Результатом панкреонекрозу може бути клінічне одужання. При цьому в підшлунковій залозі, сальникове сумці, заочеревинної клітковині залишаються обмежені скупчення рідини, рубцующиеся вогнищадеструкції, ділянки асептичного некрозу, помилкові кісти.
Пізні постнекротіческіе ускладнення розвиваються в терміни від декількох місяців до декількох років, але найчастіше в перший рік після перенесеного деструктивного панкреатиту.
Розвиток гнійних захворювань, пов'язаних з перенесеним в минулому панкреонекроз, служить свідченням достатніх захисних сил організму, які на першому етапі дозволили локалізувати і відмежувати патологічний процес, відсунути розвиток гнійних ускладнень. Більшість надійшли в клініку хворих з гнійними ускладненнями перенесеного панкреатиту раніше вже перебували на стаціонарному лікуванні і отримували антибактеріальні препарати широкого спектра дії.
Постнекротіческіе гнійні ускладнення розрізняють за характером і поширеності. Абсцес являє собою нагноєння рідинних утворень в підшлунковій залозі, сальникове сумці, парапанкреатіческой і заочеревинної клітковині внаслідок перенесеного в минулому гострого панкреатиту. Можливо нагноєння кіст підшлункової залози.
Бувають як поодинокі, відмежовані, локалізовані гнійники (абсцес сальникової сумки, абсцес підшлункової залози, нагноившаяся помилкова кіста підшлункової залози), так і великі гнійно-некротичні процеси, що виходять за межі залози і сальникової сумки, що поширюються на забрюшинное клетчаточное простір і вниз до порожнини малого таза або вгору до середостіння.
Найчастіше зустрічаються абсцес сальникової сумки, нагноившаяся помилкова кіста підшлункової залози, абсцес підшлункової залози, рідше - черевна флегмона. Рідко спостерігають поєднання кількох гнійних захворювань. Гнійний процес може поширитися на сусідні органи з проривом абсцесу в черевну порожнину, в заочеревинний, поддіафрагмальное простору.
Локалізовані гнійні вогнища у всіх випадках виявляються щільно оточені інфільтративно-запаленими тканинами, тісно пов'язані з оточуючими органами, часто з їх деформацією і порушенням функції.
Крім гною, запальні вогнища містять як фрагменти некротичних мас (секвестри), так і фіксовані некротичні тканини, що визначається тривалістю, локалізацією і поширеністю процесу Множинні осередки гнійно-некротичної секвестрации мають складні топографічні взаємини з оточуючими органами.
Такі гнійні процеси обумовлюють гнійно-резорбтивних лихоманку і ендотоксикозу, вираженість яких визначається патоморфологическими змінами в підшлунковій залозі і навколишніх клетчаточних просторах. Клінічна картина часто включає в себе важкий загальний стан, гектическую лихоманку з ознобом і проливним потом, тахікардію (до 120 в хвилину), блідість шкірних покривів з землистим відтінком, иктеричность склер, деяку сухість мови і помірну спрагу, інфільтрат в епігастральній ділянці і в області підребер'ї з парезом шлунково-кишкового тракту.
Клінічна картина абсцесу сальникової сумки яскраво виражена і проявляється загальними ознаками гнійного запалення, а також об'ємним утворенням черевної порожнини із здавленням оточуючих органів, формуванням інфільтрату в епі- або мезогастрии. Ця ознака індивідуальний, і його вираженість визначається поширеністю гнійно-некротичного процесу.
Нагноівшіеся псевдокиста, абсцес підшлункової залози не мають патогномонічних ознак. Локалізація болів, загальні ознаки гнійного запалення, панкреонекроз в анамнезі, кіста підшлункової залози, пальпируемое освіту у верхній половині живота дозволяють припустити нагноєння кісти підшлункової залози. Результати УЗД, КТ, МРТ підтверджують діагноз. У сумнівних випадках показана діагностична пункція.
Парапанкреатіческіе абсцеси супроводжуються клінічною картиною, що відповідає заочеревинної флегмони або абсцесу.
Важливе значення в діагностиці гнійних ускладнень панкреонекрозу належить спеціальним методам дослідження.
Найбільш інформативно УЗД, яке виявляє зони зниженої ехогенності з чітким, рівним контуром, що містять включення підвищеноїехогенності (дрібно- і крупнодисперсная суспензія, секвестри). Доступність і простота визначають УЗД як скринінг-метод при підозрі на гнійні ускладнення панкреонекрозу.
