38. Гострий ларинготрахеїт. Клініка. Лікування.
Гострий ларинготрахеїт - це гостре респіраторне вірусне захворювання. При цьому, що розвивається протягом короткого часу, набряк в області подголосовой зв'язок викликає звуження голосової щілини, ніж та обумовлені галасливий вдих і «гавкаючий» сухий кашель. Часто запалення переходить на трахею і навіть бронхи, легені, що ще більше посилює тяжкість хвороби - ларинготрахеита.
99% спостережень гострого стенозу гортані у дітей молодшого віку припадає на ларинготрахеїт при гострих респіраторних вірусних інфекціях (ГРВІ).
Для позначення даної патології використовують різні терміни. Найбільш популярні з них три: 1) подскладков'й ларингіт (помилковий круп); 2) гострий ларинготрахеїт; 3) обтуруючий стенозирующий ларинготрахеобронхіт.
Патогенез гострого ларинготрахеїту нерозривно пов'язаний з патогенезом ГРВІ взагалі. Звуження просвіту гортані і трахеї обумовлено наступними компонентами: набряком і інфільтрацією слизової оболонки, спазмом м'язів гортані і трахеї, гіперсекрецією залоз слизової оболонки трахеї і бронхів, скупченням густого слизово-гнійних виділень. Проходження повітря, що видихається через звужене подскладкового простір супроводжується кашлем "гавкаючого" характеру. Залучення в запальний процес голосових складок веде до порушення голосоутворення.
Захворювання, як правило, починається раптово, вночі. Дитина прокидається в переляку, кидається в ліжку, у нього з'являються грубий голос, "гавкаючий" кашель, вдих подовжується, випадає пауза між вдихом і видихом, дихання набуває "пиляє" характер. Іноді тепле пиття, мокра простирадло над ліжком, гаряча ножна ванна можуть поліпшити стан і навіть купірувати набряк. Найчастіше потрібно застосування лікарської терапії, яку проводять в умовах стаціонару. Перед черговим лікарем постає завдання диференціальної діагностики гострого ларинготрахеїту з іншими захворюваннями, що супроводжуються стенозом гортані. При огляді гортані (у маленьких дітей - це тільки пряма ларингоскопія) діагноз зазвичай сумнівів не викликає. Типовою є наступна ларингоскопічна картина. Слизова оболонка верхнього і середнього поверхів гортані помірно гіперемована, в просвіті гортані, трахеї - в'язке слизово-гнійне виділення у вигляді тяжів і корок. Під голосовими складками - яскраво-червоні валики, це гіперемійована набрякла слизова оболонка подголосовой порожнини.
Диференціальний діагноз проводять за основним симптому гострого ларинготрахеїту - СТЕНОТИЧНИМ диханню. Диференціюють з наступними захворюваннями:<
дифтерія гортані (дифтерійний, або істинний круп);
чужорідне тіло гортані;
стеноз гортані при кору, скарлатині, вітряної віспи;
уремічний стеноз гортані;
бронхіальна астма, пневмонія з астматичним компонентом.
Для дифтерії гортані характерна тріада симптомів: 1) утруднене дихання; 2) зміна голосу аж до афонії; 3) кашель, відповідний голосу. Головною відмінністю від гострого ларинготрахеїту є те, що стенотическое дихання при дифтерії розвивається поступово, на тлі наростаючого порушення голосової функції і симптомів інтоксикації, або навіть слідом за ними. Справа в тому, що при дифтерії гортані стеноз обумовлений не набряком слизової оболонки подголосовой порожнини, як при гострому ларинготрахеїт, а виникає в результаті заповнення просвіту гортані фібринозний плівками, що утворюються внаслідок дифтеритического запалення слизової оболонки і рефлекторного спазму внутрішніх м'язів гортані через роздратування нервових закінчень дифтерійним токсином.
У лікуванні хворих на гострий ларинготрахеїт слід виділи
лікування хворих на гострий ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані в стадії компенсації та неповної компенсації;
інтенсивну терапію хворих на гострий ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані на стадії переходу від неповної компенсації до декомпенсації (лікування інгаляціями під тентом);
інтенсивну терапію хворих на гострий ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані в стадії декомпенсації (продовжена інтубація і трахеостомія);
реабілітацію дітей, які перенесли продовжену інтубацію і трахеостомию.
Оптимальним варіантом організаційної форми допомоги таким хворим є спеціалізоване ларінгітного відділення на базі дитячої багатопрофільної лікарні. Тут створюються умови для об'єднання зусиль оториноларингологів, педіатрів і реаніматологів, без чого неможливе повноцінне обслуговування даного контингенту дітей.
Етіотропне лікування гострого ларинготрахеїту включає застосування інтерферону і протигрипозних гамма-глобуліну, призначення антибіотиків.
