На цій сторінці описується, як же функціонує система німецького охорони здоров'я для жителів Німеччини.
Амбулаторна медицина. Оплата лікування.
Поняття безкоштовної медицини в принципі бути не може. Люди в клініках працюють, закуповується дороге обладнання, і хто то, зрозуміло, все це оплачує. В СРСР це була держава, в Швеції це єдина на всю країну страхова компанія, в Німеччині ж це десятки, якщо не сотні приватних страхових компаній. При цьому самі страховки діляться на дві принципово різняться групи:
1. Обов'язкове медичне страхування. (Це наш вільний переклад німецького поняття Gesetzliche Krankenversicherung GKV). Що це означає? З часів канцлера Бісмарка все люди, які живуть у Німеччині, зобов'язані мати медичну страховку. В даний час розмір страховки становить близько 15,3% від розміру заробітної плати, з яких приблизно половину оплачує роботодавець. 15% виплачуються не з усієї суми зарплати, а тільки до розміру близько 4000 євро на місяць. Вся зарплата вище цієї суми збором не обкладається.
2. Добровільне медичне страхування (це наш вільний переклад німецького поняття Freiwillige Krankenversicherung). Люди, які мають дохід вище цих самих 4000 євро в місяць теоретично мають можливість самі оплатити своє лікування, тому вони за законом звільняються від обов'язку бути застрахованими. Тоді для них відкривається можливість застрахуватися в добровільному медичному страхуванні.
Таку ж можливість мають так само приватні підприємці і державні службовці (для них це навіть не можливість, а обов'язок, пов'язана з особливостями німецького законодавства).
Про переваги ДМС перед ОМС я напишу ще нижче, поки ж я хотів би розповісти, куди ж може звернутися житель Німеччини зі своєю медичною проблемою.
У Західній Німеччині історично не існувало знайомим нам з часів СРСР поліклінік. Першою ланкою для звернення є приватно практикуючий сімейний лікар або лікар загального профілю (Arzt für Allgemeinmedizin, Allgemeinmediziner). Такі лікарі, як правило, знімають приміщення під приватну практику (Praxis) так, що б бути ближче до своїх пацієнтів. У великих містах їх багато, в маленьких містах і на сільській місцевості, відповідно менше. До них звертаються з будь-якого приводу, починаючи від застуди і закінчуючи складними випадками, в надії не обов'язково отримати спеціалізоване лікування, але хоча б рада, куди звернутися далі і отримати відповідне письмове напрямок. У цього ж лікаря зберігаються і всі виписки, так як йому їх направляють вузькі фахівці і клініки. Саме до нього ж звертаються ті ж лікарі клінік за додатковою інформацією про пацієнта, якщо він (пацієнт), перебуваючи в клініці, не може її надати.
Але пацієнт не зобов'язаний звертатися відразу до сімейного лікаря, якщо він впевнений, що йому краще відразу ж потрібно до вузького спеціаліста (уролога, кардіолога, ортопеда і т.д.)
Він може відразу записатися на прийом до відповідного вузького спеціаліста. Ці вузькі фахівці так само мають свої приватні практики (Praxis), які і відповідно оснащені. Так, практично всі ортопеди мають можливість зробити рентген або денситометрію, а кардіологи провести ЕКГ з навантаженням, ЕХО і т.д.
Пацієнти, застраховані по ОМС, навіть не бачать своїх рахунків і не мають уявлення про ціну їх лікування! Рахунки за лікування лікарі направляють в страхові компанії пацієнтів. Тут система працює набагато елегантніше, ніж в більшості інших країн. Лікарю не треба укладати договори з численними страховими компаніями. Йому досить отримати так званий Kassensitz. Тобто дозвіл лікарів об'єднання страхових компаній (Kassenärztliche Vereiningung) на ведення приватної практики - назвемо це умовно ліцензією. Кількість таких ліцензій на кожен округ обмежена.
У приватну практику такого лікаря можуть звертатися як пацієнти ОМС, так і пацієнти ДМС.
