Кератоакантома - це епітеліальна пухлина, клінічно і гістологічно імітує плоскоклітинний карциному (SCC).
Відповідно до доступних дослідженням діапазон значень для показника захворюваності становить від 6 до 106 випадків на 100 тис. Населення в залежності від популяції з гендерних співвідношенням М2: Ж1. Відзначається епідеміологічне схожість з хворобою Боуена і SCC. При цьому особи зі смаглявою і темною шкірою схильні до захворювання в найменшій мірі.
Етіологічна причина формування кератоакантоми залишається неясною і, мабуть, носить комплексний характер. До широкого спектру факторів відносять: інсоляцію, травму, вірус папіломи людини і хромосомніаберації, - які змінюють нормальну проліферацію кератоцитов покривного епітелію.
Серед численних клінічних форм захворювання можна виділити:
- солітарну кератоакантому - щільний вузол тілесного кольору куполоподібної форми з умбілікаціі в центрі, швидко зростаючий і повільно регресує з результатом в рубець. Зустрічається у осіб середнього і старшого возрас- та на шкірі, схильної до інсоляції;
- гігантську кератоакантому діаметром більше 2 см;
- еруптивні кератоакантому (тип Grzybowski) з генералізованою вузликової висипом у людей середнього віку;
- множинну кератоакантому (тип Ferguson-Smith) 1, морфологічно ідентичну солитарной, з декількома вогнищами поразки; характерна для підлітків і молодих людей, не залежить від фактора інсоляції і, ймовірно, генетично детермінована.
Існує класифікація клінічних варіантів кератоакантоми, різних за площею і формою ураження, з локалізацією на шкірі і слизових оболонках, типового (до 3 міс) і атипового (довше 3 міс) течії. Однак внаслідок онкологічної настороженості активна лікарська тактика в умовах сучасної медицини не дозволяє простежити природний плин захворювання, тому деякі аспекти клінічної класифікації слід вважати умовними.
Гістологічно вузол кератоакантоми характеризується скупченням високодиференційованих клітин плоского епітелію з наявністю в центрі «кратера», заповненого кератином і відкривається на поверхні освіти. Найбільша проліферативна активність спостерігається в нижньому полюсі, що обумовлює тенденцію до інвазивного росту. Однак, як правило, вогнище кератоакантоми залишається локалізованим і не проростає в дерму глибше потових залоз.
Наявність в складі освіти високодиференційованих плоскоклітинний елементів, а також самостійна інволюція протягом від 6 місяців до 1 року дозволяє відносити кератоакантому до доброякісних захворювань. Одночасно з цим швидке зростання за кілька тижнів до 1-2 см і здатність, хоча і рідко, до інвазії і метастазування, характеризують дане захворювання як неопластичне.
Більш того, частими локалізаціями кератоакантоми є схильні до інсоляції ділянки шкіри, в тому числі червона облямівка губ і вушні раковини. Наявність патологічного утворення в зазначених локусах диктує необхідність присвоєння первинної пухлини T2-стадії незалежно від величини. Саме тому багато дослідників розглядають кератоакантому як високодиференційований варіант плоскоклітинного раку (SCC-KA). В інших дослідженнях субстратом для SCC-KA вважається наявність атипових клітин по периферії освіти.
Показано, що характер розгалуження судин і форма кератоакантоми дозволяють проводити диференційну діагностику з інвазивним раком ще на клінічному етапі при дерматоскопія. Так, округла правильна форма освіти з древовидно розгалуженим відносно великими судинами свідчить на користь кератоакантома. Тонкі шпількообразние судини по периферії вогнища ураження неправильної форми частіше спостерігаються при карциномі.
Проте основним для постановки діагнозу залишається гістологічний метод. Імуногістохімічне дослідження (ІГХ) з використанням різних маркерів (CK, EMA, CD30, CD34 і S100) також дозволяє підтвердити або спростувати інвазивний або псевдокарціноматозной характер ураження.
Незважаючи на те що хірургічний метод є основним у лікуванні кератоакантоми, є відомі обмеження до його застосування. Вирішальну роль відіграють: розмір освіти, анатомічне розташування, ступінь інвазії з залученням підлеглих тканин, а також характер попереднього лікування. При неможливості виконати абластіческую операцію, а також в разі рецидивів після хірургічних втручань проводять променеве лікування, що забезпечує найкращий косметичний і функціональний ефект. Також запропоновані аблаціонние методики (лазерна вапоризації, кріодеструкція), що використовуються поряд з медикаментозним лікуванням (5-фторурацил, блеоміцин, метотрексат, Іміквімод, ретиноїди) в якості альтернативи основним методам.
Таким чином, тісний взаємозв'язок кератоакантоми з плоскоклітинний рак шкіри актуалізує необхідність оптимізації лікувально-діагностичних заходів в контексті вторинної профілактики зазначеного злоякісного новоутворення.
