Отже, медичним працівникам все частіше доводиться надавати допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію з гострими порушеннями життєво важливих функцій і вимагає проведення інтенсивної терапії та реанімаційних заходів, хворим, що страждають тривалими вираженими фізичними або психічними порушеннями, що призводять до стійкого зниження або втрати здатності до самообслуговування, які перебувають на термінальній стадії ВІЛ-інфекції і потребують постійного медичного догляду. Основною метою медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію є максимальне продовження життя, поліпшення її якості, збереження працездатності на тлі довічного проведення специфічного лікування [10, 12].
Вирішення питання про обсяг і місце надання комплексної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію становить на сучасному етапі певні труднощі, т. # 8197; к. не існує нормативні акти, рекомендації, стандарти ведення цих хворих з важким і вкрай важким перебігом хвороби. Немає чітких показань, протипоказань для госпіталізації або переведення хворих на ВІЛ-інфекцію в відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), тривалості проведення цієї терапії в умовах ВРІТ, відсутні критерії для перекладу з ОРИТ. До сих пір не виділені невідкладні стани при ВІЛ-інфекції, що вимагають госпіталізації хворих у ВРІТ або при яких знаходження в ВРІТ і реанімаційні заходи недоцільні. Чи не повністю сформульовані клінічні показання для переведення хворих на ВІЛ-інфекцію в палати або відділення паліативної допомоги.
У ОРИТ р Москви користуються загальними положеннями та інструкціями про організацію анестезіологічної і реаниматологической допомоги, де вказані показання і протипоказання для направлення в ВРІТ і етапи інтенсивної терапії та реанімації хворих, без урахування специфіки даної патології.
Таким чином, незважаючи на проведену специфічну терапію, основна маса хворих надходить в ВРІТ в стадії вторинних захворювань у вкрай важкому стані з розвитком грізних ускладнень [15].
У IV стадії ВІЛ-інфекції по нозологічної структурі хворі розподілялися наступним чином:
менінгоенцефаліт, менінгіт (герпетичний, цитомегаловірусний (ЦМВ), токсоплазмозний, криптококовий, туберкульозний, лімфома мозку) - 52 (23,7%);
пневмонія (пневмоцистна, бактеріальна, ЦМВ) - 43 (19,6%);
туберкульоз (легких, лімфовузлів, генералізований) - 19 (8,67%);
вірусні гепатити, цірроз- 39 (17,8%);
сепсис, ендокардіт- 21 (9,5%);
інші- 45 (20,5%).
В останню групу включені хворі з черепно-мозковою травмою, гострим порушенням мозкового кровообігу, передозуванням психотропних препаратів, харчовими та іншими отруєннями, діти з вродженою ВІЛ-інфекцією. Найбільш часто важкий перебіг у хворих на ВІЛ-інфекцією спостерігалося при ураженні центральної нервової системи і легенів [2, 3, 15].
Важкому перебігу ВІЛ-інфекції сприяють:
пізнє звернення до лікаря і призначення адекватного лікування;
тривалий перебіг вторинних захворювань з відсутністю вираженого ефекту від проведеної терапії;
неадекватність етіотропної терапії вторинних захворювань у зв'язку з неточною діагностикою в процесі амбулаторного та стаціонарного лікування;
поєднання більше двох важких вторинних захворювань;
відсутність в анамнезі вказівок на ВААРТ;
тривалість ВІЛ-інфекції від моменту зараження;
зниження кількості СД4 нижче 50 кл. в мкл.
Терапія ВІЛ-інфікованих хворих складається з:
терапії вторинних захворювань;
інтенсивної терапії та реанімації при погіршенні стану в зв'язку з розвитком важких ускладнень вторинних захворювань або невідкладних станів, що не відносяться до ВІЛ-інфекції;
паліативної терапії на всіх стадіях ВІЛ-інфекції [14, 15].
При розвитку ускладнень, що загрожують життю, хворому показана консультація реаніматолога і за індивідуальними показаннями переклад в ВРІТ для надання екстреної медичної допомоги (відповідно до рекомендацій для госпіталізації у ВРІТ). Показанням для госпіталізації або переведення хворих у ВРІТ є розвиток ускладнень вторинних захворювань, таких як набряк-набухання головного мозку (ННГМ), судомний синдром, кома, порушення життєвих функцій при ураженні центральної нервової системи (герпетичний, ЦМВ, токсоплазмозний менінгоенцефаліт, криптококовий, туберкульозний менінгіт), розвиток гострої дихальної недостатності при ураженні легенів (пневмонія пневмоцистная, бактеріальна, ЦМВ, туберкульоз, мікст-інфекція легенів). У ОРИТ госпіталізувалися також хворі на ВІЛ-інфекцію з ускладненнями, не пов'язаними з вторинними захворюваннями:
гостра серцево-судинна недостатність, що вимагає гемодинамической підтримки (септичний ендокардит, порушення ритму, інфаркт міокарда, стан після асистолії);
всі види шоку (інфекційно-токсичний шок (ІТШ), гіповолемічний, анафілактичний, травматичний);
отруєння психотропними препаратами, алкоголем та його сурогатами, іншими токсичними речовинами (алкогольний делірій, передозування);
після надання хірургічної допомоги (кровотечі, перфорація, травматичні ураження);
наслідки суїцидальних спроб;
печінкова недостатність (при цирозі печінки, гострій печінковій енцефалопатії (ОПЕ), при вірусних і токсичних гепатитах);
гостра ниркова недостатність;
поліорганна недостатність при септичному процесі.
