. Обговорюється можлива участь ВЕБ у виникненні синдрому хронічної втоми.