Оцінка статусу коморбідних пацієнтів перед оперативним втручанням лікарями терапевтичного профілю є актуальною проблемою, зокрема проблему колегіального взаємодії в багатопрофільному стаціонарі. Завдання терапевта і кардіолога - визначити ризик планованого втручання і можливі способи і методи зниження цього ризику. Наявність списку обов'язкового планового передопераційного обстеження не завжди допомагає вирішити проблему, а іноді несе явну шкоду. Призначення необґрунтованих досліджень служить субстратом конфліктних ситуацій зі страховими компаніями через які виявляються невиправданих витрат. Тривале обстеження викликає негативний емоційний фон і тривожність у пацієнтів, займає значний період робочого часу лікаря. У нашій клініці розроблено методичний план периоперационного обстеження і ведення пацієнтів лікарем-кардіологом на основі рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC) та Американського кардіологічного товариства (ACC). Призначення тих чи інших лабораторних та інструментальних методів виправдано в тому випадку, якщо інші методи діагностики не дозволяють достовірно оцінити стан, значуще на майбутній періопераційної період. У статті представлений алгоритм передопераційного обстеження і корекції терапії кардіологічних пацієнтів, зачіпаються питання доцільності «терапії моста» у пацієнтів перед інвазивними процедурами і хірургічними втручаннями.
Ключові слова: кардіальний ризик, серцево-судинний ризик, передопераційне обстеження, коморбидность, корекція терапії, «терапія моста».
Cardiac risks in extracardiac surgical procedures Dzhioeva O.N. 1,2. Orlov D.O. 1. Egorov P.V. 1,2. Zakharova I.I. 1. Varentsov S.I. 1 + 1 City Outpatient Department No. 24, Moscow 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow Preoperative status assessment in comorbid patients performed by general practitioners is an important issue. The key issue is collective interaction between experts in multitype hospital. The aims of the physician and cardiologist are to determine the risk of future surgery and to find methods to reduce this risk. The list of obligatory routine preoperative examination does not always settle the issue and sometimes even harms. Unnecessary examinations provoke insurance company examinations due to the unjustified costs. Long examinations result in negative emotions and anxiety in patients and take a lot of doctor's time. We developed a methodical plan of perioperative examination performed by a cardiologist based on the recommendations of the European Society of Cardiology (ECS) and American College of Cardiology (ACC). Laboratory and instrumental tests are reasonable when other diagnostic techniques do not provide reliable assessment of the status in terms of perioperative period. The paper addresses the algorithm of preoperative examination and therapy correction in cardiologic patients and the value of bridging treatment before invasive procedures and surgeries.
Key words: cardiac risk, cardiovascular risk, preoperative examination, comorbidity, therapy correction, bridging treatment.
У статті обговорюється проблема кардіальних ризиків при внесердечних хірургічних втручаннях
Робота в багатопрофільному стаціонарі передбачає роботу міждисциплінарної команди. Коморбідних, особливо у пацієнтів старшої вікової групи, зустрічається дуже часто і викликає певні труднощі в плануванні лікування. На жаль, самоконтроль пацієнта, що має кілька хронічних захворювань, - важко здійсненне завдання. Оцінка статусу коморбідних пацієнтів перед оперативним втручанням лікарями терапевтичного профілю є актуальною проблемою, зокрема проблему колегіального взаємодії в багатопрофільному стаціонарі. Емпірично склалося, що кожного пацієнта перед хірургічною маніпуляцією необхідно отримати висновок про соматичному статусі. Грунтуючись на нашому клінічному досвіді, хотілося б підкреслити, що так зване «дозвіл на операцію» лікар-терапевт або кардіолог, по суті, дати не може, так само як і заборона. До оперативного втручання є певні показання та протипоказання, і визначає їх хірург.
Завдання терапевта і кардіолога - визначити ризик планованого втручання і можливі способи і методи зниження цього ризику. Наявність списку обов'язкового планового передопераційного обстеження не завжди допомагає вирішити проблему, а іноді несе явну шкоду. Призначення необґрунтованих досліджень служить субстратом конфліктних ситуацій зі страховими компаніями через які виявляються невиправданих витрат. Тривале обстеження викликає негативний емоційний фон і тривожність пацієнтів, займає значний період робочого часу лікаря. Виявлені структурні і функціональні відхилення не завжди клінічно значущі, але можуть бути по-різному інтерпретовані фахівцями і спричинити негативні наслідки. Ми вважаємо, що при консультації пацієнтів перед оперативним втручанням лікаря необхідно слідувати певним алгоритмом дій, чітко регламентує обстеження і призначення терапії.