Клінічне спостереження 1
При огляді можна говорити про велике вузлове утворення рожевого кольору розміром 3,5 × 4 см з широким заглибленням у центрі у вигляді кратера, заповненим гнійним зсихається виділенням і елементами розпаду на тлі гіперемії і набряку. Патології з боку регіонарних лімфатичних вузлів не виявлялося. Попередній діагноз: базаліома шкіри правої скроневої області, ускладнена нагноєнням і розпадом. Вироблено цитологічне дослідження мазка-відбитка з поверхні освіти, яке виявило наявність «... елементів запалення, невеликих скупчень клітин плоского епітелію глибоких шарів, лусочок». Таким чином, дані скарг, анамнезу, клінічного та цитологічного досліджень свідчили на користь кератоакантоми. В амбулаторному порядку проведена лазерна вапоризації із застосуванням апарату «Ланцет».
Післяопераційний період протікав без ускладнень, додаткових втручань не було потрібно. При контрольному огляді через 3 міс відзначалася повна епітелізація дефекту, скарг хвора не пред'являла.
Триває динамічне спостереження.
Клінічне спостереження 2
При огляді на шкірі лівої скроневої області виявлено вузлове утворення до 2,5 см в діаметрі, що піднімається над поверхнею незміненій шкіри на 0,8 см, рожевого кольору, з ділянкою розпаду в центрі.
Регіонарні лімфатичні вузли мали нормальні характеристики. Була проведена біопсія. Під час гістологічного дослідження (№14 / 10268-69) виявлені «частинки шкіри з вираженим акантозом і атипові разрастаниями епідермісу по типу кератоакантоми». При цьому достовірних ознак раку не виявлено.
Слід зазначити, що у хворого Т. на той час вже були цитологічних підтверджені множинні плоскі базаліоми шкіри правого крила носа (діаметром 1,4 см), лоба (1,5 см) і правого верхнього століття (0,4 см). Освіти вперше були виявлені близько 15 років тому і характеризувалися повільним зростанням.
У плановому порядку проведено лазерна вапоризації зазначених утворень на лазерному хірургічному апараті «Ланцет», однак розміри кератоакантоми і виражений запальний компонент не дозволяли зробити її радикальну деструкцію.
З огляду на це, а також виявлених під час гістологічного дослідження атипових елементів в структурі кератоакантоми II етапом проводилася короткодистанционная рентгенотерапія (КДРТ) на апараті «Рентген ТА-2» з використанням тубуса діаметром 3 см (РІП 10 см, напруга 30 кВ, сила струму 5мА, алюмінієвий фільтр 3 мм) при разової осередкової дозі рівній 4 Гр щодня 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози (СОД) 48 Гр без перерв (ВДФ 76 од. з урахуванням поправки на площу поля).
Відзначено повний регрес решти кератоакантоми. Проводилися щоденна обробка області впливу водними розчинами антисептиків і аплікації метилурациловой маззю з позитивним ефектом.
При контрольному огляді через місяць після закінчення КДЛТ скарг хворий не пред'являв, спостерігалася активна епітелізація зони опромінення при повній епітелізації дефектів після лазерної вапоризації вогнищ базаліоми.
Продовжено динамічне спостереження.
Обговорення
Середній вік хворих, за даними літератури, як правило, перевищує 60-річний поріг. Відзначено зв'язок кератоакантоми з тривалою травматизацією і інсоляцією. У нашому дослідженні ми спостерігали солітарні кератоакантома у пацієнтів 77 років і 91 року на шкірі скроневих областей, схильних до впливу сонячного світла та травмування при користуванні очками. При цьому розміри кератоакантоми перевищували 2 см, що говорить про гігантську формі утворень, але на різних етапах патологічного процесу. У хворої І. ми спостерігали кератоакантому в стадії зворотного розвитку, на що вказують анамнестические і об'єктивні дані. У хворого Т. навпаки, кератоакантома мала тенденцію до збільшення, тобто перебувала в стадії росту.
Атипию під час гістологічного дослідження у хворого Т. ми трактували як ознака SCC-KA. Додатковим приводом для онкологічної настороженості було поєднання у пацієнта Т. кератоакантоми з множинними базаліома.
Відомі випадки рецидивування кератоакантоми після хірургічного лікування, в тому числі з елементами судинної і періневральной інвазії, що диктує необхідність динамічного спостереження, тривалість якого визначається індивідуально з урахуванням віку пацієнтів та доступності онкологічної служби.
висновок
Таким чином, кератоакантома - захворювання, що вимагає участі онколога з метою ранньої діагностики та вторинної профілактики шкірних форм раку і підвищення якості надання медичної допомоги.
К.А. Тетерін, Ю.Є. Кіжаєв, Н.П. Болотова