Сформовані рідинні освіти парапанкреатіческой зони добре видно при УЗД. Метод дозволяє оцінити стан жовчного міхура, жовчних проток, сечової системи, що важливо для диференціальної діагностики. Можливості УЗД обмежені у випадках підвищеної пневматизации кишечника при динамічної кишкової непрохідності.
При езофагогастродуоденоскопіі можна виявити непрямі ознаки об'ємного патологічного процесу в підшлунковій залозі і навколишніх її органах і тканинах у вигляді деформації верхнього відділу шлунково-кишкового тракту через стискання і виражених запальних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Подібні зміни виявляють тоді, коли стінка органів прилягає до абсцесу або запальний процес поширюється на стінку шлунка або кишки.
Оглядова рентгенографія в ряді випадків вказує на непрямі ознаки запального процесу в верхньому поверсі черевної порожнини. При цьому виявляють множинні тонкокишковій рівні, високе стояння лівого купола діафрагми з обмеженням її рухливості, зниження прозорості легеневої тканини з появою дисковидних базальних ателектазів, пневмонітів і ексудативного плевриту.
При рентгенографії черевної порожнини в ряді випадків вдається виявити неспецифічні симптоми гнійних утворень в підшлунковій залозі або оточуючих тканинах: скупчення рідини, бульбашки газу. Ця ознака патогномоничен для панкреатогенного абсцесу, але виявляється рідко.
КТ - найбільш інформативний метод досліджень при відмежуванні запального вогнища. КТ дозволяє чітко реєструвати ділянки деструкції, встановлювати їх точні розміри, локалізацію, глибину розташування, а також взаємини з оточуючими органами і тканинами. При абсцесі, флегмоні можна визначити скупчення рідини у вигляді вогнищ низької щільності. Роздільна здатність КТ вище, ніж УЗД, так як КТ дає можливість виявити щільність рідинного освіти. У сумнівних випадках важливу роль відіграє тонкоигольная пункція рідинного освіти під контролем КТ.
Контрастна КТ при внутрішньовенному введенні контрастних препаратів дозволяє виявити з високою точністю аррозію судин в підшлунковій залозі і парапанкреатіческой судинах.
Показання до КТ при панкреонекроз визначаються необхідністю оцінки масштабу і характеру ураження залози і заочеревинної клітковини. Метод грає важливу роль в плануванні і виконанні пункції, дренування рідинного освіти, дозволяє визначити залучення до процесу сусідніх органів - жовчних шляхів, судин.
МРТ у хворих з гнійними захворюваннями підшлункової залози і навколишніх тканин дозволяє виявити неправильної форми інфільтративно-рідинні освіти як в підшлунковій залозі, так і в навколишніх клетчаточних просторах. Переваги МРТ перед КТ полягають в кращій
Диференціації щільних і рідинних утворень підшлункової залози і навколишніх органів і тканин. Не менш важлива менша променеве навантаження на хворих і персонал. До недоліків КТ, МРТ слід віднести складну технічну оснащеність, труднощі транспортування хворих і дорожнечу.
Показанням до селективної ангіографії служать аррозіонние кровотечі. Мета дослідження - встановлення джерела кровотечі та проведення чрескатетерную емболізації. Кровотеча в області головки підшлункової залози є основним показанням для емболізації, так як зупинка такого кровотечі хірургічним методом скрутна.
Пізні гнійні постнекротіческіе ускладнення, що розвинулися через кілька місяців після панкреонекрозу (абсцес, флегмона, нагноившаяся кіста), служать показанням до невідкладного хірургічного втручання. У випадках прориву гнійника у вільну черевну порожнину з розвитком поширеного гнійного перитоніту, при ускладненні нагноившейся кісти або абсцесу підшлункової залози внутрішньою кровотечею операцію виконують в екстреному порядку.
Важливе значення при цьому надається интраоперационной топічної діагностики різних форм гнійних ускладнень панкреатиту, яка завжди утруднена в зв'язку з вираженим запально-інфільтративний процесом у верхньому поверсі черевної порожнини. Це різко потовщена, інфільтрована шлунково-ободова зв'язка з поширенням гнійно-запальної інфільтрації на велику кривизну шлунка і задню стінку поперечної ободової кишки, її брижі і далі на корінь брижі тонкої кишки. У подібній ситуації визначають інфільтративно-гнійний, кам'янистої щільності інфільтрат, поділ якого виявляється не тільки надзвичайно важким, але і небезпечним.