У нашій клініці розроблено методичний план периоперационного обстеження і ведення пацієнтів лікарем-кардіологом. У роботі ми грунтувалися на рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC) та Американського кардіологічного товариства (ACC). Використання цих рекомендацій в щоденній практиці дозволяє визначати необхідність, доцільність і обсяг досліджень кардіологічних пацієнтів, що клінічно і економічно важливо.
Алгоритм формування висновку складається з методичних кроків, що визначають подальшу тактику. Отже, вам належить дати висновок щодо оперативного втручання у пацієнта. Перше, про що необхідно знати, - екстрена або планова операція належить пацієнту. Якщо операція екстрена, то завдання лікаря - коригувати терапію, яку отримує пацієнт.
Якщо пацієнт отримував терапію статинами, бета-блокаторами, то ці препарати слід залишити на весь періопераційної період [1, 2]. Пацієнту з помірно зниженою і значно зниженою систолічною функцією лівого шлуночка також на весь періопераційної період призначаються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.
Якщо пацієнт отримував нові оральні антикоагулянти, то їх скасування проводиться без «терапії моста» ( «терапія моста», або «міст-терапія» - тимчасове скасування пероральних антикоагулянтів при інвазивних процедурах і певних хірургічних втручаннях з переходом на парентеральні гепарини з метою зниження ризику кровотечі , без збільшення ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень). Пацієнтам з механічними клапанними протезами або мають важкий стеноз лівого атріовентрикулярного отвору при скасуванні варфарину показаний перехід на гепаринотерапии. В інших випадках застосування варфарину «міст-терапія» не потрібно [3, 4]. У пацієнтів, які отримують за показаннями низькі дози аспірину, відміна препарату на періопераційної період недоцільна [5].
Таким чином, якщо пацієнту показана екстрена операція, завдання лікаря - коригувати медикаментозну терапію на періопераційної період в залежності від статусу і анамнезу.
Розглянемо ситуації планових операцій. Якщо лікар-кардіолог консультує пацієнта перед плановим хірургічним втручанням, в першу чергу необхідно орієнтуватися на параметри гемодинаміки. У разі появи симптомів невідкладної кардіологічної ситуації (гострий коронарний синдром, гострий аортальний синдром, гостра серцева недостатність, значущі порушення ритму), в терміновому порядку потрібно дообстеження: ЕКГ, Ехо-КГ, при необхідності КТ, чреспищеводная Ехо-КГ, ангіографія. У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою рішення про призначення термінів планової операції приймається колегіально, з урахуванням співвідношення ризику і користі в кожному конкретному клінічному випадку.
Як слід вчинити, коли перед плановим оперативним втручанням необхідно визначити обсяг передопераційного обстеження пацієнта зі стабільними гемодинамічними параметрами? Тут важливо взяти до уваги планований обсяг операції.
Всі хірургічні втручання поділяються на три групи: низького, середнього і високого кардіологічного ризику (рис. 1) [6, 7]. Обсягом оперативного втручання повинен відповідати необхідний обсяг обстеження. Так, в разі подальшого втручання низького ризику ніяких додаткових досліджень проводити не потрібно. Такі маніпуляції, як видалення катаракти, ендокринна тиреоидная хірургія, поверхневі маніпуляції та ін. Не вимагають навіть проведення ЕКГ. Ми розуміємо, що така думка може бути неоднозначно сприйняте колегами. Хотілося б підкреслити, що наша рекомендація стосується пацієнта, який відвідав лікаря суто для передопераційного укладення і не має скарг і симптомів кардіальної патології, значущих змін при об'єктивному обстеженні (пальпації, перкусії, аускультації легенів і серця), зниження сатурації, дослідження якої обов'язково для оцінки соматичного статусу.
У разі майбутньої операції середнього або високого хірургічного ризику лікар оцінює кардіальні фактори ризику, з обов'язковим їх перерахуванням в своєму висновку. До цих факторів належать:
• симптомно ІХС;
• інсульт в анамнезі;
• діагностована раніше хронічна серцева недостатність;
• цукровий діабет;
• порушення функції нирок.
Наявність кардіальних факторів ризику у пацієнта вимагає оцінки його функціонального статусу, а при необхідності - корекції терапії та визначення ступеня кардіального ризику внесердечной операції.
