СУТНІСТЬ І Етіологія ЗАПАЛЕННЯ
• Запалення - найбільш древня і складна судинно-мезен-чімальная реакція на пошкодження, спрямована не тільки на ліквідацію пошкоджуючого агента, але і на відновлення по-врежденной тканини.
Етіологія запалення різноманітна. Воно може бути визва-но різноманітними ендогенними і екзогенними оіологіческімі (віруси, бактерії, гриби, тварини-паразити, антитіла та імунні комплекси), фізичними (променева і електрична енергія, високі і низькі температу-ри, пилу і аерозолі, різні травми) і хімічними (хімічні речовини, в тому числі ліки, токсини, отрути) факторами.
Визначення запалення передбачає тісну його зв'язок як з імунітетом (становлення імунітету здійснюється "за допомогою запалення" - досить згадати постінфек-ційний імунітет), так і з регенерацією (третя фаза запалення - фаза репарації). Зв'язок запалення з імунітетом і реге-нераціей добре пояснює стало аксіомою положення: їм-мунологіческій гомеостаз - це структурний гомеостаз.
Запалення І ІМУНІТЕТ -
КІНЕТИКА ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ
Сполучення запалення з імунітетом для репарації забезпе чується участю всіх систем захисту організму в уникал ної реакції термінальних судин і сполучної ткані ", яка становить сутність запалення.
Як відомо, захист організму визначають неспеціфічен-ські чинники і імунологічна реактивність, або імунну відповідь.
Неспецифічні фактори захисту і імунологічна реактивність [по Петрову Р.В. 1982]
Неспецифічні фактори захисту
У становленні імунітету при запаленні велика роль ка фагоцитозу, так і системи комплементу. Місце фагоцитозу, осу-ється поліморфно-ядерними лейкоцитами (ПЯЛ) і мо-ноцітарнимі фагоцитами (макрофаги), в системі імунітету визначається тим, що, незважаючи на неспецифічність самого ак-та фагоцитозу, фагоцити, особливо макрофаги, приймають навчаючи-стіе в очищенні антигенів, переробці їх в імуногенну форму, яку сприймає Т-хелперів. Місце макрофагів
системі імунітету визначається і участю в кооперації Т- і В-лімфоцитів, необхідної для становлення імунної відповіді. Тому фагоцитоз доповнює форми реакцій іммунологіч-ської реактивності. Система комплементу бере участь в специфи-чеських реакціях, приєднуючи свої компоненти до молекул ан-антитіл, що забезпечує лізис антигенних субстанцій, проти яких вироблені антитіла. З цього випливає, що комплек-мент як один з неспецифічних чинників захисту бере участь в імунній відповіді, тому він, як і фагоцитоз, додат-няет форми імунологічної реактивності. Як видно, вклю-чення імунної відповіді при запаленні забезпечується двома клітинними системами неспецифічного захисту: системою моноцитарних фагоцитів, а також плазмової системою - системою комплементу.
Кінетика запальної реакції для досягнення кінцевої мети - елімінації пошкоджуючого агента і репарації тканини - характеризується зміною взаємин клітинних сис-тем захисту між собою і з системою сполучної тканини, що визначається медиаторной регуляцією. З цього, однак, не сле-дует, що в запальної реакції беруть участь лише ПЯЛ, мак-рофагі, лімфоцити і фібробласти. Клітини - носії вазоак-тивних амінів (лаброцитів, базофіли, тромбоцити), як і сдер-жива їх функціональну активність еозинофіли, мають величезне значення для розвитку власне судинної реакції запалення. Але вони непричетні до основного призначення воспа-лительного реакції - елімінації пошкоджуючого початку і ре-Парацій пошкодження. Як ланцюгова, значною мірою саморе-гулірующаяся, запальна реакція укладається в універ-сальну схему: пошкодження - + медіація ► рецепція ► кле точна кооперація> клітинні трансформації ► репарація (схема 16). Запальна реакція визначає і послідовник-но розвиваються фази: 1) пошкодження, або альтерації, 2) екс-судаціі, 3) проліферації і диференціювання клітин.
