Ішемічна нейропатія зорового нерва
Ішемічна нейропатія зорового нерва - ураження зорового нерва, обумовлене функціонально значущим розладом кровообігу в його інтрабульбарном або інтраорбітального відділі. Ішемічна нейропатія зорового нерва характеризується раптовим зниженням гостроти зору, звуженням і випаданням полів зору, монокулярной сліпотою. Діагностика ішемічної нейропатії вимагає проведення візометрії, офтальмоскопії, периметрии, електрофізіологічних досліджень, УЗДГ очних, сонних і хребетних артерій, флюоресцентной ангіографії. При виявленні ішемічної нейропатії зорового нерва призначається противоотечная, тромболітична, спазмолітичну терапія, антикоагулянти, вітаміни, магнітотерапія, електро- і лазерстімуляція зорового нерва.
Ішемічна нейропатія зорового нерва зазвичай розвивається у віці 40-60 років, переважно у осіб чоловічої статі. Це серйозний стан, яке може викликати значне зниження зору і навіть сліпоту. Ішемічна нейропатія зорового нерва не є самостійним захворюванням органів зору, а служить очним проявом різних системних процесів. Тому проблеми, пов'язані з ішемічною невропатією, вивчаються не тільки офтальмологією, але і кардіологією, ревматології, неврології, ендокринологією, гематології.
Класифікація ішемічної нейропатії зорового нерва
Поразка зорового нерва може розвиватися в двох формах - передній і задній ішемічної нейропатії. Обидві форми можуть протікати по типу обмеженою (часткової) або тотальною (повною) ішемії.
При передній ішемічної нейропатії зорового нерва патологічні зміни обумовлені гострим розладом кровообігу в інтрабульбарном відділі. Задня нейропатія розвивається рідше і пов'язана з ішемічними порушеннями, що виникають по ходу зорового нерва в ретробульбарном (інтраорбітального) відділі.
Причини ішемічної нейропатії зорового нерва
Передня ішемічна нейропатія патогенетично обумовлена порушенням кровотоку в задніх коротких війкових артеріях і розвивається внаслідок цього ішемією ретинального, хориоидального (преламінарной) і склеральним (ламінарного) шарів ДЗН.
У механізмі розвитку задньої ішемічної нейропатії провідна роль належить розладу кровообігу в задніх відділах зорового нерва, а також стенозу сонних і хребетних артерій.
Локальні фактори гострого порушення кровообігу зорового нерва можуть бути представлені як функціональними розладами (спазмами) артерій, так і їх органічними змінами (склеротичними ураженнями, тромбоемболії).
Етіологія ішемічної нейропатії зорового нерва мультифакторна; захворювання обумовлено різними системними ураженнями і пов'язаними з ними загальними гемодинамічнимипорушеннями, локальними змінами в судинному руслі, розладами мікроциркуляції. Ішемічна нейропатія зорового нерва найбільш часто розвивається на тлі загальних судинних захворювань - атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, височного гігантоклітинної артеріїту (хвороби Хортона), вузликового периартериита, облітеруючого артеріїту, цукрового діабету, дископатій шийного відділу хребта з порушеннями в вертебробазилярной системі, тромбозу магістральних судин. В окремих випадках ішемічна нейропатія зорового нерва виникає внаслідок гострої крововтрати при шлунково-кишкових кровотечах, травмах, хірургічних втручаннях, анемії, артеріальної гіпотонії, хворобах крові, після наркозу або гемодіалізу.
Симптоми ішемічної нейропатії зорового нерва
При ішемічної нейропатії зорового нерва частіше уражається одне око, однак у третини хворих можуть спостерігатися двосторонні порушення. Нерідко друге око втягується в ішемічний процес через деякий час (кілька днів або років), як правило, протягом найближчих 2-5 років. Передня і задня ішемічна нейропатія зорового нерва часто поєднуються між собою і з оклюзією центральної артерії сітківки.
Оптична ішемічна нейропатія, як правило, розвивається раптово: часто після сну, фізичного зусилля, гарячої ванни. При цьому різко знижується гострота зору (аж до десятих часток, світловідчуття або сліпоти при тотальному ураженні зорового нерва). Різке падіння зору відбувається в період від кількох хвилин до години, так що пацієнт чітко може вказати час погіршення зорової функції. Іноді розвитку ішемічної нейропатії зорового нерва передують симптоми-провісники у вигляді періодичного затуманення зору, болі за оком, сильного головного болю.