Хворі переводяться в ВРІТ з метою проведення комплексної інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію і підтримку життєво важливих функцій організму. Крім специфічної терапії вторинних захворювань, здійснювалася інтенсивна терапія розвилися ускладнень. На тлі дезінтоксикаційної і етіотропної терапії при ННГМ проводилися:
превентивний переклад на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції (рСО 2 # 8197; 30-35 мм рт. ст);
введення осмотичних і петлевих діуретиків під моніторингом артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), діурезу, гематокриту крові;
противосудорожная, седативна терапія (пропофол + мідазолам, Реланіум, фенобарбітал, гамма-оксимасляная кислота (ГОМК));
інфузійна терапія проводиться в режимі нормоволемии під контролем кислотно-лужного стану (КЛС), електролітів крові, гемодинаміки, діурезу;
терапія препаратами метаболічної дії (Актовегін, Пірацетам); препаратами, що поліпшують перфузію тканини головного мозку (Трентал), нейропротекторами, антиоксидантами, антигипоксантами.
При гострій дихальній недостатності, набряку легенів:
інтубація трахеї, переведення хворого на ШВЛ;
санація дихальних шляхів (фибробронхоскопия);
при необхідності тривалої респіраторної поддержкі- трахеостомия.
При гострій серцево-судинній недостатності, ІТШ:
корекція АТ інотропним препаратами (допамін, добутамін);
кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон);
корекція порушень серцевого ритму.
При гострому вірусному, токсичному гепатиті з розвитком ОПЕ, цирозі печінки призначалися осмотичні і петльові діуретики, гепатопротектори (Гепасол А, Гепа-Мерц, Гептралу). За свідченнями застосовувалася свіжозаморожена плазма і інші кровозамінники.
Критеріями переведення хворих на ВІЛ-інфекцію з ОРИТ в відділення з меншим рівнем допомоги (профільні, спеціальні) для подальшого лікування були: відновлення життєвих функцій, корекція важких порушень гомеостазу, купірування прогностично несприятливих гострих станів або коли стан пацієнта залишається важким, але немає необхідності в інтенсивному спостереженні і активні заходи не передбачаються.
Основну масу (47%) померлих склали пацієнти на стадіях IVБ-IVВ. З них 31,5% пацієнтів загинули від септичного ендокардиту, сепсису з множинними піеміческіх вогнищами і поліорганної недостатністю; 11,7% - при розвитку ННГМ як ускладнення енцефаліту або менінгоенцефаліту; 10,5% - внаслідок ураження легень; 9,5% у зв'язку з декомпенсованим цирозом печінки; 12% - іншої патології. В даний час кількість хворих на ВІЛ-інфекцію з тяжким перебігом опортуністичних і супутніх захворювань, часто призводять до летального результату або до тяжких функціональних порушень хронічного характеру, істотно зростає. У зв'язку з цим проблема диференційованого підходу до госпіталізації і лікуванню хворих в умовах ВРІТ, а також критеріїв, що дозволяють госпіталізувати хворих на ВІЛ-інфекцію в відділення (палати) паліативної допомоги, стає все більш актуальною, що вимагає роз'яснення [9, 13].
Показання для переведення хворих на ВІЛ-інфекцію в ОРИТ ІКБ № 2 Москви відповідали загальним положенням і інструкціям про організацію анестезіологічної і реаниматологической допомоги в м Москві, в яких показання і протипоказання для направлення хворих у ВРІТ і етапи інтенсивної терапії та реанімації хворих даються без урахування специфіки ВІЛ-інфекції, що обумовлювало ряд складнощів при визначенні необхідності госпіталізації ВІЛ-інфікованих хворих у ВРІТ інфекційної лікарні.
У той же час вимагає рішення і питання про протипоказання для госпіталізації і лікування хворих в умовах ВРІТ. Досі такі критерії не розроблені і прийняття рішення про можливість направлення хворого на ВІЛ-інфекцію в ОРИТ залишається на рівні лікарів реаніматологів-анестезіологів і вирішується в кожному конкретному випадку.
