Клінічний діагноз:
OD: термінальна глаукома.
OS: Відкритокутова глаукома 2а ст. ускладнена катаракта.
скарги:
на відсутність зору правим оком; на зниження зору лівим оком, «туман» перед очима.
Anamnesis
vitae
:
Народився 02.05.1929 р Отримав 8-класну освіту. Закінчив Гірничий технікум. Працював буровим майстром. Після виходу на пенсію працював слюсарем в автопарку, сторожем. З перенесених захворювань: хронічний гнійний отит зліва, мастоїдит зліва (в 1967р проведена мастотомія); 2 пневмонії в дитячому та юнацькому віці, 1 з них - крупозна.
Стенокардія напруги, ФК III. ПІМ - 1989 г. Цукровий діабет 2 типу.
Туберкульоз, хворобу Боткіна, вен. захворювання заперечує. Алергологічний анамнез: алергія на алкоголь. Спадковість не обтяжена. Харчування - триразове.
Status
praesens
:
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Хворий адекватний.
Тип статури нормостеніческій.
Шкіра рожева, з віковими змінами. Тургор відповідає віку. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
М'язи розвинені середньо, болючості при пальпації немає. З боку кістково-суглобового апарату деформацій немає. Рухи в суглобах в повному обсязі.
Система органів дихання.
Дихання через ніс, рівне. ЧДД = 20 '.
Дихання - везикулярне. Побічних дихальних шумів немає.
Область серця візуально не змінена. Патологічної пульсації в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх в 5 м / ребер зліва, по lineamedioclavicularissin.
Права межа відносної серцевої тупості знаходиться в IV м / ребер на 1 см праворуч від грудини. Верхня межа - III м / ребер по lineaparasternalissin. Ліва межа - в V м / дит. по lineamedioclavicularissin.
Тони серця приглушені. Шумов в серці немає.
Система органів травлення.
Мова обкладений білим нальотом, вологий; На зубах невеликі відкладення зубного каменю. Живіт округлий, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтика шлунка і кишечника не видно.
Перитонеальних симптомів немає.
Стілець оформлений, регулярний, без патологічних домішок. Акт дефекації безболісний.
Візуально область нирок і надлобковая область не змінені. Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання вільне, безболісне, рівним струменем, колір сечі - світло-жовтий.
Нервово-психічний стан і органи чуття.
Пальпаторной болю по ходу нервових волокон і корінців немає. Рухи в кінцівках в повному обсязі. Хворий в позі Ромберга стійкий, пальці-носова проба негативна. М'язовий тонус в нормі.
Функції: visus = OD / OS = 0 / 0,2 н / к
Обгрунтування попереднього діагнозу.
Хворому виставляється попередній діагноз: OD: термінальна глаукома. OS: Відкритокутова глаукома 2а ст. ускладнена катаракта.
Відкритокутова глаукома виставляється на підставі:
- Об'єктивного обстеження: Розширені передні циліарного судини. Кут передньої камери відкритий. Зрачковая облямівка субатрофічни. ДЗН блідо-рожевий, контури чіткі, з сіруватим відтінком. Спостерігається крайова екскавація ДЗН.
- Динаміки ВГД на OS. 4.03.02 - 36 мм.рт.ст. признач. Бетоптік. 17.03.03 - 30 мм.рт.ст. 26.03.03 - 36 мм.рт.ст. 9.04.03 - 27 мм.рт.ст. 14.04.03 - 24 мм.рт.ст.,
2а ступінь виставляється, з огляду на наявність екскавації диска зорового нерва і нормальних цифр внутрішньоочного тиску.
Ускладнена катаракта виставляється на підставі наявності помутніння в задніх відділах коркових шарів кришталика, враховуючи наявну глаукому.
Термінальна глаукома виставляється на підставі відсутності зору правим оком, даних анамнезу захворювання: вважає себе хворим з 1987 р коли вперше помітив зниження зору правим оком. Був виставлений діагноз глаукома. Курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору, особливо виражене в останні 5-6 років.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження.
Диференціальний діагноз зі зрілою віковою катарактою.
При зрілої вікової катаракті спостерігається зниження зору, що характерно для курує хворого. Однак у курує хворого зір знижено до 0,2. в той час як при зрілій віковій катаракті зникає навіть предметне зір. В анамнезі захворювання при віковій катаракті буде поступове зниження зору, спочатку тільки вдалину, поява фіксованих і літаючих мушок, поліопія, а у курує хворого зір знижувалося рівномірно, бачення предметів «як в тумані», поліопія не було.
При зрілої вікової катаракті спостерігається поглиблення передньої камери ока, а у курує хворого передня камера нормальної глибини (3-4 мм).
При бічному освітленні при зрілій віковій катаракті тінь від райдужки, хоч я знаю, що нехарактерно для курує хворого.
У світлі, при зрілій віковій катаракті рефлекс очного дна відсутній. У курує хворого спостерігається рожевий рефлекс із затемненням в центрі.
При зрілої вікової катаракті огляд очного дна неможливий внаслідок появи оптично непрозорою середовища, чого не спостерігається у курує хворого.
Виходячи з перерахованих вище даних, ми можемо виключити діагноз вікової катаракти у курує хворого.
Обгрунтування клінічного діагнозу.
Хворому виставляється клінічний діагноз: OD: термінальна глаукома. OS: Відкритокутова глаукома 2а ст. ускладнена катаракта.
Діагноз встановлено на підставі скарг хворого на зниження зору лівим оком, туман перед ним, відсутність зору правим оком; даних анамнезу (діагноз глаукома вперше виставлено в 1987 р захворювання триває протягом 16 років, спостерігається поступове зниження зору); даних об'єктивного огляду і динаміки внутрішньоочного тиску; а також з огляду на результати проведеного диференціального діагнозу.
Принципи лікування глаукоми.
Тонус цилиарной м'язи підвищується, трабекула натягується, шлеммов канал розширюється, а а його блоковані дільниці відкриваються о.
Пригнічують продукцію водянистої вологи.
3. Інгібітори карбоангідрази.
Знижують вироблення внутрішньоочної рідини на половину.
4. Осмотические препарати.
Створюють гіпертензію плазми крові.
5. Гангліоблокатори, нейроплегічні кошти.
Пригнічують секрецію водянистої вологи через центральні механізми.
Rp: Sol.Taufoni 4% - 5 ml