Основне захворювання: Підгострий тиреоїдит, пролонгована протягом. Ятрогенний гіперкортізолізм.
Ускладнення: Обмінно-ендокринна кардиопатия.
II. Анамнез даного захворювання.
- Скарги при надходженні:
- Слабкість, стомлюваність.
- дратівливість
- серцебиття
- Біль малої інтенсивності в ділянці передньої поверхні шиї, що посилюється при ковтанні, кашлі
- субфебрильна температура
- Початок і подальший розвиток захворювання:
Пацієнтка народилася 4 дитиною в сім'ї (через 1 рік після попередніх пологів матері), вагітність і пологи проходили без ускладнень. Вік матері на момент пологів - 33 роки, батька - 25 років. Росла і розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З дитячих інфекцій перенесла кір, паротит, вітрянку, коклюш; відзначає часті захворювання на ГРВІ в дитинстві.
Закінчила школу, потім Тиси - в 1985 р Після закінчення інституту 5 років працювала у військовій частині, потім влаштувалася в "Томлесстрой". Часто доводиться працювати на відкритому повітрі. Щорічно в осінньо-зимовий період пацієнтка проходить курс фізіотерапії з приводу загострення ларинго-трахеїту.
Вийшла заміж у віці 20 років, має двох синів 15 і 20 років.
В даний час з чоловіком розлучена, виховує дітей одна.
Пацієнтка матеріально забезпечена, тривалий час проживає в облаштованому житло, однак зазначає підвищену вологість у квартирі (1 поверх) і наявність цвілі. Харчується нерегулярно, без зловживання окремими видами продуктів. Шкідливих звичок - немає.
У хворої відзначаються алергічні реакції на полуницю по типу блювоти, алергічний риніт на паперовий пил.
Температура тіла - 36.4 С
Статура - нормостеническое
Загальний стан - задовільний.
Стан шкіри - блідого кольору, помірної вологості, пастозність особи
Підшкірна клітковина - виражена помірно з перерозподілом по "буйволячого типу" (шия, спина, обличчя)
Стан слизових оболонок - чисті, блідо-рожеві без патологічних утворень. Забарвлення склер - біла
Мигдалини - збільшення I ст.
Лімфатичні вузли - не збільшені
Щитовидна залоза - розташована в типовому місці, не збільшена, рухається разом з гортанню, при пальпації помірно болюча, в правій частці пальпується вузол 0,3 х 0,6 см з ребристою поверхнею
Череп - деформацій немає
Суглоби - без деформацій, безболісні при пальпації і рухах, обсяг рухів збережений
Нігті - прозорі, міцні
М'язова система - розвинена помірно, тонус - задовільний, м'язи при пальпації безболісні.
Стан носа, носових шляхів - без деформацій, носове ди
Частота дихання - 15 движ \ хв
Топографічна перкусія легень:
- Тони приглушені, ритмічні, співвідношення збережено, тахісістолія
Аорта і судини: видимоїпульсації аорти, розширення вен - НЕ вияв жено
Пульс. на променевої артерії - ритмічний, частота - 95 уд \ хв, помірного напруження і наповнення, однаковий на обох руках, стінка судини еластична.
Артеріальний кров'яний тиск: 110/70 мм.рт.ст
Живіт при пальпації безболісний.
Розміри печінки по М.Г.Курлову:
- від верхньої межі по серединно-лінії до нижньої 9.5див
- від основи мечоподібного відростка до нижньої межі по серединній лінії 9 см
- від основи мечоподібного відростка до лівої межі 8 см
СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА.
Симптом Пастернацького (постукування) - негативний
Сечовипускання - не прискорено, безболісне
Настрій - психо-емоційна лабільність
Ширина очних щілин - однакова
Зіниці - правильної форми, реакція на світло збережена
Розлад поверхневих видів чутливості - не виявлено
Органи почуттів: слух, нюх - без відхилень, зір - задовільний
Запаморочення - не відзначено
Мова - виразна, задовільною швидкості
Координація рухів - збережена
У позі Ромберга - стійка
Рефлекторна сфера - рефлекси на руках, колінні, ахіллове рівномірні, що не посилені.
