Проблема постановки діагнозу, безперечно, є ключовою в діяльності практичного лікаря. Саме терапевти (і особливо дільничні лікарі) найчастіше здійснюють первинне обстеження хворих та попередню діагностику захворювання. У цьому огляді ми хотіли б приділити особливу увагу проблемам діагностики найбільш поширеного і небезпечної недуги - ішемічної хвороби серця (ІХС). Статистичні дослідження показують, що більш ніж в половині випадків первинна діагностика ІХС виявляється неточною, причому чимало допускається помилок і при первинній діагностиці інфаркту міокарда. Ми ні в якому разі не применшує значення інструментальних методів і ретельного збору анамнестичних даних, але в століття сучасних медичних технологій саме лабораторні методи дослідження можуть дати максимум інформації, необхідної як для постановки діагнозу, так і для своєчасної профілактики захворювання і системної терапії його ускладнень.
Складність роботи лікаря полягає в тому, що більшість лабораторій пропонують стандартний список досліджень, що складається з безлічі параметрів, а отримані при цьому дані мають малу інформативністю. У цій ситуації важко переоцінити значення профільного нозологического підходу до формування груп досліджень, який почали практикувати в своїй діяльності сучасні лабораторні структури. Прикладом такого підходу, що піднімає на новий щабель рівень діагностики різних форм ІХС, є профіль «Кардіоріск», розроблений фахівцями Незалежної лабораторії ІНВІТРО.
До складу профілю входять наступні дослідження: холестерин (ХС), ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), тригліцериди, індекс атерогенності (ІА), К / Na / Cl, протромбін, фібриноген, С-реактивний білок (СРБ), аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), НВDН (hydroxybutirate dehydrogenase), креатинкиназа, креатинкиназа-МВ.
Розглянемо кожен показник, що входить до складу профілю, більш детально, розбивши попередньо їх на дві основні групи.
Перша група показників відноситься до прогностичним критеріям, що дозволяє оцінити ризик розвитку серцево-судинних захворювань.
Ліпідний профіль: загальний ХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, тригліцериди, ІА. Це група тестів найбільш часто використовується в діагностиці атеросклерозу і при оцінці ризику його ускладнень (ІХС, інфаркт міокарда, судинні захворювання мозку). Згідно з висновком ВООЗ, провідним фактором патогенезу атеросклерозу є порушення (генетично обумовлені і набуті) метаболізму ліпопротеїнів. Рівень ліпідів - один з багатьох факторів ризику атеросклерозу, тому результати дослідження ліпідного профілю повинні оцінюватися в комплексі з іншими факторами.
ХС. Добре відомий зв'язок його підвищеного рівня в сироватці крові з виразністю атеросклеротичних змін. Але ХС плазми неоднорідний - він входить до складу липидно-білкових комплексів, що володіють різними фізико-хімічними властивостями і грають різну роль у його обміні.
ЛПНЩ (атерогенних). Вважається, що показник ЛПНЩ більше корелює з ризиком атеросклерозу, ніж рівень загального холестерину, оскільки саме ця фракція забезпечує приплив ХС до судин і органам. В умовах патології ендотелію судин, якій сприяють різні чинники (підвищений тиск, компоненти тютюнового диму, збільшений рівень гомоцистеїну), відбуваються захоплення ЛПНЩ клітинами судинних стінок, їх модифікація під дією місцевих факторів запалення і включення до складу утворених атеросклеротичних бляшок, які звужують просвіт судин і сприяють тромбоутворення.
ЛПВЩ (антиатерогенні). Активізують ферментні системи печінки, що сприяють виведенню холестерину з організму, вони беруть участь в зворотному транспорті ХС з клітин периферичних тканин, в тому числі клітин стінок судин. Зниження концентрації ЛПВЩ пов'язують з підвищеним ризиком атеросклерозу.
Тригліцериди. Чи не є самостійним чинником ризику розвитку атеросклерозу, хоча підвищена концентрація тригліцеридів часто поєднується з підвищенням ЛПНЩ і наявністю ІХС.
Оцінити загальну спрямованість зрушень ліпідного обміну допомагає розрахунок холестерину ІА:
За даними літератури, в нормі ІА становить 2-3 одиниці.
Калій, Натрій, Хлор.Калій (К +. Potassium) - основний внутрішньоклітинний катіон. Рівень калію плазми - важлива фізіологічна константа. Гіперкаліємія пов'язана з ризиком зупинки серця. При гіпокаліємії розвиваються порушення серцевого ритму, м'язова слабкість, зниження рефлексів, гіпотонія.
Натрій (Na +. Sodium) - основний катіон позаклітинного простору. Зміни концентрації натрію в позаклітинній рідині викликають швидке перерозподіл води, що призводить до вторинних змін обсягу позаклітинної рідини.
Натрій бере участь в механізмах збудження нервових і м'язових клітин, формуванні лужного резерву крові.
