С.Н. Занько, Н.І. Кісeлёва
Вітебський державний медичний університет
Проблема гестозів залишається однією з центральних в акушерстві через широку поширеність, складності етіопатогенезу, зростання частоти народження важких форм, що є причиною материнської і перинатальної захворюваності і смертності. Несприятливий вплив на плід, а також тяжкі наслідки для здоров'я матері потребують удосконалення методів комплексної інтенсивної терапії та акушерської тактики при цьому ускладненні.
Відомо, що провідними ланками патогенезу гестозів є генералізована вазоконстрикція, гіповолемія, порушення реологічних властивостей крові, пошкодження ендотелію судин, розвиток синдрому дисемінованого згортання крові. З метою компенсації дефіциту об'єму циркулюючої крові, нормалізації колоїдно-онкотичного тиску крові, її реологічних і коагуляційних властивостей, микроциркуляторной і тканинної перфузії застосовується інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ).
Показання до проведення ІТТ при гестозі:
- легкий гестоз при тривалому перебігу;
- легкий гестоз при рецидивуючому перебігу;
- гестоз середнього та тяжкого ступеня тяжкості;
- прееклампсія, еклампсія;
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
Для виконання гемодилюции використовуються різні інфузійні та трансфузійні лікарські засоби.
Кристалоїди (фізіологічний розчин, розчин Рінгера-лактат, хлосоль, дисоль) надають гемодинамічну дію, зменшуючи гіповолемію, перешкоджають згущення крові і розвитку метаболічного ацидозу, покращують капілярний кровообіг, підсилюють діурез. Недоліками даних препаратів є тимчасове поліпшення гемодинаміки, розвиток периферичних набряків, набряку легенів.
Розчин глюкози 10-20% підвищує осмотичний тиск крові, підсилює потік рідини з тканин в кров, покращує антитоксичну функцію печінки, розширює судини, збільшує діурез.
Інфузійні антигіпоксантів (мафусол, реамберин) відновлюють клітинний метаболізм, активуючи адаптацію клітини до гіпоксії, сприяють утилізації жирних кислот і глюкози клітинами, нормалізують кислотно-лужний стан і газовий склад крові.
Колоїди (альбумін, свіжозаморожена плазма (СЗП), рефортан N, реополіглюкін, неорондекс) підвищують об'єм циркулюючої плазми, збільшують колоїдно-осмотичний тиск (КОД), які тривалий час утримуються в судинному руслі, покращують реологічні властивості крові.
Негативні ефекти, що виникають при застосуванні розчину альбуміну:
- тяжкі набряки внаслідок проникнення альбуміну в інтерстиціальний простір;
- порушення оксигенації органів і тканин;
- порушення харчування і мікроциркуляції аж до розвитку ішемічних некрозів;
- імунізація;
- зменшення швидкості клубочкової фільтрації і діурезу;
- подовження тривалості штучної вентиляції легенів.
Внаслідок цих причин призначення альбуміну показано тільки при зниженні його вмісту в сироватці крові до рівня менше 25 г / л і зниження загального білка менше 50 г / л.
В даний час обговорюється питання про обгрунтованість показань до корекції білкового балансу розчином свіжозамороженої плазми при лікуванні гестозів. Встановлено, що переливання СЗП показано тільки для заповнення дефіциту факторів згортання крові, але не для заповнення дефіциту об'єму циркулюючої крові або підвищення рівня сироваткового білка.
При поглибленому дослідженні розчинів на основі декстрану (реополіглюкін, макродекс, інтрадекс, реомакродекс, ломодекс, лонгастеріл і ін.) Виявлені наступні особливості їх використання:
- несприятливо впливають на систему згортання крові (гіпокоагуляційний ефект);
- кумулюються в судинному руслі і підвищують в'язкість крові;
- застосування допустимих терапевтичних доз препаратів не дозволяє домогтися поліпшення реологічних параметрів крові, а отже, і необхідного рівня доставки і споживання кисню органами і тканинами;
- викликають розвиток ригидной комбінованої внутрішньосудинної гиперволемии, яка ускладнює лікувальний процес;
- негативно впливають на імунокомпетентні клітини;
- підвищується алергенний потенціал;
- індукують розвиток підвищеної проникності капілярів, зокрема, надають пряму шкідливу дію на мережу легеневих капілярів і ниркових канальців;
- виникає необхідність в застосуванні комплексу супутньої трансфузійної та медикаментозної терапії, а також ряду заходів, спрямованих на компенсацію наслідків проведених трансфузій.
