ГОУ ВПО Кіровська державна академія
Методична розробка для викладачів
Практичне заняття № 16 по мікробіології
для студентів 3 курсу лікувального та педіатричного факультетів.
Тема: «Віруси - збудники кліщового енцефаліту, краснухи, сказу. Онкогенні віруси ».
Мета: сприяти формуванню вмінь по вивченню вірусних інфекцій, освоєння принципів їх лабораторної діагностики.
розглянути біологічні властивості вірусів - збудників кліщового енцефаліту, краснухи, сказу;
вивчити епідеміологію, патогенез, клінічні особливості, що викликаються ними захворювань, принципи їх профілактики та лікування;
навчити методам лабораторної діагностики вірусних інфекцій.
Студент повинен знати:
1) до вивчення теми - морфологію, будова, способи репродукції вірусів, методи лабораторної діагностики вірусних захворювань;
2) після вивчення теми - властивості збудників кліщового енцефаліту, краснухи, сказу, методи культивування, епідеміологію, патогенез і клінічні прояви, специфічне лікування і профілактику викликаються ними захворювань.
Студент повинен вміти:
відбирати патологічний матеріал від хворих для вірусологічного дослідження;
проводити дослідження по вивченню біологічних властивостей вірусів;
здійснювати серологічні методи діагностики вірусних інфекцій;
виконувати профілактичні заходи.
Що Вам відомо про історію вивчення збудників кліщового енцефаліту, краснухи, сказу?
Які основні біологічні властивості характерні для цих вірусів?
Яку роль вони відіграють в патології людини?
Опишіть епідеміологію, патогенез, клінічні прояви, імунітет краснухи, сказу.
Які методи застосовуються для лабораторної діагностики цих вірусних захворювань?
Охарактеризуйте основні принципи їх профілактики та лікування.
2.1. Контроль вихідного рівня знань. Спосіб - програмований контроль.
2.2. Орієнтовні основи самостійної роботи студентів:
- виконання практичної роботи;
- оформлення і захист протоколів.
3. Тези досліджуваного матеріалу
3.1. Віруси кліщового енцефаліту.
Кліщовий енцефаліт (син. Тайговий енцефаліт, далекосхідний менінгоенцефаліт, кліщовий енцефаломієліт, російський весняно-літній менінгоенцефаліт, tick-borne encepalitis) - це гостре вірусне захворювання, що характеризується ураженням сірої речовини головного і спинного мозку, що призводять до розвитку паралічів і парезів.
Історія вивчення захворювання.
Як нозологічна одиниця КЕ було виділено в 1937 р в результаті роботи комплексної експедиції, очолюваної Л.А.Зильбер (в складі експедиції працювали видатні вірусологи М.П.Чумаков, В.Д.Соловьев). Були встановлені закономірності, природна вогнищеве, сезонність, зв'язок з активністю кліщів. Описано особливості клініки і патоморфології КЕ, розроблені методи профілактики і лікування.
Друга експедиція під керівництвом Є. Н. Павловського виявила роль і значення кліщів, як переносників і природного резервуара вірусу в природі. Результати послужили основою теорії про природу осередків КЕ.
Під час третьої експедиції, очолюваної І.О.Рогозіним, вивчалися підходи до розробки специфічної профілактики КЕ.
Сімейство - Flaviviridae (в 1984р. Виділено в якості самостійного з сімейства Togaviridae). Назва сімейство і рід отримали за назвою жовтої лихоманки (лат.-flava-жовтий), що є типовим представником цієї групи.
Рід - Flavivirus, включає 63 представника, згрупованих в 10 антигенних комплексу. Розрізняють два типи вірусу кліщового енцефаліту - західний (переносники - кліщі Ixodes persulcatus) і східний (переносники - кліщі Ixodes ricinus), які відрізняються за важкістю клінічного перебігу та антигенним складом вірусів збудника. В останні роки виділено третій тип вірусу, ізольований в Греції з кліщів Rhipicephalus bursa.
Форма вірусів сферична. Розмір - 40-45 нм. Тип симетрії - кубічний. Організація - складна, на поверхні розташовані шипики глікопротеїновими природи. Молекулярна маса - 46 * 10 4 кБ. Коефіцієнт седиментації - 175-218 С.