Протромбін, міжнародне нормалізоване відношення (МНО), лат. International Normalized Ratio (INR), (протромбіновий час, PT). Це один з найважливіших показників коагулограми, що характеризує стан системи згортання крові, скринінговий тест для оцінки зовнішнього шляху гемостазу.
Освіта основних факторів протромбінового комплексу відбувається в печінці і залежить від присутності в організмі вітаміну К, антагоністами якого є непрямі антикоагулянти, або антикоагулянти непрямої дії. Тому протромбіновий тест в кардіології використовують для контролю терапії непрямими антикоагулянтами (наприклад, варфарином).
МНО - додатковий спосіб представлення результатів протромбінового тесту, рекомендований комітетом експертів ВООЗ для контролю терапії непрямими антикоагулянтами.
Оптимальні межі МНО, які повинні бути досягнуті в ході лікування непрямими антикоагулянтами, залежать від терапевтичних цілей і визначаються лікуючим лікарем.
СРБ (CRP). Білок гострої фази, чутливий індикатор пошкодження тканин при запаленні, некрозі, травмі. Рівень СРБ швидко і багаторазово збільшується при запаленнях різної природи й локалізації, паразитарних інфекціях, травмах і пухлинах, що супроводжуються запаленням і некрозом тканин.
Відносно нова область застосування цього показника - оцінка ризику розвитку атеросклерозу і пов'язаних з ним ускладнень. Розроблені останнім часом високочутливі методи визначення СРБ (чутливість <0,5 мг/л) могут улавливать изменение СРБ не только в условиях острого, но также и хронического, низкой степени выраженности эндогенного воспаления. Показано, что увеличение СРБ в интервале концентраций <10 мг/л и пограничных с верхней границей нормы значений свидетельствует о повышенном риске развития атеросклероза и может быть показателем дестабилизации атеросклеротической бляшки, а также первого инфаркта миокарда, тромбоэмболий. Риск сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов возрастает при наличии параллельных факторов риска (повышенный уровень ХС, фибриногена). Дополнительным маркером в этой ситуации служит также уровень гомоцистеина, который является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний; повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин, увеличивая общий риск смертности в 1,3–1,7 раза.
Друга група показників відноситься до діагностичних і дозволяє оцінити ступінь ураження серцевого м'яза в результаті гострого нападу захворювання.
АСТ. Внутрішньоклітинний фермент з групи амінотрансфераз, каталізують взаємоперетворення амінокислот і кетокислот шляхом перенесення аміногрупи. АСТ міститься в тканинах серця, печінки, скелетної мускулатури, нервової тканини і нирок, в меншій мірі - в підшлунковій залозі, селезінці і легенях.
У міокарді активність АСТ приблизно в 10 000 разів вище, ніж в сироватці крові у здорових людей. Підвищена активність АСТ при інфаркті міокарда - один з ранніх маркерів ушкодження серцевого м'яза, хоча специфічність його невисока. Рівень АСТ в сироватці крові зростає через 6-8 години після початку больового нападу, пік настає через 18-24 год, активність знижується до нормальних значень на 4-5-й день. Існує залежність між розмірами вогнища некрозу в серцевому м'язі і рівнем АСТ в сироватці крові. Підвищення активності АСТ в 4-5 разів у літньої людини, як правило, свідчить про гострому інфаркті міокарда, підвищення в 10-15 разів є несприятливим прогностичним ознакою. Наростання активності ферменту в динаміці може свідчити як про розширення вогнища інфаркту, так і про залучення в патологічний процес інших органів і тканин, наприклад печінки.
АЛТ. Внутрішньоклітинний фермент з групи амінотрансфераз, каталізують взаємоперетворення амінокислот і кетокислот шляхом перенесення аміногрупи.
При інфаркті міокарда АЛТ в сироватці крові збільшується в значно меншій мірі, ніж АСТ, оскільки активність АЛТ в кардіоміоцитах становить лише невелику частину від активності АСТ. При неускладнених інфарктах міокарду рівні АЛТ можуть бути лише слабо підвищені або перебувати в межах норми. Збільшення вмісту АЛТ в сироватці при інфаркті міокарда може вказувати на розвиток застійних явищ в печінці.
Співвідношення активностей АСТ / АЛТ (коефіцієнт Де Рітіса) в нормі становить близько 0,8-1, при інфаркті міокарда - різко зростає.
ЛДГ. Гликолитический фермент, який бере участь в кінцевих етапах перетворення глюкози (каталіз взаємоперетворення пірувату і лактату).
Найбільша активність відзначається в нирках, печінці, серці, скелетних м'язах, підшлунковій залозі, клітинах крові (різні тканини розрізняються по ізоферментних складу ЛДГ).
Визначення ЛДГ - один з основних ферментативних тестів в лабораторній діагностиці інфаркту міокарда. Загальна активність ЛДГ сироватки крові зростає в проміжку від 8 до 12 год після больового нападу, досягаючи максимуму через 24-48 год, залишається підвищеною протягом 7 і більше днів. Зазвичай спостерігається збільшення в 3-4 рази від верхньої межі референсних значень, але може мати місце і 10-кратне перевищення. Визначення ЛДГ особливо корисно для лабораторного підтвердження інфаркту міокарда через 24 і більше годин після початку больового нападу.