Для оцінки функціонального статусу на першому етапі використовується індекс Duke - опитувальник, що дозволяє визначити переносимість фізичних навантажень, вимірюваних в метаболічних одиницях (МЕТ) (рис. 2) [6, 7]. Якщо рівень фізичної активності пацієнта за шкалою Duke відповідає 10 MET, функціональний статус пацієнта оцінюється як задовільний, корекції терапії не потрібно. Якщо індекс Duke відповідає рівню 4 МЕТ і нижче, пацієнту необхідні ЕКГ-контроль для оцінки значущих порушень серцевого ритму і провідності, а також включення в терапію бета-блокаторів, статинів, інгібіторів АПФ і блокаторів минералкортикоидная рецепторів при зниженій фракції викиду лівого шлуночка, т. к. саме препарати цих груп доведено знижують ризики інтраопераційних кардіальних ускладнень. У разі проміжного значення індексу Duke пацієнту доцільно провести тестування навантаження, наприклад:
• велоергометрію;
• тредміл-тест;
• ергоспірометрію;
• тест з 6-хвилинною ходьбою;
• стрес-Ехо-КГ з ергометри;
• стрес-Ехо-КГ з добутаміном.
Універсального навантажувального тестування не існує. Вибрати оптимальний для конкретного пацієнта спосіб оцінки функціонального резерву повинен лікар, спираючись на дані анамнезу, об'єктивного статусу, клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Якщо завданням тестування є індукція ішемічних змін, оптимальним буде стрес-ехокардіографія з ергометри. Тест з добутаміном - метод вибору діагностики життєздатності міокарда.
У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю використовуються різні варіанти ергометри, а також ергоспірометрія. Необхідно розуміти, що у пацієнтів з декількома факторами кардіального ризику, коли мають бути операції середнього і, особливо, високого хірургічного ризику, набагато важливіше оцінка функціональних резервів внутрішньосерцевоїгемодинаміки. Тому в разі планового хірургічного втручання у таких пацієнтів проведення навантажувальних проб є обов'язковою частиною передопераційного обстеження [8].
Рекомендації щодо передопераційного обстеження кардіологічних пацієнтів і призначення кардіологічної терапії узагальнені в рис. 3 [7].
Таким чином, при формуванні передопераційного укладення лікар повинен оцінити:
• кардіальні скарги;
• кардіальний анамнез;
• наявність цукрового діабету і ураження нирок;
• симптоматику;
• функціональний статус пацієнта.
Представляємо клінічні приклади застосування вищевикладеного алгоритму для визначення обсягу клініко-інструментального обстеження та корекції терапії у кардіологічних пацієнтів перед оперативним втручанням.
Клінічний приклад № 1
Клінічний приклад № 2
Пацієнт Б. 60 років. Доставлений в стаціонар з клінічною картиною гострого апендициту. Показана термінова операція. З анамнезу відомо, що 2 міс тому переніс гострий інфаркт міокарда, з приводу якого було виконано стентування правої коронарної артерії голометалліческім стентів. Постійно бере подвійну дезагрегантну терапію (клопідогрель 75 мг і ацетилсаліцилову кислоту 100 мг), бісопролол 2,5 мг, периндоприл 2,5 мг, аторвастатин 40 мг. На момент огляду і протягом останніх 2-х місяців кардіальні скарги заперечує. При об'єктивному обстеженні: ІМТ = 33 кг / м2, шкірні покриви і видимі слизові нормального забарвлення, температури і вологості. Периферичні набряки не виявлено. Диханнявезикулярне над всією поверхнею легенів, хрипи не вислуховуються. ЧДД = 16 в хвилину, SP O2 = 99%. Тони серця не змінені, ритмічні, приглушені, шуми не вислуховуються. ЧСС = 94 в хвилину, АТ = 150/100 мм рт. ст. Живіт в обсязі не збільшений, при пальпації м'який, безболісний. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Розміри печінки і селезінки в межах референсних значень. Нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне.
В даному випадку пацієнту з кардіальним анамнезом необхідно екстрене оперативне втручання. Однак, з огляду на відсутність кардіальних скарг, стабільну гемодинаміку і адекватну терапію ішемічної хвороби серця призначення додаткових інструментальних методів обстеження вважаємо непоказаних, за винятком ЕКГ.
Призначення тих чи інших лабораторних та інструментальних методів виправдано в тому випадку, якщо інші методи діагностики не дозволяють достовірно оцінити стан, значуще для майбутнього периоперационного періоду. Полипрагмазия перед хірургічними маніпуляціями, на жаль, явище досить часте, але абсолютно не виправдане. Запропонований алгоритм сприяє об'єктивному і раціональному з клінічної, економічної та етичної точки зору ведення хворого.