Відмова від профілактичних щеплень
Я, _______________________ (ПІБ), як законний представник мого малолітньої дитини __________________ (ПІБ), ________________ року народження
ЗАЯВЛЯЮ, що відмовляюся від вакцинації моєї дитини проти ________________ (потрібне вписати: туберкульозу, гепатиту В, дифтерії. Правця. Коклюшу. Поліомієліту. Кору, краснухи, паротиту, грипу і т.д.) на підставі:
1. Необхідною попередньою умовою медичного втручання є дача інформованої добровільної згоди громадянина або його законного представника на медичне втручання на підставі наданої медичним працівником в доступній формі повної інформації про цілі, методи надання медичної допомоги, пов'язаному з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, про його наслідки, а також про передбачувані результати надання медичної допомоги.
3. Громадянин, один з батьків чи інший законний представник особи, зазначеного в частині 2 цієї статті, мають право відмовитися від медичного втручання або вимагати його припинення, за винятком випадків, передбачених частиною 9 цієї статті. Законний представник особи, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, здійснює вказане право в разі, якщо така особа за своїм станом не здатна відмовитися від медичного втручання. »
1. Громадяни під час здійснення імунопрофілактики мають право на:
2. Відсутність профілактичних щеплень тягне:
- заборона для громадян на виїзд в країни, перебування в яких відповідно до міжнародних медико-санітарних правил або міжнародними договорами Російської Федерації вимагає конкретних профілактичних щеплень;
- тимчасова відмова в прийомі громадян в освітні та оздоровчі заклади у разі виникнення масових інфекційних захворювань або при загрозі виникнення епідемій;
- відмова в прийомі громадян на роботи або усунення громадян від робіт, виконання яких пов'язане з високим ризиком захворювання інфекційними хворобами.
3. При здійсненні імунопрофілактики громадяни зобов'язані:
- виконувати приписи медичних працівників;
- в письмовій формі підтверджувати відмову від профілактичних щеплень.
2. Профілактичні щеплення проводяться за згодою громадян, батьків або інших законних представників неповнолітніх та громадян, визнаних недієздатними в порядку, встановленому законодавством Російської Федерації.
3. Профілактичні щеплення проводяться громадянам, які не мають медичних протипоказань.
1. При виникненні поствакцинального ускладнення громадянин має право на отримання державного одноразової допомоги в розмірі 10 000 рублів.
Перелік поствакцинальних ускладнень, що дають право громадянам на отримання державних одноразових допомог, затверджується Кабінетом Міністрів України за поданням центрального органу виконавчої влади в галузі охорони здоров'я.
2. У разі смерті громадянина, що настала внаслідок поствакцинального ускладнення, право на отримання державного одноразової допомоги в розмірі 30000 рублів, мають члени його сім'ї
Громадянин, визнаний інвалідом внаслідок поствакцинального ускладнення, має право на отримання щомісячної грошової компенсації в розмірі 1000 рублів.
- Анафілактичний шок.
- Важкі генералізовані алергічні реакції (рецидивний ангіоневротичнийнабряк - набряк Квінке, синдром Стівена - Джонсона, синдром Лайєла, синдром сироваткової хвороби і т.п.).
- Енцефаліт.
- Вакциноасоційований поліомієліт.
- Ураження центральної нервової системи з генералізованими або фокальними залишковими проявами, що призвели до інвалідності: енцефалопатія, серозний менінгіт, неврит, поліневрит, а також з клінічними проявами судомного синдрому.
- Генералізована інфекція, остеит, остит, остеомієліт, викликані вакциною БЦЖ.
- Артрит хронічний, викликаний вакциною проти краснухи.
Даний ВІДМОВА є обдумане і зважене рішення, прийняте на підставі детального і всебічного вивчення питань пов'язаних з вакцинацією, особистого досвіду, досвіду інших батьків і повністю відповідає нормам чинного законодавства.
_______________ (підпис). _______________ (дата)
Варіант відмови підлітка від медичного втручання в школі:
Завідуючої МУЗ ДГБ №
Директору МОУ СЗШ №
від _________________________ ПІБ підлітка
(Відмова від медичного втручання в школі)
Я, ПІБ, р.н. відмовляюся безстроково від медичного втручання (виконуються медичним працівником по відношенню до пацієнта, що зачіпають фізичний або психічний стан людини і мають профілактичну, дослідницьку, діагностичну, лікувальну, реабілітаційну спрямованість види медичних обстежень і (або) медичних маніпуляцій) в умовах школи.
Про можливі наслідки відмови поінформований.
ПІБ число підпис
Варіант відмови від щеплень, біопроб та флюорографії для підлітка:
Завідуючої МУЗ ДГБ №
від ___________________ ПІБ підлітка
Я, ПІБ, р.н. відмовляюся безстроково від флюорографії, всіх вакцинацій, ревакцинаций, біопроб (Манту. р. Пірке, Діаскінтест) через наявність у їх складі одного (в деяких випадках - декількох відразу) токсичних компонентів: солей ртуті, солей алюмінію, формальдегіду, фенолу та інших, а також на увазі індивідуальної непереносимості вакцин і ризику розвитку поствакцинальних ускладнень, включаючи смерть.