Перший ізофермент ЛДГ (ЛДГ-1, α-HBDH (alpha-hydroxybutirate dehydrogenase)). Ізофермент ЛДГ, характерний для серцевого м'яза.
Основне значення визначення активності ЛДГ-1 - діагностика інфаркту міокарда. Підвищення активності ЛДГ-1 протягом перших трьох діб після появи болів дозволяє з великою ймовірністю діагностувати інфаркт міокарда або виключити цей діагноз. Через 16-20 год після больового нападу, коли загальна активність ЛДГ ще не виходить за межі референсних значень, спостерігається зростання ЛДГ-1. Активність ЛДГ-1 може залишатися підвищеною після того, як сумарна активність ЛДГ сироватки вже повертається до норми. При невеликих інфарктах активність ЛДГ-1 може бути збільшена, в той час як загальна ЛДГ залишається в межах норми.
Креатинкіназа (креатинфосфокінази). Фермент, що каталізує реакцію фосфорилювання креатину, яка постачає енергетичний субстрат для м'язового скорочення. Міститься переважно в скелетних м'язах, міокарді, а також в гладких м'язах і головному мозку.
При пошкодженні клітин, що містять Креатинкінази, фермент надходить в кров. Метод визначення креатинкінази і її ізоферментів також використовується в діагностиці та моніторингу інфаркту міокарда. Креатинкіназа є одним з ранніх його маркерів (активність ферменту в сироватці крові зростає в 6-12 разів). Збільшення активності креатинкінази може бути виявлено через 4-8 години після інфаркту, максимум досягається через 12-24 год, зниження рівня відбувається через 2-4 дня. Величина активності креатинкінази, як правило, корелює з тяжкістю і розмірами інфаркту. У перші 12 годин після больового нападу активність ферменту виявляється підвищена в 89% випадків крупноочагового і в 62% випадків дрібновогнищевий інфаркту міокарда.
У першу добу найбільш раціонально проводити визначення активності креатинкінази з інтервалом 4-6 ч, в наступні дні - з інтервалом 12 год. Повторне збільшення активності креатинкінази може бути наслідком повторного інфаркту міокарда, нападу тахікардії, а також свідчити про приєднання міокардиту або перикардиту.
Креатинкіназа-МВ (креатинфосфокиназа-МВ). Ізофермент креатинкінази, найбільш характерний для тканини серцевого м'яза.
Визначення активності креатинкінази-МВ має особливе значення для діагностики інфаркту міокарда та моніторингу постинфарктного стану, так як дозволяє оцінити обсяг ураження і характер відновних процесів в серцевому м'язі. Креатинкіназа-МВ - перший фермент, активність якого зростає в сироватці після інфаркту (вже в перші години після нападу болю). Зазвичай пік змісту креатинкінази-МВ досягається через 24 годин після нападу болю. Потім, оскільки період її виведення з крові короткий, значення швидко повертаються до передінфарктному рівню (до показників 3-го дня або раніше), так що в частині випадків рівень креатинкінази-МВ може бути в межах нормальних значень вже через 48 годин після інфаркту. Активність креатинкінази-МВ при інфарктах збільшується в середньому від 10 до 25 разів від верхньої межі референсних значень. Рівень збільшення залежить від ступеня пошкодження міокарда, локалізації інфаркту та доступних методів. Характерна динаміка - зростання і падіння креатинкінази-МВ - практично завжди показова для інфаркту міокарда. Успішне застосування тромболітиків та реперфузії коронарних судин впливає на динаміку зміни активності ферментів крові, роблячи її відмінною від характерної для пацієнтів, що не піддавалися реперфузії. Ферменти вимиваються із зони пошкодження, що зумовлює зростання їх активності в циркулюючої крові в період від 1 до 4 год. В основному пік загальної креатинкінази і креатинкінази-МВ спостерігається на 12 год раніше, ніж у пацієнтів, що не піддавалися перфузії.
Для диференціальної діагностики інфаркту та оцінки тяжкості ураження міокарда рекомендується також провести додаткові дослідження, такі, як визначення в сироватці рівня міоглобіну і особливо тропонина I, який визнаний на сьогоднішній день найбільш чутливим і специфічним маркером гострого періоду інфаркту міокарда.
Таким чином, діагностична значимість профілю «Кардіоріск» обумовлена об'єднанням в ньому ферментативних тестів, що дозволяють надійно оцінити ймовірність недавнього пошкодження клітин міокарда, і показників, на підставі яких можна оцінити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у майбутньому.
Це дозволяє нам стверджувати, що сучасною лабораторією в розпорядження клініциста надано потужний інструмент, за допомогою якого можна витягти максимум інформації, необхідної для правильної постановки діагнозу і проведення своєчасної профілактики, що значно підвищує якість життя пацієнтів.
Е. В. Чащіхіна
Незалежна лабораторія ІНВІТРО, Москва