Пошкодження (альтерація) - обов'язковий компонент запалення. Це спочатку то, на що виникає з-судистую-мезенхимальная реакція, складова сутність воспа-лення. Чи можна вважати альтерацию фазою запалення? Питання це не наважується однозначно. Одні сучасні патології IRobbins S. et al. 1981] не виділяють альтерацию як таку, підміняючи її порушеннями мікроциркуляції і реологічних властивостей крові. А.М.Чернух в монографії "Запалення" (1979) першою стадією запалення називає судинну, виділяючи в ній дві фази. Д. С. Саркісов і В.Н.Галанкін (1988) розглядають альтерацию як неспецифічний компонент запалення, при-чому не завжди обов'язковий (В.Н.Галанкін) для розвитку після-
дующей ексудації і проліферації. Іншими словами, допускає-ся можливість розвитку запалення без пошкодження, причому альтерація в такій ситуації підміняється функціональної недо-статочно поліморфноядерних лейкоцитів. Ця позиція, навіть умовно допускається, виключає розуміння запалення як судинно-мезенхимальной реакції на пошкодження.
# 9632; Слід зауважити, що збереження альтеративних фази воспа-лительного реакції не виправдовує виділення альтеративних форми запалення, при якій сама судинно-мезенхимальная реакція на пошкодження практично відсутня. Тому не-обходимо погодитися з більшістю сучасних патологів в тому, що визнання альтеративного запалення, що виділяється класичної патологією минулого, суперечить суті воспали-котельної реакції в її сучасному тлумаченні.
Пошкодження і медіація - нерозривні компоненти мор-фогенеза запалення, оскільки медіатори "народжуються" в са-мом пошкодженні (альтерації).
Прийнято виділяти плазмові (циркулюючі) медіатори, представлені перш за все калікреїн-кінінової системою, системою комплементу і системою згортання крові, а також клітинні (локальні) медіатори, пов'язані з багатьма кліть-ками: лаброцитами, тромбоцитами, базофілами, ПЯЛ, макрофіт-гами, лімфоцитами, фібробластами і ін. Однак і плазмові, і клітинні медіатори тісно взаємопов'язані і працюють при запаленні як аутокаталітіческая система, яка використовує принципи "зворотного зв'язку", "дублювання", "необхідного раз-нообразія" і "антаго изма ".
Ці принципи системи дозволяють циркулює Медиатим-рам забезпечити підвищення судинної проникності і активу-цію хемотаксиса ПЯЛ для фагоцитозу, а внутрисосудистую коа-регуляції в відводять від вогнища запалення судинах - для отгр-ніченний збудника і самого вогнища запалення (бар'єрна функція вогнища запалення). При цьому основні етапи сосуди-стій реакції - підвищення проникності, активація хемотак-Сиса ПЯЛ і фактора Хагемана - дублюються кількома ме-діаторамі. Ті ж принципи системи в аутокаталітіческой реак-ції клітинних медіаторів забезпечують не тільки вище-ня судинної проникності, фагоцитоз і вторинну деструкції-цію, а й включення імунної відповіді для елімінації пошкоджень-дає агента і продуктів пошкодження і, нарешті, репарацію тканини шляхом проліферації і диференціювання клітин у вогнищі запалення.
Найбільш яскраво принцип дублювання виражений серед кле-ток - носіїв вазоактивних речовин - лаброцитов, базофілів, тромбоцитів, а антагоністичні початку - між цими клітинами і еозинофільними лейкоцитами: медіатори лаброцитов і базофілів стимулюють хемотаксис еозинофілів, послід-ня ж здатні інактивувати ці медіатори та фагоцитуючі-вать гранули лаброцитов (схема 17). Серед клітин, які мають ме-діатори судинноїпроникності, виникає "антагоністичний-ське рівновагу", що визначає своєрідність морфології судинної фази запалення, особливо при алергічних реакціях.
Клітинні медіатори - лейкокіни, монокіни (інтерлейкін-1), лімфокіни (інтерлейкін-2) і фіброкіни - є локальними регуляторами кооперації клітин на "поле" воспа-лення - ПЯЛ, макрофаги, лімфоцити і фибробласта [Сєров В.В. Шехтер А.Б. 1981]. Іншими словами, клітинні Медиатим-ри визначають послідовність і частку участі в запалилися-ванні фагоцитарної та імунної систем, з одного боку, і сис-теми сполучної тканини - з іншого.
