У 50-х і 60-х рр. інфікований аборт і його ускладнення: септичний шок, гостра ниркова недостатність і ДВС-синдром - відігравали важливу роль в структурі материнської захворюваності та смертності. З розвитком методів контрацепції і офіційним дозволом штучних абортів ці ускладнення стали зустрічатися рідше.
А.Діагностіка. Діагноз інфікованого аборту ставлять, якщо на тлі мимовільного аборту температура тіла підвищується більше 38 ° C (за умови, що інші причини її підвищення вдалося виключити). Інфікований аборт зазвичай розвивається на тлі тривалого безводного проміжку, маткової вагітності при наявності внутрішньоматкових контрацептивів і після невдалого кримінального аборту (механічних маніпуляцій, введення в порожнину матки мильного розчину, фенолу та ін.). Результати фізикального дослідження залежать від поширеності запального процесу. Відзначають хворобливість живота при пальпації, іноді - симптоми подразнення очеревини. Іноді вдається виявити сліди спроб кримінального аборту. При гінекологічному дослідженні виявляють гнійні виділення з зовнішнього зіву, хворобливість матки і придатків при пальпації. Виділяють наступні стадії інфікованого аборту: стадія 1 - запальний процес обмежений маткою; стадія 2 - поразка придатків матки; стадія 3 - розлитої перитоніт. У 6% випадків інфікований аборт ускладнюється септичним шоком.
Б.Тактіка ведення. Проводять ретельне обстеження. Оцінюють тяжкість стану, поширеність запального процесу та виявляють ускладнення. При високій лихоманці, артеріальної гіпотонії, олігурії, великому терміні вагітності і поширенні запального процесу за межі матки прогноз несприятливий і потрібне активне лікування.
а. Контролюють основні фізіологічні показники і діурез (за допомогою катетера Фолі).
в. Для ідентифікації збудників проводять посіви крові, сечі, матеріалу, отриманого при вискоблюванні. Мазки з порожнини матки фарбують по Граму. Clostridium perfringens - грампозитивні палички з потовщеними кінцями. Якщо при піхвовому дослідженні відзначають випинання заднього склепіння, виробляють кульдоцентез. Шийку матки фіксують кульовими щипцями за задню губу і оголюють задній звід. Пункцію виробляють голкою 20 G (для люмбальної пункції). Голку вводять по серединній лінії на глибину 1-2 см. Проводять посів отриманого вмісту і готують мазки, пофарбовані по Граму.
м Для діагностики септичній емболії гілок легеневої артерії і наявності вільного газу в черевній порожнині (при перфорації матки) виробляють рентгенографію грудної клітини (на знімках обов'язково повинна бути видна діафрагма). Для виявлення сторонніх предметів в черевній порожнині і газу в міометрії ( «феномен луковичной лушпиння», характерний для інфекції, викликаної Clostridium perfringens) виконують оглядові знімки черевної порожнини в положенні на спині.
а. При підозрі на кримінальний аборт жінкам, раніше імунізованим проти правця, вводять правцевий анатоксин, 0,5 мл п / к.
б. Для інфузійної терапії встановлюють венозний катетер великого діаметра і починають введення фізіологічного розчину. Швидкість інфузії підбирають так, щоб діурез становив не менше 30 мл / год. Септичний шок часто ускладнюється гиповолемией, що вимагає масивних в / в інфузій. При заповненні ОЦК сольовими розчинами може розвинутися набряк легенів. У зв'язку з цим хворим, які знаходяться у важкому стані або страждають важкими захворюваннями серця та легень, для контролю ДЗЛА встановлюють катетер Свана-Ганц. Показаний переклад у відділення реанімації.
в. Для підтримки гематокриту на рівні 30-35% можна використовувати еритроцитарної масу.
м Антимікробну терапію проводять з урахуванням збудників. У важких випадках призначають комбінацію наступних антимікробних засобів.
1) Бензилпенициллин, 4-6 млн од в / в кожні 4 год, або ампіцилін, 1-2 г в / в кожні 4 ч.
2) Гентаміцин, 1,5 мг / кг в / в кожні 8 ч. Контролюють діурез і функцію переддверно-улітковий нерва. При підборі дози орієнтуються на рівень гентаміцину в сироватці - максимальний (визначають через 30 хв після введення препарату) і мінімальний (визначають безпосередньо перед введенням). При олігурії гентаміцин та інші нефротоксичні засоби не застосовують.
Хворим в стані середньої тяжкості можна призначити цефокситин, 2 г в / в кожні 6 год. При підозрі на хламідійну інфекцію призначають доксициклін, 100 мг в / в кожні 12 год.
д. Щодо показань до хірургічного втручання - видалення інфікованих залишків плодового яйця і некротизованихтканин або екстирпації матки з придатками існують різні думки. З одного боку, втручання може запобігти септичний шок (викликаний грамнегативними бактеріями), а також внутрішньосудинний гемоліз (пов'язаний з дією токсину Clostridium perfringens) і подальшу ОПН. З іншого боку, хірургічне втручання підвищує ризик генералізації інфекції. Було відзначено, що хірургічне лікування лихоманить хворих в післяопераційному періоді частіше супроводжувалося розвитком сепсису і септичного шоку.
а. Критерії сприятливого прогнозу наступні: температура тіла нижче 39 ° C, матка не збільшена, запалення не поширюється за межі матки, септичний шок відсутній. Лікування включає антимікробну терапію. Вишкрібання порожнини матки виробляють тільки при підозрі на затримку в матці великої кількості некротизованихтканин, а також при кровотечі. Вишкрібання проводять після створення максимальної терапевтичної концентрації антимікробних засобів в крові. При профузном кровотечі виробляють негайне видалення залишків плодового яйця.
б. Критерії несприятливого прогнозу - значні розміри матки, поширення запалення за її межі, температура тіла вище 39 ° C, підозра на інфекцію, викликану Clostridium perfringens, кримінальний аборт в анамнезі, наявність внутрішньоматкових контрацептивів, септичний шок. Після початку антимікробної терапії виробляють інструментальне видалення залишків плодового яйця. При вираженому запальному процесі в міометрії (виявлення на рентгенограмах скупчень газу), тазовому абсцесі, перфорації матки і неефективності антимікробної терапії роблять екстирпацію матки з придатками.