Геном являє собою одноцепочечную, інфекційну, плюснітевая РНК з молекулярною масою 4,2х10 3 кБ, константою седиментації 45 С, містить близько 14 пар нуклеотидів.
РНК - 5,5 - 6,3%, Білки - 57-60%, Ліпіди - 27-30%, Вуглеводи - 6,5%
Комплементсвязивающіе, груповий; виявляється в РСК;
Гемаглютинін, типовий; виявляється в РН, РГГА.
Адсорбція за допомогою фосфоліпідних і глікопротеїдних рецепторів.
Проникнення шляхом рецепторного ендоцитозу (віропексіса), при злитті вірусної оболонки зі стінкою вакуолі вірусна РНК виходить в цитоплазму.
РНК виконує функцію іРНК. Реплікація йде повільно (40- 60 год).
Збірка: освіта нуклеокапсида на ЕРС клітини.
Вихід шляхом брунькування (приєднання суперкапсиду при виході з клітки).
У мозковій тканині білих мишей (3-4 тижневого віку).
У культурі клітин - курячих фібробластів, нирок мавп, перевіваемих клітин. У КК спостерігається ЦПД.
На овокультурах - в желточном мішку і хоріоналантоісной оболонці.
Вірус руйнується при дії ефіру, детергентів, формаліну, при кип'ятінні - через 2 хвилини. При нагріванні до 56-60 ° С протягом 10-30 хв. в молоці зберігається до 2-х міс. Стійкий до УФО, які тривалий час зберігається в гліцерині.
Трансмісивне природно-осередкове захворювання з весняно-літньої сезонністю.
Механізм зараження - трансмісивний.
трансмісивний (при укусі кліща);
аліментарний (при вживанні в їжу інфікованого сирого козячого, коров'ячого молока і молочних продуктів);
контамінація (при роздавлюванні і втиранні кліща, що присмоктався);
трансплацентарний (плоду від матері).
Переносники - кліщі Ixodes persulcatus і Ixodes ricinus.
Резервуарами і переносниками інфекції в природі є іксодові кліщі, поширені майже в усіх країнах Європи, на європейській частині Росії і в Сибіру; дикі тварини. Після кровососания на хворому тварині, через 5-6 днів вірус проникає в усі органи кліща, концентруючись в статевому апараті, кишечнику і слинних залозах. Вірус зберігається протягом усього життя кліща, т. Е. Протягом 2-4 років, що робить кліщів «цінним» природним резервуаром інфекції. Показник зараженості кліщів неоднорідний від регіону до регіону і від сезону до сезону, коливаючись у межах від 1 до 20% (максимальний зареєстрований показник становить 70%). Вірус передається між поколіннями кліща. Комаха здатна паразитувати на 100 видах тварин.
Період найбільшої активності кліщів падає на весну і першу половину літа, що відображено в назві інфекції, яку вони переносять, - «весняно-літній енцефаліт».
Кліщі не можуть літати або стрибати, вони можуть тільки зачепитися за що проходить повз і зачіпає їх жертву або ж впасти на неї. Як і в разі інших комах, укус кліща може залишитися непоміченим досить довгий час, завдяки присутності в його слині особливих розріджують кров (антикоагулянтів) і знеболюючих речовин. Саме з цієї причини, простий, але дуже ефективним заходом по виявленню кліща, що присмоктався є само- і взаімоосмотри по виході з лісу і на привалах. Самці кліща, на відміну від самок, присмоктуються на дуже короткий час, що є ще однією причиною того, що багато хворих не пам'ятають факту укусу.
Не виключено і зараження людей, які не відвідували ліс. Це може статися при занесенні кліщів тваринами (собаками, кішками) або людьми - на одязі, з квітами, гілками і т. Д.
Найбільшому ризику піддаються особи, діяльність яких пов'язана з перебуванням в лісі: працівники ліспромгоспу, геологорозвідувальних партій, будівельники автомобільних і залізних доріг, нафто- і газопроводів, лінії електропередач, топографи, мисливці, туристи. В останні роки в числі хворих до 75% складають мешканці міста, які заразилися в приміських лісах, на садових і городніх ділянках.