"Диригентом" ансамблю клітинних медіаторів слід вва-тать монокіни макрофагів (схема 18). макрофаги,
підтримувані медиаторной ауторегуляцією, здатні управ-лять за допомогою монокинов дифференцировкой гранулоцитів і моноцитів зі стовбурної клітини, проліферацією цих клітин, тобто є регуляторами фагоцитозу. Макрофаги не тільки впливав-ють на функціональну активність Т- і В-лімфоцитів, приймається-ють участь в їх кооперації, а й секретують 6 перших компо-нентов комплементу, тобто є посередниками залучення імунної системи в запальну реакцію. Макрофаги інду-ціруют зростання фібробластів і синтез колагену, тобто є стимуляторами завершальної фази репаративної реакції при запаленні. Разом з тим самі макрофаги відчувають регулярні-ве вплив лимфокинов і фіброкінов, тобто найтіснішим чином пов'язані в локальній клітинної регуляції з лимфоцитом і фиб-робластом [Сєров В.В. Шехтер А.Б. 1981; Маянскій О.М. Ма-янський Д.Н. 1983].
Клітинна рецепція грає величезну роль в ло-кальной клітинної регуляції при запаленні. З нею пов'язані міжклітинний взаємодія і залучення в осередок запалення компонентів імунних реакцій, так як у всіх ефекторних клітин запалення виявлені Fc-рецептори іммуноглобулі-нів і С-рецептори комплементу. Стають зрозумілими нераз-ривная зв'язок і неравнозначное в часі сполучення фагоцит-тарної системи, імунної системи і системи з'єднувач-ної тканини в реалізації кінцевої мети запальної реакції (схема 19).
Варіанти цього сполучення, що залежать від особливостей як агента, що ушкоджує, так і організму, що реагує на по-врежденіе, повинні, найімовірніше, визначати розвиток тієї чи іншої форми запалення. Так, гнійне запалення (вид екссу-датівная запалення) відображає, ймовірно, особливу форму опору-вання функціонально неспроможної системи ПЯЛ з макро-фагами. При цьому макрофаги, посилено фагоцитирующие роз-дающиеся ПЯЛ, стають стійкими до збудника. В.Е.Пігаревскій (1978), що вивчає це особливе взаимоотноше-ня двох систем фагоцитозу, називає його резорбтивной клеточ-ної резистенции. Як видно, воно відображає вторинну несосто-ності фагоцитарної функції макрофагів при первинній неспроможності фагоцитозу ПЯЛ.
Первинна і виборча неспроможність системи мо-ноцітарних фагоцитів, роз'єднання її з системою ПЯЛ лежать в основі гранулематозного запалення (вид продуктивного запалення). Фагоцитарна недостатність макрофагів визначає освіту з них епітеліоїдних і гігантських клітин, втрачаю-щих фагоцитарні функції. Фагоцитоз підміняється отграніче-
ням, персистенцією збудника. Незавершений фагоцитоз робить незавершеною і недосконалою саму запальну реакцію. Вона стає виразом реакції гіперчувстві-ності сповільненого типу (ГСТ).
Очевидно також, що спадкові дефекти кожної з си-стем захисту, як і системи самої сполучної тканини, справи-ють дефектної і запальну реакцію як за формою її про-явища і течією, так і по можливості реалізації кінцевої мети. Досить згадати спадковунедостатність бактерицидних систем ПЯЛ і моноцитів, найбільш яскраво перед- поставлену при хронічній гранулематозной хвороби дітей, спадкові та вроджені імунні дефіцити і Фаталь-ність розвивається при них гнійної інфекції, вроджену неспроможність сполучної тканини і завзятість хрониче-ського запалення. Не можна не сказати і про спадкові дефіцит-тах системи комплементу, особливо СЗ і С5-компонснтов її. Ці дефіцити виявляються або рецидивуючої гнійної ін-фекции, або вовчакоподібного синдромом. При запаленні, особливо викликається різними агентами, пошлють як циркулюють в крові, так і локальні гетсрологічние імунні комплекси, при хронічному перебігу запаленні вони можуть бути і аутологічних. Так, при запаленні виникають Імунокомплексні реакції - найбільш часті серед реакцій гіперчутливості негайного типу (ГНТ).