Висновок: аорта не розширена; аортальні, трикуспідального і легеневі стулки - без особливостей; пролапс мітрального клапана Iст з незначною регургітацією. Товщина стінок міокарда - нормальна, загальна систолическая і діастолічна функції лівого шлуночка - задовільна.
Висновок: кут а = +40 0. нормальне положення електричної осі серця, ритм синусовий 78 уд \ хв, ознаки підвищеного навантаження на лівий шлуночок і його гіпертрофія.
УЗД щитовидної залози
ОБГРУНТУВАННЯ ОСНОВНОГО діагнозу
На підставі скарг пацієнтки, об'єктивних і параклінічних даних поставлений
- Основне захворювання: Підгострий тиреоїдит, пролонгована протягом. Ятрогенний гіперкортізолізм.
- Ускладнення: Обмінно-ендокринна кардиопатия.
Підгострий тиреоїдит, пролонгована протягом.
- З анамнезу - щорічні часті ГРВІ цілком могли стати причиною підгострого тиреоїдиту, а купання в ополонці - викликати зрив імунного захисту.
2.Суб'ектівно - скарги на серцебиття, дратівливість, хворобливість в області щитовидної залози, біль при ковтанні
Поставлено грунтуючись на яскраво вираженому об'єктивному симптом - розподіл підшкірно-жирової клітковини переважно на обличчі, шиї, спині ( "буйволячі тип" розподілу)
Діагноз поставлений з урахуванням даних об'єктивного дослідження - глухість серцевих тонів і зміщення лівої межі серця на 0,5 см назовні від серединно-лінії, а так само параклінічних даних - ЕКГ: ознаки перевантаження лівого шлуночка і його гіпертрофія.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТА.
Лікування основного захворювання -подострого тиреоїдиту.
Лікування проводиться за наступною програмою:
- Глюкокортикоїдних препаратів - для придушення вторинного аутоімунного запалення (придушення лімфо і плазмоцитів)
- преднізолон 30 мг \ добу (20мг в першу половину дня); при непереносимості або його відсутності:
- дексаметазон 2 4мг
- можливі ін'єкції в щитовидну залозу препарату кеналог 10 -30 мг. 1 раз в тиждень
- індометацин (сильне протівовосп.действіе) в таблетках 0.025 3 рази в день після їди або цей препарат пролонгованої дії - метіндоретард 0.075 1 2 рази на день після їди
- диклофенак (сильне знеболююче дію) в таблетках 0.025 3 рази в день
- Метронідазол (трихопол) - в таблетках 0.25 4 рази на день після їди протягом 2 тижнів для профілактики бактеріального ураження щитовидної залози на тлі її запалення.
- Тиреоїдні препарати - у даної пацієнтки для розсмоктування ущільнень вщітовідной залозі
- три йод тіроніна таблетки 20 -40 мкг \ добу або
- тіреотон по 1 таблетці в день або
- L- тироксин в таблетках по 50 - 100 мкг \ добу - від 1 до 1,5 міс
-тімолін по 20 мг внутрішньом'язово протягом 5 днів або
- Т-активін по 100 мкг внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 5 днів
- натрій нуклеіновокіслий 0.1 3 рази в день всередину 15 -30 днів.
Можливе застосування екстракту елеутерококу (нормалізує кількість Т-лімфоцитів, переважно Т-супресорів, В-лімфоцитів, О-клітин і стимулює вироблення ендогенного інтерферону) по 2 мл за 30 хв до їди 3 рази в день протягом 3-4 тижнів
- на область щитовидної залози аплікації індометаціновая, бутадіоновая мазей або гель диклофенаку натрію. Наносити ввечері на термін від 15 до 60 хвилин в залежності від переносимості препаратів.
- Лікування симптоматичного тиреотоксикозу
- b-адреноблокатори для усунення тахікардії - анаприлін 100 -120 мг \ добу протягом гіпертиреоїдних фази.