Вірус потрапляє через шкіру або слизові в клітини мононуклеарно-фагоцитарної системи, де відбувається первинна репродукція вірусу. Потім виходить в кров (вірусемія), викликаючи інтоксикацію. З потоком крові потрапляє в клітини ЦНС, розмножується, викликаючи дегенеративні зміни в сірій речовині спинного і головного мозку (особливо важкі ураження відзначають в нервових клітинах передніх рогів шийного відділу СМ, ядрах мозочка і довгастого мозку). В оболонках мозку, спинномозкових корінцях, периферичних нервах розвивається ексудативне запалення.
Інкубаційний період в середньому становить 1,5-2 тижні, іноді затягуючись до 3 тижнів. Різну тривалість інкубаційного періоду можна пояснити характером укусу - чим довше присмоктувався кліщ, тим більше вірусів проникло в організм і тим швидше буде розвиватися захворювання.
Захворювання розвивається гостро, протягом декількох днів.
Основні форми КЕ.
Вірус вражає м'яку мозкову оболонку, сіра речовина (кору) головного мозку, рухові нейрони спинного мозку і периферичні нерви, що клінічно виражається в судомах, паралічі окремих груп м'язів або цілих кінцівок і порушення чутливості шкіри.
Пізніше, коли вірусне запалення охоплює весь головний мозок, відзначаються загальномозкові симптоми- постійні головні болі, сильна блювота, втрата свідомості, аж до коматозного стану або, навпаки, розвивається психомоторне збудження з втратою орієнтації в часі і просторі.
Можуть відзначатися порушення серцево-судинної системи (міокардит, серцево-судинна недостатність, аритмія), травної системи - затримка стільця, збільшення печінки і селезінки.
Всі перераховані симптоми відзначаються на тлі токсичного ураження організму - підвищення температури тіла до 39-40 ° С.
У невеликому відсотку випадків, при ураженні спинномозкових нервів, захворювання може протікати по типу «радикуліту» (полирадикулоневрита).
Тяжкість захворювання залежить від віку - ймовірність вираженого ураження головного мозку різко підвищується з віку 40 років, при віці старше 60 реєструється максимальна летальність.
Ускладнення кліщового енцефаліту відзначаються у 30 - 80% перехворілих клінічно вираженою формою і в основному представлені млявими паралічами переважно верхніх кінцівок.
Летальність коливається в межах від 2% при європейській формі до 20% при далекосхідній (більш важкою і небезпечною) формі. Смерть настає протягом 1 тижня від початку захворювання.
Рідше зустрічаються нетипові варіанти захворювання - стерті, грипоподібні форми; поліоміелітоподобних форма. Можливо тривале хронічне носійство вірусу.
Після перенесеної інфекції формується стійкий довічний імунітет в результаті вироблення віруснейтралізуючих, комплементсвязивающіх і гемагглютинирующих антитіл. Розвивається ГЗТ.
Досліджуваний матеріал - кров, спинномозкову рідину, кліщі, секційний матеріал.
Вірусологічні методи - виділення та ідентифікація;
Серологічний метод - РН, РСК, РГГА, ІФА, РЗГА, РНГА з парними сироватками (наростання в 4 і більше разів);
Експрес-метод - РІФ, РПГА, ІФА, РІА;
Імунохімічний і молекулярно-біологічний методи - ІФА, РНГА
Загальні заходи щодо профілактики укусів кліщів включають:
носіння в лісі спеціального одягу - чоботи, куртки з щільно застебнутими рукавами; хустку або сітка, що закриває шию; головний убір, що закриває волосся; само- і взаімоосмотри на виході з лісу і на привалах; скошування трави та низькорослого чагарнику, рубка сухостою, звільнення від завалів і пнів; застосування рідких і аерозольних репелентів (спеціальних хімічних речовин для боротьби з комахами); кип'ятіння сирого козячого і коров'ячого молока на територіях, де реєструється кліщовий енцефаліт.
Специфічна (для кліщового енцефаліту) профілактика здійснюється за допомогою інактивованих вакцин. Швидку (через 24 години від моменту введення) профілактику також можна здійснювати за допомогою одноразового введення імуноглобуліну, який захищає на термін до 1 місяця.
