КРАЙОВА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ
Коханський вул. д. 7, м Чита.
Головний лікар ККБ ________________________
Рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації з діагностики та лікування інфекцііHelicobacterpyloriу дорослих
Показання для проведення ерадикаційної терапії інфекцііHelicobacterpylori
Показанням для обов'язкового проведення ерадикаційної терапії H. Pylori є:
• виразкова хвороба (ВХ) шлунка та дванадцятипалої кишки в стадії загострення і ремісії захворювання. При ускладнених формах ВХ, в першу чергу при крвотеченіі, ерадикація повинна бути проведена обов'язково і розпочато при перекладі хворого на пероральний прийом ліків.
• MALT- лімфома шлунка;
• гастропатия индуцированная прийомом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Успішна ерадикація H. Pylori знижує ризик виникнення гастродуоденальних виразок при прийомі НПЗЗ і аспірину. Призначення ерадикації обов'язково хворим у яких планується тривале застосування НПЗЗ і аспірину, також хворим з анамнезом виразкової хвороби. Однак ерадикація H. Pylori повністю не виключає ризик виникнення гастродуоденальних виразок у хворих, які тривалий час приймають нестероїдні протизапальні засоби.
• стану після операції з приводу раку шлунка та після ендоскопічної резекції ранніх злоякісних новоутворень шлунка.
Призначення ерадикаційної терапії бажано при наступних станах, оскільки позитивний ефект такого лікування доведено:
• хронічний гастрит, викликаний інфекцією H. Pylori, у тому числі атрофічний;
• необхідність тривалого прийому інгібіторів протонної помпи (ІПП), наприклад при ерозивно формі ГЕРХ (ГЕРХ).
• залізодефіцитна анемія (при відсутності інших причин);
• наявність бажання пацієнта, в тому числі має близьких родичів, які страждають на рак шлунка (після консультації лікаря і при відсутності протипоказань).
При загостренні ВХ шлунка або при ускладненому перебігу ВХ дванадцятипалої кишки після курсу ерадикаційної терапії слід продовжити прийом ІПП в якості монотерапії до 4 тижнів, а при необхідності до 8 тижнів.
При хронічному гастриті, після закінчення ерадикаційної терапії необхідне продовження лікування препарату вісмуту до 4-8 тижнів для забезпечення захисту слизової оболонки шлунка.
діагностика інфекцііH.Pylori
У міжнародній практиці референтними методами діагностики H. Pylori служать дихальний тест з сечовиною, міченої З 13 і визначення антигену H. Pylori у калі лабораторним способом. Можна застосовувати будь-яку методику наявну в розпорядженні лікаря.
Необхідно враховувати, що лікування з використанням ІПП може привести до хибнонегативних результатів діагностичних тестів. Тому рекомендується скасувати ІПП не менше ніж на 2 тижні до проведення діагностичних заходів.
Серологічні методи дослідження антитіл до H. Pylori можуть бути призначені в якості первинної діагностики інфекції, в тому числі після недавнього прийому ІПП або антибактеріальних засобів, при виразковій кровотечі, атрофічному гастриті.
Діагностика успішності ерадикаційної терапії
Зазначена діагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 4 тижні після закінчення курсу антихелікобактерної терапії, або після закінчення лікування будь-якими антибіотиками або антисекреторними засобами супутніх захворювань. Серологічні методи визначення антитіл до H. Pylori в цій ситуації не застосовні. При відсутності референтних методів діагностики доцільно комбінувати доступні діагностичні тести або (в разі застосування методів безпосереднього виявлення бактерії в біоптаті слизової оболонки шлунка - бактеріологічного, морфологічного) швидкого уреазний тест. Дослідити хоча б два біоптату з тіла шлунка і один біоптат з антрального відділу.
лікування інфекцііH.Pylori
Заходи, що дозволяють збільшити ефективність стандартної потрійної терапії
1. Призначення двічі на добу високої дози ІПП (подвоєною в порівнянні зі стандартною).
2. Збільшення тривалості потрійної терапії з ІПП і кларитроміцином з 7 по сьогодні.
3. Додавання до стандартної потрійної терапії (ІПП в стандартній дозі 2 рази / добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази / добу + амоксицилін 1000 мг / сут + 240 мг 2 рази / добу. Вісмуту Трікалі діцітрат.
4. Додавання до стандартної потрійної терапії пробіотика Saccharomyces boulardii.
5. Детальний інструктаж пацієнта і контроль за ним для забезпечення точного дотримання призначеного режиму прийому лікарських засобів.
6. Квадаротерапія з препаратом вісмуту може застосовуватися як терапія 1 лінії при непереносимості пеніциліну і може застосовуватися як терапія 2 лінії при неефективності стандартної потрійної терапії.
7. Потрійна терапія з левофлоксацином може бути призначена тільки гастроентерологом по зваженим показаннями після невдалої спроби ерадикації першої лінії.
Послідовна терапія рекомендується як альтернативний варіант лікування, призначення якого здійснює гастроентеролог. Пацієнт отримує перші 5 днів ІПП в стандартній дозі 2 рази / добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази / добу, а в наступні 5 днів - ІПП в стандартній дозі 2 рази / добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази / добу + метронідазол або Тинідазол 500 мг 2 рази / cут.
Ця схема високоефективна і мало залежить від рівня резистентності H. Pylori до кларитроміцину. В даний час вона є багатообіцяючим варіантом лікування, проте в Росії потрібне проведення власних досліджень, які дозволили б уточнити місце даної схеми в терапії інфекції H. Pylori. Як варіант 4-х компонентної схеми обговорюється можливість призначення ІПП в стандартній дозі 2 рази / добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази / добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази / добу + метронідазол або Тинідазол 500 мг 2 рази / cут.