В даний час при лікуванні гестозу використовуються нові плазмозамещающие розчини на основі гідроксіетильованого крохмалю (ГЕК). Ці препарати викликають мінімум побічних ефектів, мають виражені гемодинамическими і реологічні властивості і відповідають пропонованим до сучасних плазмозамінників вимогам, згідно з якими розчин повинен:
- швидко відновлювати знижений об'єм циркулюючої крові;
- відновлювати гемодинамічну рівновагу;
- покращувати мікроциркуляцію;
- мати досить тривалим судинним ефектом;
- поліпшувати реологічні властивості крові (знижувати показник гематокриту, зменшувати в'язкість плазми і тромбоцитів, перешкоджати агрегації еритроцитів);
- покращувати доставку кисню та інших компонентів, а також тканинний обмін і функціонування органів;
- легко метаболизироваться, що не накопичуватися в тканинах, легко виводитися і добре переноситися;
- надавати мінімальний вплив на імунну систему.
Всім цим вимогам відповідає ДЕК Рефортан N (6 і 10% розчини). Гідроксіетильованого крохмаль - природний полісахарид, отриманий із амілопектинового крохмалю і складається з полімеризованих залишків глюкози. Найбільш важливими факторами, які визначають ефективність і тривалість об'емозамещающіх ефекту ДЕК, є середня молекулярна маса і ступінь заміщення. Рефортан N (пентакрахмал) - препарат ДЕК середня молекулярна маса яких 200 тис. Та й ступенем заміщення близько 0,5. За рахунок здатності зв'язувати і утримувати воду збільшує ОЦК на 100 і 130-140% від введеного об'єму для 6 і 10% розчину відповідно (плазмозамінний дію стійко зберігається протягом 4-6 год). Відновлює порушену гемодинаміку, поліпшує мікроциркуляцію, реологічні властивості крові (за рахунок зниження показника гематокриту), зменшує в'язкість плазми, знижує агрегацію тромбоцитів і перешкоджає агрегації еритроцитів. Подібність структури ДЕК зі структурою глікогену пояснює високий рівень переносимості і практично відсутність побічних реакцій.
Молекули ГЕК здатні закривати пори в стінках капілярів і знижувати рівень поразок, пов'язаних з високою проникністю ендотелію, що дозволяє ефективно блокувати втрату альбуміну і рідини з внутрішньосудинного простору в интерстициальное в ділянках підвищеної проникності стінок капілярів. В умовах ішеміческі- реперфузійного пошкодження розчини ГЕК знижують ступінь пошкодження легенів і внутрішніх органів, а також викид ксантиноксидази. Є дані про те, що 6% розчин ГЕК, застосовуваний при гестозі у вагітних жінок, не тільки стабілізує морфофункціональний стан тромбоцитів, а й відновлює тромбоцитарное ланка системи гемостазу і гомеостазу на клітинному рівні. ДЕК мають властивості, притаманні тільки їм:
- не викликають додаткової активації системи комплементу;
- не впливають на експресію поверхневих антигенів імунокомпетентних клітин;
- запобігають розвитку синдрому підвищеної проникності капілярів;
- знижують кількість циркулюючих адгезивних молекул.
Протипоказання до призначення препаратів ДЕК:
• стану гипергидратации, гіперволемія;
• внутрішньочерепна кровотеча;
• декомпенсована серцева недостатність;
• ниркова недостатність з декомпенсованою олігурією або анурією;
• кардіогенний набряк легенів;
• виражені порушення згортання крові (у тому числі важкий геморагічний діатез, гіпокоагуляція);
• виражена тромбоцитопенія;
• недолік фібриногену;
• індивідуальна чутливість до крохмалю.
Побічні дії препаратів ДЕК:
• анафілактоїдні реакції (украй рідкісні - найнижчий ризик з усіх існуючих колоїдних препаратів - 0,085% в перерахунку на введене кількість одиниць інфузійного розчину);
• зростання рівня амілази (діагностичні та терапевтичні заходи не потрібні, через 3-5 днів рівень амілази повертається до норми);
• при введенні високих доз - підвищена кровоточивість.
Добова доза рефортану N і рефортану N плюс з метою гемодилюції становить 500 мл протягом декількох днів поспіль. Загальна дозування - до 5 л, при цьому доза препарату може бути розподілена на термін лікування тривалістю до 4 тижнів. У зв'язку з можливістю розвитку алергічних реакцій введення перших 10-20 мл розчину слід здійснювати повільно (крапельно), контролюючи стан пацієнтки. Добова доза і швидкість введення залежать від ступеня гіповолемії і значення гематокриту. При застосуванні препаратів для гемодилюції зазвичай діють за схемами багатоденної терапії.
