Кір відома людству понад два тисячоліття. Детальний опис захворювання представили в IX ст. арабський лікар Разес, в XVII ст. - англієць Т.Сіденгам і француз Р. Мортон, але тільки в XVIII столітті воно було виділено з групи екзантематозних хвороб в самостійну нозологічну форму.
У 1911 р Андерсон і Гольдбергер довели інфекційну, вірусну природу захворювання, заразивши мавп кров'ю і фільтратами носоглоточного секрету хворих на кір.
У 1954 р Дж.Ендерс і Т.К.Піблс виділили вірус кору. У 1967 р в зв'язку з наявністю високих титрів протикорової антитіл в сироватці крові і цереброспінальній рідині загиблих від підгострого склерозирующего паненцефаліта висловлено думку про коровий природі цього смертельного захворювання (Дж.Х.Коннолі). У 1969 р отримано прямий доказ правильності цього припущення: з клітин головного мозку загиблих від підгострого склерозирующего паненцефаліта виділено вірус, не відрізняється за своїми морфологічними, серологічним і молекулярно-біологічними властивостями від вірусу кору [Хорта-Барбоса, 1969; Пайне Ф.Е. та ін. 1969].
Виняткове значення мало впровадження серопрофилактики кору шляхом введення людської сироватки в 1919 г. (Р.Дегквітцем), що дозволило помітно знизити летальність від цього захворювання, який наводив жах на матерів усього світу.
Революційною подією стало створення противокоревой вакцини, застосування якої для активної імунізації дозволило зробити кір керованої інфекцією, в сотні разів знизити захворюваність і запобігти загибелі мільйонів людей від цієї колись грізної інфекції.
У нашій країні жива корова вакцина була створена в Ленінграді групою дослідників під керівництвом А.А.Смородінцева, з 1967 р вона використовується в програмі обов'язкової планової вакцинації проти найбільш поширених дитячих інфекцій.
Збудник кору - вірус, що відноситься до роду Morbilivirus сімейства Paramyxoviridae.
Віріон сферичної форми діаметром 120-500 нм має ліпідсодержащіх оболонку з великими виступами на її поверхні. Усередині оболонки укладено спіральний нуклеокапсид діаметром 17 нм.
Геном складається з однієї молекули одноцепочечной РНК.
У антигенної структурі ніяких відмінностей між штамами немає.
Вірус кору має гемагглютинирующей, гемолізуюча і сімпластіческой активністю.
Він малоустойчив в навколишньому середовищі. швидко інактивується при температурі 56 ° С (через 30 хв), в кислому середовищі (рН 2,0-4,0), під впливом розсіяного світла, під прямими сонячними променями, у вологому повітрі, при дії дезінфектантів. У краплях слизу при температурі повітря 12-15 ° С зберігається протягом декількох днів. Низьку температуру переносить добре: кров хворого, заморожена при -72 ° С, зберігає свою заразливість протягом 14 днів.
Відмінною особливістю збудника кору є його здатність до довічної персистенції в організмі переніс захворювання і здатність викликати особливу форму інфекційного процесу - повільну інфекцію (підгострий склерозуючий паненцефаліт).
Видами - сибсами - вірусу кору є збудники чумки собак і чуми рогатої худоби, що призводить до вироблення антитіл у людини до збудників відповідних хвороб цих тварин, а у них - до вірусу кору. Противокоревой людський імуноглобулін ефективний, отже, при чумки собак і чуми рогатої худоби.
Епідеміологія
Кір - строгий антропоноз, вважався классіческойдетской інфекцією. проте в останні роки повсюдно зросла захворюваність підлітків 16-17 років і дорослих, що робить необхідною повну компетенцію в питаннях клінічної діагностики та лікування лікарів-терапевтів, в першу чергу амбулаторної ланки.
Джерело інфекції - тільки хвора людина в останні дні інкубаційного періоду, в максимальному ступені в продромальний (катаральний) період і в значно меншій мірі - в період висипання. Питання здорового вірусоносійства заперечується. Разом з тим описані випадки безсимптомної коровий інфекції. Такі хворі також можуть стати джерелами захворювання. В цьому напрямку потрібні додаткові епідеміологічні та сероіммунологіческое дослідження для виключення можливих помилок діагностики та інтерпретації отриманих даних при масовому серологічному скринінгу.
Механізм передачі збудника - аерогенним, домінуючий шлях поширення - повітряно-крапельний, який реалізується при кашлі, чханні, крику, плачі, розмові. Мабуть, існує можливість трансплацентарний передачі інфекції.
Після перенесеного захворювання залишається стійкий, напружений імунітет. у 99% перехворілих - довічний. Повторна кір - рідкісний виняток. Поствакцинальний імунітет, отриманий в результаті щеплень живою коровою вакциною, створеної А.А.Смородінцевим і співр. (1967), розвивається у 90% щеплених і зберігається більше 20 років (термін спостереження). Вітчизняна вакцина була і залишається однією з кращих в світі. Однак вакцинація здатна рішучим чином знизити захворюваність в популяції лише за умови охоплення щепленнями 90% сприйнятливих контингентів.
Захворюваність на кір характеризується періодичністю, в останні роки періоди її підвищення чергуються з періодами зниження в ритмі 8-10 років.