Але для того що б відкрити приватну практику, лікар не зобов'язаний отримувати вищевказану ліцензію. Він може зареєструвати праксис і без неї. На ділі це означатиме що компанії, які обслуговують пацієнтів з обов'язкового медичного страхування, просто не будуть оплачувати лікування своїх застрахованих в цьому праксис. Про це лікар або його асистентка повинна пацієнта відразу ж і попередити. Так що, такі Праксис організовуються, як правило, під пацієнтів, застрахованих по ДМС.
І тут настав час розповісти про відмінності в ОМС і ДМС в Німеччині.
Законодавчо гарантовано, що якість лікування по ОМС не повинно поступатися в якості лікування по ДМС. Так в чому ж різниця?
1. Пацієнти, застраховані по ДМС мають право вільного вибору лікаря. Тобто, вони можуть звернутися за амбулаторною допомогою до будь-якого лікаря, який має або не має ліцензію Kassensitz KÄV, а так само і до лікарів в будь-який з клінік Німеччини, і страховка оплатить рахунок за лікування, якщо він не перевищує розумних або спеціально обговорених у договорі страхування коефіцієнтів. (Про це нижче - дуже важливо для росіян!).
2. У клініці вибір лікаря означає, що я маю право сказати, кого б я хотів мати як хірурга або лікуючого лікаря. Офіційно такого права у пацієнта, застрахованого по ОМС немає. Він, звичайно ж, вирішує в яку клініку він йде лікуватися, але вже в клініці вирішує шеф, хто якого пацієнта обстежує або оперує! Хоча пацієнт може від цього лікаря і відмовитися. Насильно тут нікого не лікують. І побажання пацієнтів по можливості, звичайно ж, враховуються.
3. Але найважливіша перевага це, звичайно ж, величезна різниця в оплаті роботі лікаря між ОМС і ДМС!
В амбулаторному секторі оплата всіх діагностичних і терапевтичних заходів регламентована системою GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte).
За свою роботу лікар виставляє страхової компанії рахунок відповідно до цього каталогом. Тобто за кожну маніпуляцію в цьому каталозі стоїть певна ціна незалежно від того де застрахований пацієнт.
Але для пацієнтів ОМС застосовується коефіцієнт 1,0 (причому тільки до досягнення певної суми за пацієнта за квартал, потім «все безкоштовно»), а для пацієнтів ДМС застосовується коефіцієнт 2,3 або 3,5 або навіть 5,6 у особливо відомих лікарів (корифеїв!) і за особливо складні втручання. Тепер можна собі уявити, кого «посунуть» в запису на чергу до лікаря, якщо на прийом до нього захоче звернутися пацієнт ОМС або іноземець.
Страхові компанії оплачують коефіцієнт 2,3 без проблем, 3,5 - тільки якщо це зазначено в договорі між застрахованим і страховою компанією. А ось перед оплатою коефіцієнта 5 або 6 або 7 пацієнт повинен зробити запит, чи сплатить цю ціна страхова компанія. Лікар не може просто так поставити пацієнту в рахунок коефіцієнт 5 або 6 (ось тут починає ставати цікаво для росіян). Для цього він повинен дати пацієнту розписатися, що пацієнт згоден з таким коефіцієнтом (і це прописано навіть у лікарському кодексі - лікар зобов'язаний попередити пацієнта про які загрожують йому платах, якщо він не впевнений, що це лікування не буде оплачено, наприклад, страховкою). Навіть якщо лікар в Німеччині виставить такий рахунок (і пацієнт перед цим розписався), то пацієнт може «поскаржитися» в свою страхову компанію і лікар знизить свій рахунок з ймовірністю 50/50. Росіянам же скаржитися нікому.
Як це можна використовувати при організації свого лікування в Німеччині можна почитати тут.
Тут йшлося про організацію амбулаторної медицини в Німеччині.
Про стаціонарах Німеччини Ви можете прочитати тут.
Про зниження ціни за стаціонарне лікування Ви можете прочитати тут.