Ревізію черевної порожнини починають з огляду парієтальної і вісцеральної очеревини, великого сальника, пальпаторного дослідження зон ураження в області сальникове сумки, подпеченочного і поддіафрагмальних просторів, латеральних каналів, нижньої поверхні брижі ободової кишки і брижі тонкої кишки. Ексудат у вільній черевній порожнині служить підставою до обов'язкового мікробіологічному дослідженню його.
Наступним етапом оперативного втручання є розтин сальникової сумки шляхом широкого розсічення шлунково-ободової зв'язки після відмежування марлевими рушниками зони гнійного запалення від вільної черевної порожнини. Шлунково-ободову зв'язку в найбільш безсудинних зоні, ближче до селезінці, поділяють тупим шляхом, а потім поздовжньо розсікають на затискачах. У ряді випадків в сальникове сумці виявляють гній з пластівцями і вільно плаваючими секвестрами.
Після аспірації гною і ретельної санації порожнини сальникової сумки розчином антисептика видаляють поверхнево розташовані секвеструвати фрагменти залозистої тканини і парапанкреатіческой клітковини. Просування до підшлунковій залозі здійснюють шляхом тупого поділу (дігітоклазія) некротизированной клітковини по верхньому і нижньому краю залози і далі у напрямку до ретропанкреатіческіе зоні.
Значно важче здійснити підхід до підшлунковій залозі у випадках, коли сальниковая сумка облітерована або закрита інфільтрованими, просоченими гноєм стінками органів, що її утворюють. Задня стінка шлунка щільно спаяна із задньою стінкою поперечної ободової кишки, її брижі і з очеревиною, що покриває залозу, що не дозволяє точно визначити локалізацію гнійника.
Однак при обережному поділі органів з глибини інфільтрату під тиском виділяється гній, що дозволяє в подальшому визначити напрямок пошуку гнійної порожнини. Після повного відділення задньої стінки шлунка від покриває підшлункову залозу клітковини відкривається порожнина з гнійно-некротичними масами, серед яких чи під якими розташовується залишилася тканину підшлункової залози.
Сальникова сумка часто має фрагментований вигляд, представлена безліччю відмежованих один від одного порожнин з гнійно-некротичним детритом. У цих випадках пошук гнійних вогнищ виробляють шляхом поділу пальцем всіх ущільнень і інфільтратів як в сальникове сумці, так і в парапанкреатіческой і заочеревинної клітковині.
При локалізації гнійно-некротичних процесів в дистальної частини підшлункової залози з поширенням на ліве парапанкреатіческой і забрюшинное простору виникає необхідність в мобілізації селезінкової кута товстої кишки.
При гнійному вогнищі в панкреатодуоденальной зоні виробляють мобілізацію печінкового кута товстої кишки і дванадцятипалої кишки по Кохера, що дозволяє зробити повноцінну ревізію заочеревинного простору і санацію гнійника.
Таким чином, послідовне, обережне і ретельне поділ тканин і пальпаторне дослідження клітковини навколишнього залозу дають можливість точно визначити розташування гнійно-некротичних вогнищ. Це підтверджується пункцією, якщо по ходу поділу тканин визначити гнійник не вдається.
Власне некрсеквестректомія не викликає особливих труднощів, так як до цього часу осередки гнійно-некротичного запалення вже чітко відмежовані від життєздатних тканин. Омертвілі тканини повністю відокремлені від здорових і вільно видаляються після розтину гнійної порожнини. При цьому не завжди вдається точно визначити походження видаляються секвестрів (отторгшиеся фрагменти підшлункової залози або навколишнього її жирової клітковини). Некрсеквестректомію обов'язково доповнюють пальцевим дослідженням гнійної порожнини на предмет її розмірів, форми, кишень або повідомлень з іншими порожнинами.
Некрсеквестректомія супроводжується санацією гнійно-некротичних порожнин шляхом кількаразового заповнення їх розчинами антисептика з видаленням рідини електровідсмоктуванням. Разом з промивної рідиною видаляють тканинний детрит, фібрин, гній.