При даній патології в тому чи іншому варіанті завжди порушується периферичний зір. Можуть відзначатися окремі дефекти (скотоми), випадання в нижній половині поля зору, випадання скроневої і носової половини поля зору, концентричне звуження полів зору.
Період гострої ішемії триває протягом 4-5 тижнів. Потім поступово спадає набряк ДЗН, розсмоктуються крововиливи, настає атрофія зорового нерва різного ступеня вираженості. При цьому дефекти полів зору зберігаються, але можуть значно зменшуватися.
Діагностика ішемічної нейропатії зорового нерва
Для з'ясування характеру і причин патології пацієнти з ішемічною невропатією зорового нерва повинні бути обстежені офтальмологом, кардіологом, ендокринологом, неврологом, ревматологом, гематологом.
Комплекс офтальмологічного обстеження включає проведення функціональних тестів, огляду структур очі, ультразвукових, рентгенологічних, електрофізіологічних досліджень.
Перевірка гостроти зору виявляє його зниження від незначних величин до рівня світловідчуття. При обстеженні полів зору визначаються дефекти, відповідні пошкодження тих чи інших ділянок зорового нерва.
При офтальмоскопії виявляється блідість, ішемічний набряк і збільшення ДЗН, його промінація в склоподібне тіло. Сітківка навколо диска набрякла, в макуле визначається «фігура зірки». Відня в зоні здавлення набряком вузькі, на периферії, навпаки, повнокровні і розширені. Іноді виявляються вогнищеві крововиливи і ексудація.
Ангіографія судин сітківки при ішемічній нейропатії зорового нерва виявляє ретинальний ангиосклероз, вікової фіброз, нерівномірний калібр артерій і вен, оклюзію ціліоретінальних артерій. При задній ішемічної нейропатії зорового нерва офтальмоскопия в гострому періоді не виявляє ніяких змін в ДЗН. При УЗДГ очних, надблоковой, сонних, хребетних артерій нерідко визначаються зміни кровотоку в даних судинах.
Електрофізіологічні дослідження (визначення критичної частоти злиття мигтіння, електроретинограми і ін.) Демонструють зниження функціональних порогів зорового нерва.
При дослідженні коагулограми виявляються зміни за типом гіперкоагуляції; при визначенні холестерину іліпопротеідов виявляється гіперліпопротеїнемія.
Ішемічну нейропатію зорового нерва слід відрізняти від ретробульбарного невриту, об'ємних утворень орбіти і ЦНС.
Лікування ішемічної нейропатії зорового нерва
Терапія ішемічної нейропатії зорового нерва повинна бути почата в перші години після розвитку патології, оскільки тривале порушення кровообіг викликає необоротну загибель нервових клітин. Невідкладна допомога при різко розвилася ішемії включає негайне внутрішньовенне введення розчину еуфіліну, прийом нітрогліцерину під язик, вдихання парів нашатирного спирту. Подальше лікування ішемічної нейропатії зорового нерва проводиться стаціонарно.
Подальше лікування спрямоване на зняття набряку і нормалізацію трофіки зорового нерва, створення обхідних шляхів кровопостачання. Важливе значення має терапія основного захворювання (судинної, системної патології), нормалізація лабораторних показників згортання і ліпідного обміну, корекція артеріального тиску.
При ішемічної нейропатії зорового нерва призначається прийом і введення сечогінних препаратів (диакарба, лазикса), судинорозширювальних і ноотропних засобів (Кавінтону, трентал, ксантинолу), тромболітичні препаратів і антикоагулянтів (фенилина, гепарину), кортикостероїдів (дексазона), вітамінів груп В, С і Е. надалі проводиться магнітотерапія, електростимуляція, лазерстімуляція волокон зорового нерва.
Прогноз і профілактика ішемічної нейропатії зорового нерва
Прогноз ішемічної нейропатії зорового нерва несприятливий: незважаючи на лікування, часто зберігається значне зниження гостроти зору і стійкі дефекти периферичного зору (абсолютні скотоми), обумовлені атрофією зорового нерва. Підвищення гостроти зору на 0,1-0,2 вдається домогтися лише у 50% пацієнтів. При ураженні обох очей можливий розвиток слабовидения або тотальної сліпоти.
Для профілактики ішемічної нейропатії зорового нерва важливе значення має терапія загальних судинних і системних захворювань, своєчасність звернення за медичною допомогою. Пацієнтам, які перенесли ішемічну нейропатію зорового нерва одного ока, необхідно диспансерне спостереження офтальмолога і проведення відповідної профілактичної терапії.