Цукровий діабет (ЦД) - один з найважливіших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, які вважаються основною причиною смерті пацієнтів, троє з чотирьох хворих на діабет помирають від причин, пов'язаних з атеросклерозом, в більшості випадків (75%) від ішемічної хвороби серця (ІХС ) [3]. Однак майже 70% хворих на діабет не вірять, що вони відносяться до групи високого ризику серцево-судинних захворювань [4].
В.І. Волков, д.м.н. професор, С.А. Серік, к.м.н. відділ атеросклерозу та ішемічної хвороби серця Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, м Харків
СД в патогенезі ІХС
Результати Фремингемского дослідження показали, що навіть після коригування даних за віком, паління, рівнем артеріального тиску і вмістом загального холестерину в крові наявність СД підвищує ризик розвитку ІХС у чоловіків на 66%, у жінок - на 203% [5]. У хворих на цукровий діабет ІХС діагностується в 2-4 рази частіше, ніж у людей того ж віку без діабету [6]. Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що ризик коронарних ускладнень у хворих на цукровий діабет без ІХС можна порівняти з ризиком у хворих з встановленим діагнозом ІХС [7]. Ці статистичні дані знайшли відображення в сучасних міжнародних рекомендаціях з лікування атеросклерозу.
У звіті експертів Національної освітньої програми по холестерину в США [8] пацієнти з цукровим діабетом 2 типу за ступенем ризику розвитку ускладнень і, відповідно, по стратегії гіполіпідемічної терапії прирівняні до хворих, які мають ІХС. Це положення внесено і в Європейські рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань [9].
Оцінка чинників ризику ІХС при цукровому діабеті проведена в дослідженні UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) - найбільшому проспективном спостереженні в області цукрового діабету 2 типу [10]. Після коригування даних за статтю та віком виявилося, що факторами ризику ІХС при цукровому діабеті є (в порядку значущості) підвищена концентрація холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), знижена концентрація холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), гіперглікемія, гіпертензія і куріння.
Хоча в дослідженні UKPDS не продемонстрували незалежне значення гіперінсулінемії (непрямого показника інсулінорезистентності), підвищення рівня інсуліну в даний час також розглядається в якості незалежного фактора ризику ІХС у хворих на цукровий діабет, значимість якого доведена в деяких дослідженнях [11, 12].
Ще одним незалежним чинником ризику ІХС при цукровому діабеті, значення якого підтверджено у великому проспективному дослідженні, є С-реактивний білок (СРБ): за даними семирічного спостереження за 1 045 пацієнтами з ЦД 2 типу, підвищений рівень СРБ (> 3 мг / л) став предиктором смерті від ІХС незалежно від віку, статі, рівня холестерину, тривалості діабету, глікемії, гіпертензії, куріння, індексу маси тіла [13].
Незважаючи на інтенсивні дослідження атеросклерозу, асоційованого з діабетом, механізми тісному взаємозв'язку між діабетичним атеросклерозом і ІХС поки не з'ясовані. Деякі дані вказують на те, що діабетичний атеросклероз - це результат процесів, подібних до тих, що відбуваються при недіабетичний атеросклерозі (тобто запалення), але прискорених і посилених. Дійсно, є чимало даних про те, що у пацієнтів з діабетом підвищена активність факторів, есенціальних для недіабетичного атеросклерозу, таких як адгезивні молекули, цитокіни, оксидативний субстанції, порушення фибринолитического / прокоагулянтного балансу. З іншого боку, деякі механізми можуть бути специфічними для пацієнтів з діабетом (наприклад, гіперглікемія і деякі метаболічні процеси).
Виділяють п'ять механізмів патогенезу атеросклерозу при діабеті: метаболічні (гіперглікемія, вільні жирні кислоти, інсулінорезистентність, діабетична дисліпідемія); оксидативний стрес і гликозилирование (за рахунок підвищеного утворення вільних радикалів і зменшення антиоксидантного захисту, освіти надлишкових кількостей кінцевих продуктів глікозилювання); ендотеліальна дисфункція (порушення синтезу і біодоступності оксиду азоту, пов'язане з гіперглікемією, інсулінорезистентністю, оксидативного стресу), запалення (підвищена експресія цитокінів, освіта надлишкових кількостей розчинних ліпопротеінсодержащіх імунних комплексів (важливий фактор ризику саме при діабеті) і тромботичні (підвищення фібриногену, гіперекспресія інгібітора активатора плазміногену-1, активація тромбоцитів) [14]. Отже, патофізіологія діабетичного атеросклерозу характеризується специфічними для іабета процесами, які потенціюють механізми, властиві для недіабетичного атеросклерозу. Однак співвідношення цих ланок патогенезу атеросклерозу при діабеті поки не зовсім ясно.
У хворих на діабет атеросклероз розвивається на 20 років раніше і значно швидше прогресує, ніж у осіб без діабету, клінічні прояви ІХС при цукровому діабеті характеризуються рядом особливостей [5, 15]. По-перше, це однакова частота виникнення у чоловіків і жінок, тоді як у не страждають на діабет ІХС частіше розвивається у чоловіків. По-друге, у хворих на ЦД частіше мають місце безбольової (німі) форми ІХС, аж до безболевого інфаркту міокарда, що обумовлено автономної нейропатією і виступає причиною пізньої постановки діагнозу, несвоєчасного призначення лікування і, як наслідок, більш високої частоти розвитку ускладнень хвороби.
гіперглікемія
Гіперглікемія - головний прояв діабету, вона несприятливо впливає на судинну функцію, ліпідний обмін і коагуляцію. Як показано в цілому ряді досліджень і перш за все в UKPDS, інтенсивний контроль гіперглікемії зменшує ризик мікросудинних ускладнень, таких як нефропaтія і ретинопатія, але не робить такого ж позитивного впливу на макросудинних ускладнення діабету (інфаркт міокарда, серцево-судинну смертність). Хоча ці дані підтверджують різний патогенез мікро- і макросудинних ускладнень, вони не виключають контролю глікемії, як важливої частини лікування діcметаболіческого синдрому. Оскільки нормалізація глікемії запобігає розвитку і прогресування мікросудинних ускладнень цукрового діабету, слід прагнути до досягнення нормогликемии при лікуванні пацієнтів з ЦД 2 типу, незважаючи на відсутність переконливих даних про можливість запобігти таким чином серцево-судинні захворювання. Згідно рекомендацій Американської діабетичної асоціації цільові значення показників глікемії становлять: глікозильований гемоглобін - менше 7%, глюкоза натще в капілярної плазмі - 5,0-7,2 ммоль / л, глюкоза через 2 години після їжі - менше 10 ммоль / л, первинною метою глікемічного контролю є глікозильований гемоглобін.
Триваюче вдосконалення гипогликемической терапії може дати підстави для перегляду гіпотези про роль інтенсивного контролю глікемії для зменшення атеросклеротичних макросудинних ускладнень діабету. Так, в даний час проходить дослідження ADVANCE. В одній з його гілок з інтенсивного контролю глікемії досліджується можливе зниження і макросудинних, і мікросудинних ускладнень діабету під впливом гликлазида MR [20].