Необхідно відзначити, що навіть розширена некрсеквестректомія не забезпечує повного видалення всіх нежиттєздатних тканин. Частина з них буває ще досить щільно спаяна з оточуючими життєздатними структурами, а спроба відділення супроводжується підвищеною кровоточивістю тканин. У зв'язку з цим виникає необхідність в етапних некрсеквестректоміях в післяопераційному періоді.
Наступним, важливим етапом оперативного втручання при пізніх гнійних ускладненнях панкреонекрозу є дренування залишкової гнійно-некротичної порожнини. Спосіб дренування залежить від локалізації і форми залишкових порожнин. Більшість порожнин мають складну, неправильну форму з безліччю кишень.
Для дренування необхідні максимально повне відмежування гнійно-некротичних вогнищ від вільної черевної порожнини і повноцінне видалення рідкого детриту і знову формуються секвестрів в післяопераційному періоді. З метою дренування застосовують силіконові дренажні трубки і одночасно марлеві тампони (сигароподібний дренаж Пенроз).
Застосування одних дренажних трубок не тільки не дозволяє домогтися відмежування зони запалення від вільної черевної порожнини, але і не забезпечує адекватного дренування багатокамерних складних порожнин. Великі марлеві тампони максимально відмежовують вогнище запалення і деструкції, а найголовніше, сприяють формуванню широких каналів, через які в подальшому здійснюють як ендоскопічні, так і чрездренажние санації з активною аспірацією детриту, промивних вод.
Після широкої некрсеквестректоміі і ретельної санації гнійних порожнин розчинами антисептиків в найближчі кілька днів після операції значно знижується гнійнаінтоксикація. Це дозволяє витримати марлеві тампони з метою створення широких, добре сформованих і відмежованих від вільної черевної порожнини ранових каналів. Через дренажі в таких ранових каналах в подальшому і здійснюють тривалі санації розташованих глибоко в черевній порожнині і заочеревинному просторі залишкових гнійно-некротичних порожнин, зокрема з використанням ендоскопічних методів.
З плином часу дренажні трубки замінюють на дренажі меншого діаметру, що дозволяє виключити ймовірність пролежнів порожнистих органів і великих судин. Дренажі замінювали на 10-12-у добу після операції після попередньої чрездренажной фістулографії. При цьому дослідженні відзначають, як правило, значне зменшення залишкових порожнин, дренування яких можливо дренажами меншого діаметру.
При нагноившихся кістах підшлункової залози методом вибору хірургічного лікування, незалежно від їх зрілості і зв'язку з головним панкреатическим протокою, служать розтин кісти, видалення гною і тканинного детриту з подальшим зовнішнім дренуванням. Більш ніж у половині випадків порожнину кісти буває пов'язана з головним панкреатическим протокою, що супроводжується в післяопераційному періоді формуванням зовнішніх панкреатичних свищів, які часто вимагають в подальшому повторного оперативного втручання. При відсутності зв'язку кісти з головним панкреатическим протокою відзначають швидке самостійне загоєння її, чому в чималому ступені сприяє метод етапних санацій.
У ряді випадків нагноєння помилкових кіст підшлункової залози поєднується з аррозівние кровотечею. Основною умовою для його виникнення служить триває некротичний процес або гнійне розплавлення тканин. Радикальною операцією при цьому є дистальна резекція хвоста підшлункової залози разом з кістою. При неможливості резекції кісту розкривають, видаляють тканинної детрит і прошивають місце кровотечі з тампонадою порожнини кісти і зовнішнім дренуванням. Рецидиви кровотечі виникають у кожного 4-го хворого.
Не менш важким ускладненням нагноившихся помилкових кіст підшлункової залози є розвиток поширеного перитоніту при прориві кісти в черевну порожнину. Відмежований фібринозний або фібринозно-гнійний перитоніт тільки в верхньому поверсі черевної порожнини служить показанням до санації черевної порожнини, її дренування і ушивання рани передньої черевної стінки до бурсопанкреатостоми.
При поширеному гнійномуперитоніті накладають лапаро з тимчасовим закриттям рани передньої черевної стінки за допомогою застібки-блискавки, фіксованої до шкіри, широким дренуванням черевної порожнини і виконанням в найближчому післяопераційному періоді планових санацій.
Післяопераційне лікування хворих гнійними постнекротіческіе ускладненнями проводять за загальними правилами. Виконують етапні некректомії, санацію вогнищ некрозу, порожнини гнійника, а також проводять комплексне лікування, антибактеріальну, детоксикаційну терапію, иммунокоррекцию, симптоматичне лікування.