При переході стенозу гортані зі стадії неповної компенсації в стадію декомпенсації дитини поміщають під тент з поліетиленової плівки або в кисневу палатку, яка перетворюється в головного тент. Принцип цього методу лікування полягає в створенні в обмеженому обсязі вдихуваного повітря мікроклімату з високою вологістю, підвищеною концентрацією кисню і різних лікарських речовин. Перш ніж помістити дитини під тент, необхідно провести туалет трахеобронхіального дерева при прямій ларингоскопії і короткочасної інтубації трахеї термопластичному трубкою. Всі ці заходи проводять на тлі корекції основних параметрів гомеостазу - усунення гіпоксії міокарда та головного мозку, відновлення кислотно-лужної рівноваги, боротьби з набряком тканин і судинними розладами. Для цього використовують інфузійну терапію: в великих дозах і протягом тривалого часу (кілька годин і навіть діб) вводять електролітичні і лужні розчини, білкові гідро-лизати, серцеві глікозиди, нейролептичні і седативні засоби, діуретики, препарати, що регулюють судинний тонус, кортикостероїдні гормон
Хворі гострим ларинготрахеїтом, у яких розвивається некомпенсований стеноз гортані, складають 3% дітей, госпіталізованих в ларінгітного відділення. Слід виділити 2 етапи інтенсивної терапії хворих на гострий ларинготрахеїт при декомпенсованому стенозі гортані:
I етап - продовжена інтубація;
II етап - трахеостомія.
Починати відновлення просвіту дихальних шляхів слід з продовженої інтубації, при її неефективності проводять трахеотомію.
Для продовженої інтубації слід використовувати спеціальні термопластичні трубки. Інтубаціютрахеї у всіх випадках роблять через порожнину носа. В подальшому дитина знаходиться в кисневій палатці, харчується природним чином. У перші дні інтубації дитині вводять нейролептичні засоби. Зміну трубки слід проводити кожну добу, що є профілактикою утворення пролежнів слизової оболонки гортані. Неефективність продовженої інтубації протягом 7-10 днів розцінюється як показання до трахеостомії.
Більшість хворих на ларинготрахеїт (круп) не потребують лікарняної допомоги, якщо вчасно почати лікування. Основні лікувальні заходи спрямовані на зменшення набряку; розрідження слизового мокротиння.
Перша допомога при крупі включає:
• Парові інгаляції з допомогою інгалятора (можна і в домашній лазні).
• Браслети (ручні) ванни.
• Дача жарознижуючих засобів.
• Рясне, тепле пиття.
Основним завданням є зменшення набрякового компонента стенозу і підтримання вільної прохідності дихальних шляхів. Всім дітям з 2-4-й стадією ОСЛ необхідно проводити оксигенотерапію.
При стенозі 1-й стадії. відволікаюча терапія, тепле лужне пиття.
При стенозі 2-й стадії. інгаляція 0,025% розчином нафтизину тривалістю до 5 хвилин з використанням інгалятора (або небулайзера);
при неможливості проведення інгаляції (відсутність інгалятора, висока температура тіла і т.д.) - интраназальное введення 0,2 мл 0,05% розчину нафтизину дітям першого року життя, додаючи на кожний наступний рік по 0,1 мл, але всього не більше 0,5 мл. Розрахована кількість розчину нафтизину необхідно розвести дистильованою водою з розрахунку 1,0 мл на рік життя, але не більше 5,0 мл. Розведений нафтизин вводять за допомогою шприца (без голки) в одну ніздрю дитині в положенні сидячи з закинутою головою. Про ефективність попадання розчину в гортань свідчить поява кашлю; якщо вдалося повністю купірувати стеноз, дитини можна залишити вдома з подальшим обов'язковим активним лікарським наглядом через 3 ч. Повторне интраназальное введення нафтизину допустимо не більше 2-3 разів на добу з перервою 8 год;
в разі неповного купірування стенозу 2-й стадії і при відмові від госпіталізації - ввести дексаметазон в дозі 0,3 мг / кг (преднізолон 2 мг / кг) внутрішньом'язово або внутрішньовенно, активне відвідування хворого через 3 ч.
При стенозі 3-й стадії:
внутрішньовенне введення дексаметазону з розрахунку 0,7 мг / кг або преднізолону 5-7 мг / кг;
повторна інгаляція або інтраназального введення 0,05% розчину нафтизину;
екстрена госпіталізація, бажано в положенні сидячи, при необхідності - екстрена інтубація трахеї;
забезпечити готовність до проведення серцево-легеневої реанімації, за можливості - викликати спеціалізовану реанімаційну бригаду швидкої медичної допомоги.
При стенозі 4-й стадії:
Інтубація трахеї, при неможливості її проведення - коникотомия після введення 0,1% розчину атропіну в дозі 0,05 мл на рік життя внутрівенно або в м'язи дна порожнини рота (при збереженні глоточного рефлексу внутрішньовенно ввести 20% розчин натрію оксибутират з розрахунку 0,4 мл / кг (80 мг / кг);
під час транспортування - інфузійна терапія для корекції порушень гемодинаміки (дивись рекомендації з проведення інфузійної терапії на догоспітальному етапі).
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) як і раніше займають провідне місце в інфекційній патології дитячого віку. Одним з частих і важких проявів ГРВІ, що супроводжуються розладами дихання, є гострий ларинготрахеїт (синоніми - вірусний або псевдокруп).
Найбільш часто гострий ларинготрахеїт розвивається у дітей другого і третього року життя (понад 50% хворих), дещо рідше - в грудному віці (6-12 місяців) і на четвертому році життя. ОСЛТ рідко виникає у дітей старше 5 років і ніколи - в перші 4 місяці життя.