Еластичні кишкові затискачі
Кишкові затискачі накладають на порожні органи (шлунок, тонку і товсту кишку) для досягнення наступних цілей:
- відмежування пошкоджених ділянок;
- виконання якісних лінійних розрізів стінки;
- відділення операційного поля від інфікованого вмісту органу;
- перекривання просвіту органу.
1. Робочими частинами кишкових затискачів є еластичні металеві пластинки шириною 5-10 мм і довжиною 100-150 мм.
На робочих поверхнях є насічки:
- 3-4 виражених поздовжніх насічки у кишкового затиску Кохера;
- 10-12 неглибоких поздовжніх насічок у затиску дуайена.
Кишковий затиск Кохера травмує стінку кишки в більшій мірі, ніж затиск дуайена.
Кишкові затискачі на відміну від жомов надають на тканини значно менший тиск. Слово «еластичні» підкреслює цей фактор.
Робочі частини кишкових затискачів Кохера і дуайена можуть бути прямими і вигнутими (рис. 86).
Мал. 86. Прямі еластичні кишкові затискачі:
а - прямі затискачі дуайена; б - прямі затискачі Кохера.
Тенденція до вислизанню краю органу з-під затиску поблизу його кінця значно менше виражена у вигнутого затиску.
2. Робочі частини з'єднані замком з кремальерой. Для забезпечення великої вільного ходу кремальера має до 8 зубців.
3. Рукоятки затискачів мають кільця для пальців. Дитячі кишкові затискачі мають меншу довжину і товщину робочих частин для збільшення еластичності.
Кишкові затискачі фіксують в руці традиційним способом:
- дистальніфаланги I і IV пальців вставляють в кільця;
- вказівний палець притискають до замку.
Кишкові затискачі незважаючи на еластичність робочих частин можуть завдати значних пошкоджень стінці порожнього органу. Тому в даний час ці інструменти використовують тільки для накладення на удаляемую частина оргапа. На частині полого органу, що підлягають з'єднанню для зменшення травми, зазвичай накладають шви-держалки.
Правила роботи з кишковими зажимами
Правила накладання кишкових затискачів на удаляемую частина тонкої кишки при резекції з анастомозом «кінець в кінець»:
1. На удаляемую частина кишки, відступивши на 5-7 мм досередини від гавов-дсржалок, накладають два затиску під кутом, відкритим в бік «вільної» частини кишки.
2. Рукоятки затискачів повинні бути звернені в бік «вільної» частини кишки.
Використання дворядного кишкового шва при накладенні анастомозу «кінець в кінець» призводить до звуження просвіту кишки па 45-54% (тобто практично в два рази). Тому поперечний розтин кишки по краю затискачів, накладених перпендикулярно довжині кишки, не рекомендується. Накладення затискачів під кутом забезпечує збільшення площі просвіту органу і попереджає його звуження.
Накладення затискачів під кутом, відкритим в бік брижової частини кишки, може привести до неспроможності анастомозу внаслідок перетину судин, які живлять краю рани. Розсікати стінку кишки слід по латеральному краю затиску, щільно притискаючи до нього лезо скальпеля, нахилене під кутом 35-45 °. Використання недостатньо гострого інструменту може супроводжуватися появою великих щербин на краях ропи.
Застосовувати ножиці для розтину кишки не рекомендується через можливе розтрощення країв рани.
Правила накладання затискачів на кишку для формування анастомозу «бік у бік»:
- Для формування ізоперістальтіческім анастомозу на обидві ділянки кишки затискачі слід накласти так, щоб рукоятки були звернені в бік відвідного відділу кишки.
- Перед накладенням анастомозу за типом «бік у бік» в затискачі потрібно захопити ділянку кишки, приблизно в 2,5 рази перевищує її зовнішній діаметр. Жоми шлункові і кишкові
Ці жоми призначені для накладення на шлунок і дві-надцатіперстной кишку (рис. 87).
Значна товщина стінки шлунка і дванадцятипалої кишки зумовлює наступні конструктивні особливості накладаються на них жомов:
1. Масивні робочі частини клювовидною форми.
2. Оснащення робочих частин для надійності фіксації:
- вираженою поздовжньою рискою;
- взаімосочетающіміся шипом і поглибленням на кінцях робочих частин для попередження перекосу.
Мал. 87. жоми (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а - кишковий жом Пайра; б - шлунковий жом Пайра.
Чотирьохшарнірною пристрій для самозапиранням інструменту в кінці фази змикання рукояток.
При пережатии толстостенной гумової трубки діаметром близько 15 мм робочі кінці інструментів не повинні саморазмикаться.
В ході оперативного втручання необхідно постійно контролювати стан рукояток. Випадкове вплив на них рукою або іншим інструментом може привести до розмикання губок.
4. Подовжені міцні рукоятки для зменшення зусилля по змиканню робочих частин.