Перша допомога при укусі кліща. Для видалення кліща, що присмоктався його попередньо змащують яким-небудь жиром (вазеліном, кремом, олією), а через 15-20 хвилин обережно витягують нитяною петлею або пінцетом, похитуючи з боку в бік. Слід уникати руйнування кліща. Зняте комаха слід спалити або залити окропом, проте його також можна принести з собою в медичний пункт для встановлення інфікованості кліща вірусом. Місце укусу рекомендується обробити йодом, перекисом водню або спирт-містить препаратом і ретельно вимити руки.
Ні в якому разі не слід роздавлювати кліща, оскільки в цьому випадку також може статися зараження вірусом, що містяться у внутрішніх органах кліща.
Вакцини. Принципово всі вакцини для профілактики кліщового енцефаліту є вирощені на курячих ембріонах, інактивовані формаліном віруси, адсорбовані на ад'ювант (речовина для посилення імунної відповіді) - гідроксиду алюмінію. В якості додаткових, стабілізуючих компонентів застосовують желатин або альбумін.
На даний момент в Росії застосовуються чотири вакцини.
Культурал'ная вакцина (пр-во НВО Віріон, Томськ). Показана для вакцинації дітей з 4 років і дорослих до 65 років. Курс вакцинації складається з трьох доз за схемою: 0-1-4. Альтернативна схема для швидкого захисту складається з двох доз з інтервалом 1-2 місяці, причому остання доза вводиться не пізніше, ніж за 2 тижні до входу в природне вогнище інфекції.
Концентрована культуральная вакцина (пр-во Інституту поліомієліту і вірусних енцефалітів, Москва, Росія; штам Софьин). Від першої відрізняється тим, що може застосовуватися з 18 років. Курс вакцинації складається з двох доз з інтервалом 5-7 місяців. Першу ревакцинацію роблять однією дозою вакцини через 1-2 роки, другу і наступні - через три роки.
«FSME-Immun-lnject» (пр-ва Immuno AG, Австрія в складі компанії Baxter, США). Випускається у вигляді шприц-доз, обсяг дози - 0,5 мл для будь-якого віку. Захищає від обох варіантів інфекції - європейського і далекосхідного. Курс вакцинації складається з 2 доз, які вводяться з інтервалом від 2 тижнів до 1 місяця (після такої вакцинації захищеними є 95% щеплених). Перша ревакцинація проводиться через 9-13 місяців після введення другої дози; повторна ревакцинація - 3 роки від моменту введення третьої дози. Може вводитися одночасно з імуноглобуліном. Не має вікових обмежень.
Найбільш поширена і має широкий досвід застосування «Енцепур» (пр-ва Chiron Behring, Німеччина, вірусний штам К23).
Від попередньої відрізняється наявністю додаткової схеми вакцинації - три дози за схемою 0-1-3 тижнів. Друга відмінність - трохи більше число побічних реакцій у зв'язку з присутністю в складі вакцини желатину.
Всі перераховані вакцини мають високу иммуногенной активністю. Через два тижні після введення останньої дози первинного курсу вакцинації імунітетом володіють від 90 до 97% щеплених.
Екстрена профілактика, тобто профілактика після укусу кліща, може бути проведена за допомогою імуноглобулінів. Термін для проведення такої профілактики обмежений трьома днями, після цього терміну вона втрачає сенс.
У Росії доступні:
Імуноглобулін проти кліщового енцефаліту людський рідкий (пр-во Біомед-Перм, Росія). Вводять внутрішньом'язово, одноразово у віці до 12 років - 1 мл, 12-16 років - 2 мл, 16 років і старше - 3 мл.
Імуноглобулін проти кліщового енцефаліту (з кінської сироватки), пр-во Росія.
FSME-Bulin (Immuno AG, Австрія).
Випускають у флаконах по 1, 2, 5 і 10 мл. З метою профілактики (до укусу кліща) вводять в дозі 0,05 мл на кг маси тіла. Дія починається через 24 години і триває протягом 1 місяця. Можливо повторне введення для більш тривалого захисту.