Грунтуючись на положенні про загальну організації анестезіологічної і реанімаційної допомоги в ВРІТ, враховуючи специфіку ВІЛ-інфекції, госпіталізація в ВРІТ інфекційної лікарні може бути не доцільна в наступних випадках:
в V стадії (термінальної) ВІЛ-інфекції, що характеризується одночасним або послідовним розвитком на тлі глибокої імуносупресії кількох опортуністичних захворювань, що не піддаються етіотропної терапії;
тривалий рецидивуючий перебіг опортуністичного захворювання з розвитком поширеного ураження різних органів, без ефекту від проведеної терапії і мають незворотний характер;
важкі мнестико-інтелектуальні порушення (деменція);
морфологічно підтверджений діагноз поширеної форми злоякісного новоутворення, що не підлягає радикальному протипухлинному лікуванню;
декомпенсований цироз печінки, що не піддається патогенетичної терапії, при відсутності можливості проведення в подальшому трансплантації печінки;
серцево-легенева недостатність при інфекційному ендокардиті і відсутності можливості для оперативного лікування;
тривало поточний сепсис з некупіруемой поліорганної недостатністю;
відмова хворого від медичного втручання (проведення реанімаційних заходів), оформлений завчасно згідно з відповідними юридичним правилам.
Хворим, які мають перераховані вище стану і не підлягає лікуванню в ВРІТ або інфекційних відділеннях, виявляється паліативна допомога в умовах стаціонару або вдома [6, 14, 15].
Основними завданнями медичних установ при наданні паліативної допомоги хворим з ВІЛ-інфікованим є:
проведення терапії для купірування або пом'якшення симптомів захворювання, а також побічних ефектів, що призначаються лікарських засобів;
надання медико-психологічної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію на стадії прогресування захворювання, включаючи період його відходу з життя;
забезпечення догляду за хворими на ВІЛ-інфекцію, здатність до самообслуговування яких значно знижена або втрачена;
Система паліативної допомоги в області ВІЛ-інфекції передбачає надання допомоги хворим в палатах паліативної допомоги, відділеннях паліативної допомоги та на дому.
Палати паліативної допомоги організовуються в інфекційних, туберкульозних, наркологічних або багатопрофільних лікарнях.
Показаннями для розміщення хворих на ВІЛ-інфекцію в палатах паліативної допомоги є:
інтенсивний больовий синдром;
виражений діарейнимсиндром;
наявність помірного ступеня дихальної недостатності (задишки);
глибокі трофічні розлади (трофічні виразки, пролежні);
порушення рухових і вищих психічних функцій при гострому ураженні центральної нервової системи;
інші синдроми, що призводять до тимчасових виражених порушень фізичного або психічного стану і необхідності сестринського догляду за хворим.
Палати паліативної допомоги організовують за типом боксів або напівбоксів, оснащують системою подачі кисню, забезпечують обладнанням для проведення інтенсивного догляду і терапії (функціональні ліжка, протипролежневі матраци). Крім лікуючого лікаря до надання допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію, що знаходяться в палатах паліативної допомоги, в разі необхідності можуть залучатися лікар-психотерапевт, лікар-реабілітолог, волонтери, в тому числі сестри милосердя.
При наявності в муніципальній освіті хоспісу, лікарні (будинку) сестринського догляду хворі можуть направлятися і в ці установи.
Показаннями для госпіталізації хворих на ВІЛ-інфекцію в відділення паліативної допомоги є:
термінальна стадія ВІЛ-інфекції (при неможливості надання паліативної допомоги на дому);
морфологічно підтверджений діагноз поширеної форми злоякісного новоутворення, що не підлягає радикальному протипухлинному лікуванню (хворий також може бути госпіталізований в відділення паліативної допомоги або хоспіс для інкурабельних онкологічних хворих);
хронічний больовий синдром, обумовлений злоякісним новоутворенням (хворий також може бути спрямований в відділення паліативної допомоги онкологічним хворим або в хоспіс для пацієнтів з онкологічною патологією);
тривалий больовий синдром іншої етіології;
гостро прогресуючий мультирезистентний до специфічної терапії туберкульоз;
важкі мнестико-інтелектуальні порушення (деменція);
рухові неврологічні розлади, що виникли в результаті перенесених опортуністичних і вторинних захворювань, інсульту, черепно-мозкової травми, зловживання психоактивними речовинами;
декомпенсований цироз печінки при відсутності можливості трансплантації печінки;
глибокі трофічні розлади (трофічні виразки, пролежні);
важкі наслідки перенесених захворювань (втрата зору внаслідок ЦМВ-ретиніт, порушення рухових функцій внаслідок туберкульозу хребта, декомпенсовані пороки серця в результаті септичного ендокардиту і т.п.);
інші клінічні стани, що призводять до стійкого хронічного характеру зниження або втрати фізичних або психічних функцій і вимагають постійної медичної допомоги та сестринського догляду за хворим.
Організація комплексної допомоги людям, які живуть з ВІЛ / СНІДом, вимагає не тільки подальшого впровадження в медичну практику ВААРТ-терапії, а й створення ефективної системи надання допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію при розвитку гострих, загрозливих для життя станів, ВІЛ-інфікованим особам, які мають тривалі хронічного характеру функціональні порушення, пацієнтам з ВІЛ-інфекцією на термінальній стадії захворювання.