Про можливі наслідки відмови поінформований.
ПІБ число підпис
БЕЗ профілактичних щеплень при оформленні медичної книжки
(Найменування медичної організації)
Шановний ІВ головного лікаря!
(Дата) я, відповідно до законодавства РФ пройшла обов'язковий періодичний медичний огляд в очолюваної Вами медичної організації.
Будь-яких захворювань, станів, які є медичними протипоказаннями для продовження моєї роботи у мене не виявлено.
Однак лікар (спеціальність) відмовилася поставити мені в медичну книжку позначку про мою придатності до роботи на тій лише підставі, що у мене відсутні профілактичні щеплення від. (Перерахувати).
Я відмовилася від усіх подальших профілактичних щеплень на підставі того, що в моїх посадових обов'язків не входить роботи, що входять до Переліку робіт, виконання яких пов'язане з високим ризиком захворювання інфекційними хворобами і вимагає обов'язкового проведення профілактичних щеплень.
Перелік робіт, виконання яких пов'язане з високим ризиком захворювання інфекційними хворобами і вимагає обов'язкового проведення профілактичних щеплень, встановлюється уповноваженим Урядом Російської Федерації федеральним органом виконавчої влади.
В даний Перелік включені такі види робіт:
- Сільськогосподарські, гідромеліоративні, будівельні та інші роботи з виїмки і переміщення грунту, заготівельні, промислові, геологічні, вишукувальні, експедиційні, дератизаційні та дезінсекційних роботи на територіях, неблагополучних по інфекцій, загальним для людини і тварин.
- Роботи з лісозаготівлі, розчищення та благоустрою лісу, зон оздоровлення та відпочинку населення на територіях, неблагополучних по інфекцій, загальним для людини і тварин.
- Роботи в організаціях із заготівлі, зберігання, обробки сировини і продуктів тваринництва, отриманих з господарств, неблагополучних по інфекцій, загальним для людини і тварин.
- Роботи по заготівлі, зберігання та переробки сільськогосподарської продукції на територіях, неблагополучних по інфекцій, загальним для людини і тварин.
- Роботи по забою худоби, хворого інфекціями, загальними для людини і тварин, заготівлі та переробці отриманих від нього м'яса і м'ясопродуктів.
- Роботи, пов'язані з доглядом за тваринами і обслуговуванням тваринницьких об'єктів в тваринницьких господарствах, неблагополучних по інфекцій, загальним для людини і тварин.
- Роботи по вилову і утриманню бездоглядних тварин.
- Роботи по обслуговуванню каналізаційних споруд, обладнання та мереж.
- Роботи з хворими на інфекційні захворювання.
- Роботи з живими культурами збудників інфекційних захворювань.
- Роботи з кров'ю і біологічними рідинами людини.
- Роботи у всіх типах і видах освітніх установ.
Я працюю в (найменування організації) на посаді (найменування).
Жоден з пунктів, зазначених Переліку робіт, виконання яких пов'язане з високим ризиком захворювання інфекційними хворобами і вимагає обов'язкового проведення профілактичних щеплень не пов'язаний з моїми посадовими обов'язками. тобто ст. 76 ТК РФ роботодавець зобов'язаний відсторонити від роботи (не допускати до роботи) працівника до мене застосовуватися не може.
Будь-які вимоги про проведення профілактичних щеплень, викладені в санітарно-епідеміологічних правилах до мене так само не можуть бути застосовані, оскільки щеплення для моєї посади не є обов'язковими.
Згідно Трудового кодексу РФ ст. 212. не допускаються працівники до виконання ними трудових обов'язків без проходження обов'язкових медичних оглядів (обстежень), обов'язкових психіатричних оглядів, а також у випадку медичних протипоказань.
Саме по собі відсутність будь-яких щеплень (в зв'язку із законним відмовою) не є ознакою будь-якого патологічного стану або захворювання, а також медичним протипоказанням. Такий громадянин не може розглядатися як суб'єкт, що порушує сприятливе середовище проживання інших людей або представляє підвищену небезпеку для здоров'я інших громадян. Відмова від проведення профілактичних щеплень в моєму випадку не може служити підставою для недопущення мене до виконання трудових обов'язків і позбавлення мене права на працю. Також вважаю відмову ПІБ лікаря поставити допуск до роботи в мою медичну книжку через відсутність профілактичних щеплень (в зв'язку із законним відмовою), порушенням встановленого порядку ведення медичної документації.
На підставі вищевикладеного ПРОШУ дати вказівку Вашої підлеглої ПІБ (посаду) поставити мені позначку в медичну книжку «працювати може» в безумовному порядку.
У разі відмови врегулювати справжній суперечку в досудовому порядку на Вас будуть подані скарги в усі наглядові інстанції, включаючи Генпрокуратуру РФ з вимогою притягнення до всіх можливих видів відповідальності, включаючи адміністративну та позов до суду з проханням відшкодувати заробітну плату за вимушені з Вашої вини прогули, компенсувати мені моральну шкоду, а також оплатити послуги мого адвоката.
Копія відмови від профілактичних щеплень від (дата).
ПІБ підпис число