Розчини 6% або 10% ДЕК (рефортан N, рефортан N плюс) рекомендуються для виконання лікувального плазмаферезу при важких формах гестозу з метою нормалізації функціонального стану комплексу мати-плацента-плід. Це дає швидкий і досить стійкий клінічний ефект, сприяє поліпшенню перебігу вагітності та внутрішньоутробного стану плода, дозволяє довести вагітність до пологів більш ніж в 96% випадків з хорошими наслідками для матері та новонародженого.
Застосування ДЕК в порівнянні з іншими колоїдними інфузійнимирозчинами як вітчизняного, так і імпортного виробництва істотно знижує тяжкість посттрансфузійних ускладнень і витрати охорони здоров'я на лікування в цілому.
Основні принципи проведення інфузійно-трансфузійної терапії
1. ІТТ повинна виконуватися під контролем АТ, ЦВД, почасового і добовогодіурезу, гематокриту, загального білка і показників гемостазу:
2. Співвідношення колоїди. кристалоїди має бути не менше 2. 1. При превалювання в складі ІТТ колоїдів можливі такі ускладнення, як колоїдний нефроз і посилення гіпертензії; при передозуванні кристалоїдів розвивається гіпергідратація. Доцільно в якості колоїдів використовувати препарати гідроксіетильованого крохмалю, особливо в умовах генералізованого ушкодження ендотелію, що, згідно з літературними даними, сприяє пролонгації вагітності при гестозі та зниження перинатальної смертності в 1,5-2 рази.
3. Вибір препаратів для ІТТ, темп їх введення і обсяг обумовлені змінами колоїдно-онкотичного тиску (КОД = 0,521 х ОЧП-11,4, де ОЧП - загальний білок плазми) і осмоляльностью плазми (осмоляльність плазми = 2 показника натрію + 1 показник сечовини + 1 показник цукру). Згідно з літературними даними, при гестозі можуть бути вагітні з нормоосмотіческім (вихідна середня осмоляльность 283 ± 2,4 мосм / кг Н2 О), гіперосмотичним (вихідна середня осмоляльность 295 ± 2,8 мосм / кг Н2 О) і гіпоосмотіческая (вихідна середня осмоляльность 273 ± 1,7 мосм / кг Н2 О) станом плазми крові.
• Гіпоосмоляльное стан (осмоляльність плазми менше 270 мосм / кг Н2 О) виникає при найбільш важкому перебігу гестозу, пов'язаному з патологією нирок. Для корекції зниженого КОД плазми крові слід застосовувати колоїдні розчини зі швидкістю інфузії 150 мл / год в обсязі 600 мл / добу (ДЕК 6% і 10% по 250 мл 2 рази на добу, реополіглюкін, альбумін).
• гіперосмоляльності стан (осмоляльність плазми більше 295 мосм / кг Н2 О) частіше зустрічається у вагітних з гіпертонічною хворобою та надмірною масою тіла. Для корекції зниженого КОД плазми слід вводити колоїдний розчин (ДЕК 6% 500 мл), а потім кристалоїдними (розчин Рінгера, глюкозо-новокаїнова суміш, лактосол) в співвідношенні 1: 1 або 2: 1 зі швидкістю інфузії не більше 200 мл / год, обсяг інфузії - 800-1200 мл / добу.
• Нормоосмотіческое стан - осмоляльность плазми в межах 280-290 мосм / кг Н2 О; швидкість гемодилюции коливається від 100 до 200 мл / год. Можливе застосування колоїдів і кристалоїдів в обсязі 800 мл / сут: ДЕК 6% і 10% по 250 мл 2 рази на добу і розчин Рінгера, глюкозо-новокаїнова суміш. При відсутності інформації про КОД і осмоляльності плазми у вагітних вибирають середню швидкість інфузії, яка не повинна перевищувати 150 мл / год.
5. При важких гестозах ІТТ проводиться одночасно в дві вени (центральну і периферичну).
6. Показання до призначення діуретиків:
• абсолютні: гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легенів, РДС-синдром;
• відносні: виражені генералізовані набряки, рівень ДАТ 120 мм рт.ст. і більше, діурез менше 30-40 мл / год, ЦВД більше 60-80 мм вод.ст.
Боротьба за зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності при гестозі настійно вимагає перегляду застарілих схем інфузійно-трансфузійної терапії та широкого впровадження безпечної, ефективної і економічно вигідною базової ІТТ на основі розчинів ГЕК. Використання в інтенсивної терапії вагітних з гестозами методу керованої гіперволемічна гемодилюции (дозованого введення гіперонкотичних розчинів) дозволяє домогтися на певному етапі усунення гіповолемії і артеріальної гіпертензії, поліпшення функції нирок, внутрішньоутробного стану плода та приблизно у 10% пацієнток забезпечує неускладнений перебіг пологів.