5. Поєднані поздовжні щілини на робочих кінцях для накладення рівного наскрізного гемостатического шва на куксу шлунка і дванадцятипалої кішкі.Труднопреодолімим конструктивним недоліком жомов є розвиток значно більшого зусилля між робочими частинами у шарнірного пристроїв, ніж поблизу кінців. Для виключення вислизання частини органу з-під жому використовують додаткове накладення на неї кровоспинний затиску в якості своєрідного обмежувача (стопори).
Потужні щипці для захоплення і утримання кісток (кісткові фіксатори)
Ці інструменти призначені для фіксації та утримання в певному положенні:
- решт диафизов кісток;
- надвиростків;
- надколінка;
- таранної кістки.
Жорстка фіксація в заданому положенні необхідна:
- для полегшення перепилювання кістки;
- для проведення перепила в строго заданому напрямку або під певним кутом;
- для зіставлення кісткових фрагментів перед їх з'єднанням.
Конструктивні особливості робочих частин кісткових фіксаторів:
- чотири великих парних загострених зубця на кінці робочих частин (кістковий фіксатор Олье);
- кілька симетричних, розташованих попарно на кожній стороні, зубців середньої висоти (кістковий фіксатор Фарабефа);
- відсутність запірного пристрою для чіткого відчуття прикладається зусилля на робочих частинах.
Розбірний замок з двома отворами дозволяє встановлювати губки щипців на різну ширину захвату (рис. 88). Потужні рукоятки і гострі довгі зуби дозволяють надійно утримувати кістки в певному положенні. Однак не слід прикладати надмірне зусилля на рукоятки, так як дуже високий питомий тиск на вістрях зубів може призвести до роздроблення кістки.
Мал. 88. Потужні щипці для захоплення і утримання кісток (кісткові фіксатори) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а - різновиди кісткових фіксаторів Олье; б - різновиди кісткових фіксаторів Фарабефа.
Правила роботи з кістковими фіксаторами.
1. Потрібно накладати кісткові фіксатори тільки на поверхню кістки, виключаючи попадання м'яких тканин між зубами інструменту і кісткою. При необхідності збереження окістя слід використовувати прокладку з марлі.
2. Кісткові фіксатори по можливості слід розташовувати перпендикулярно довжині діафіза кістки.
3. Не слід змінювати положення кісткового фіксатора без розведення його зубів. Для зміни положення і місця накладення кісткового фіксатора необхідно:
- розімкнути його робочі частини;
- витягти кістковий фіксатор з рани;
- накласти його на нове місце з дотриманням всіх правил.
4. Зусилля, що прикладається до рукояток кісткового фіксатора, має бути строго контрольованим. Надмірне натискання може привести до роздроблення кістки.
5. Робочі частини кісткового фіксатора не слід встановлювати впритул до леза пилки. Кістковий фіксатор в деяких випадках може блокувати руху леза пилки.
6. Проводити виламувати руху кістковим фіксатором заборонено.
7. Для щільного накладення кісткового фіксатора потрібно використовувати наявність додаткового отвору в замку. Робочі частини фіксатора не повинні розходитися під великим кутом.
8. Для виключення зісковзування інструменту з поверхні кістки можна фіксувати рукоятки двома руками.
9. Для проведення невеликих ротується рухів можна накласти фіксатор під невеликим кутом до диафизу.
10. Діафіз кістки при перепилювання потрібно розтягувати за допомогою кісткового фіксатора по довжині, щоб уникнути стиснення леза краями опіла або перелому кістки з утворенням гострих уламків.
Хірургічні затискачі (фіксатори)
Хірургічні затискачі (фіксатори) відносяться до допоміжних інструментів. Їх використовують для захоплення і утримання:
- жовчного міхура;
- краю легкого;
- варикозного вузла;
Мал. 89. Різні форми робочих частин хірургічних затискачів (фіксаторів) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
а - хірургічний затискач овальної форми (Колліна); б - хірургічний затискач каплевидної форми (Люера - Флетчера); в - хірургічний затискач прямокутної форми (Флетчера).
- краю вени або артерії.
У деяких випадках хірургічні фіксатори можуть використовуватися для отримання каменів з просвіту жовчного або сечового міхура.
1. Робочі частини круглої, овальної, трапецієподібної або трикутної форми. Рамкова (закінчаться) конструкція робочих частин дозволяє надійно фіксувати м'які тканини без додатка значного зусилля.
2. Кілька дрібних насічок на робочих поверхнях.
3. Довгі еластичні бранши.
4. кремальера з великою амплітудою «вільного ходу» (рис. 89).
Правила накладання хірургічних затискачів (фіксаторів) на тканини:
1. Для зменшення питомої тиску слід уникати щипкових рухів і використовувати всю площу робочих частин.
2. З тією ж метою робочі частини можна обмотувати марлею.
Г. М. Семенов
Сучасні хірургічні інструменти