Епідемічного процесу при кору властива вогнищеве, особливо «активні» вогнища в закритих установах (дитячі будинки, сади, ясла, будинки дитини), навчальних закладах. В останні роки майже половина випадків кору реєструється як спорадичні.
Патогенез і патологоанатомічна картина
Ворота інфекції - слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. Тут в лімфоїдних, ретикулярних і гістіоцитарної клітинах відбувається первинна реплікація вірусу.
Надалі збудник проникає в регіонарні лімфатичні вузли, де також реплицируется, накопичується, як в депо, і викликає гіперплазію і проліферацію клітинних елементів.
До 3-го дня (за іншими даними, до 5-6-го дня) інкубаційного періоду відбувається перший прорив збудника в кров, виникають перша короткочасна вірусемія і розсіювання вірусів по всіх органах і тканинах з їх фіксацією в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів і лімфоїдних клітинах , де віруси накопичуються. Паралельно відбуваються процеси иммуноморфологических перебудови організму, формування специфічних клонів Т-лімфоцитів, відповідальних за клітинний імунітет, В-лімфоцитів і плазматичних клітин, що забезпечують специфічний антителогенез, починається стимуляція вироблення інтерферону, продукція цитокінів і т.д.
Атака факторів специфічного і неспецифічного захисту на віруссодержащего клітини призводить до їх цитолізу і вивільненню вірусів, які в силу особливого тропізму до епітеліоцитів впроваджуються в слизові оболонки (перш за все верхніх дихальних шляхів) і одночасно прориваються в кров, зумовлюючи другу, більш масивну і тривалу вірусемія. У клінічній картині ця фаза патогенезу відповідає продромальному (катаральному) періоду.
«Уламки» зруйнованих клітин, білкові компоненти оболонки вірусів, біологічно активні речовини (типу гістаміну) ініціюють алергічні реакції з усім спектром їх патоморфологічних наслідків (пошкодження стінок судин, підвищення їх проникності, набряк тканин, ексудативні та некротичні зміни в клітинах і різних тканинах).
Елементом коровий висипу є вогнище запалення навколо судини, в формуванні якого грають свою роль пошкодження ендотелію судини вірусом і периваскулярная ексудація і клітинна інфільтрація. Саме тому в елементах висипу завжди присутній вірус кору.
Як і більшість інших представників царства Vira, вірус кору має тропізм до клітин ЦНС. що патогенетично обґрунтовує часте залучення її в коровий процес з розвитком енцефаліту, менінгіту або енцефаломієліту.
У міру наростання клітинного і гуморального імунітету, активізації циркулюючих і резидентних макрофагів відбувається поступова елімінація збудника, відновлюються клітини, тканини і органи. Настає фаза, або стадія, формування імунітету і ліквідації патологічного процесу, що в клінічній картині відповідає стадії реконвалесценції.
Причини і механізми тривалої персистенції вірусу у деяких або всіх перехворілих на кір людей поки в деталях невідомі, але сам факт сумніву не підлягає.
На розтині померлих від кору людей виявляються зміни, характерні для ускладнень; спостерігаються альтеративні і продуктивні зміни в слизових оболонках рота, верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, некротичні процеси практично у всіх органах, фокуси запальних периваскулярних інфільтратів в печінці, селезінці, лімфатичних вузлах. У мозкових оболонках і тканини мозку спостерігаються набряк, повнокров'я судин, діапедезні крововиливи, периваскулярні інфільтрати різної величини (гранульоми). Можуть дивуватися власне нейрони, в таких випадках видно крововиливи, проліферація, гіпертрофія мікроглії і астроглії, запальні зміни, вогнища демієлінізації. Нейрони вакуолізований і деструктивно змінені.
Клінічна картина (Симптоми) кору
Код хвороби B05.9 - Кір без ускладнень
Протягом корової інфекції виділяють 4 періоди:
- інкубаційний,
- продромальний (катаральний),
- висипання і
- реконвалесценції.
ускладнення
Ускладнення кору численні і дуже важкі, обумовлені тропизмом вірусу кору до епітеліоцитах і клітин ЦНС, а також його здатністю викликати иммунодепрессию.
Код хвороби B05.2 - Кір, ускладнена пневмонією (J17.1 *)
Пневмонії залишаються найчастішим ускладненням кору, особливо у дітей. Вони протікають з різним ступенем тяжкості, від чого залежать симптоматика, рентгенологічна картина і результат. Можливі абсцедирование і наступні гнійні плеврити, що мають відповідну клінічну картину.
Ларингіти (ларинготрахеобронхіту) при приєднанні вторинної умовно-патогенної флори зі звичайного прояви кору можуть перетворитися в її грізне ускладнення через розвиток виразково-некротичного або пленчатого процесу. Клінічно це проявляється у формі коревого крупа, що нагадує за течією і помилковий (як при ГРЗ), і істинний (як при дифтерії) круп.
Стоматити - досить часте ускладнення кору. При поширенні патологічного виразково-плівчастими або некротичного процесу зі слизових оболонок рота на м'які тканини особи при гангрени цих тканин спостерігається нома ( «водяний» рак) з спотворення обличчя, а при неадекватному лікуванні і важких розладах харчування хворого, несприятливому поєднанні з анеміями, цукровий діабет виникає реальна загроза смерті хворого. У нашій країні нома зустрічається вкрай рідко.
Код хвороби B05.0 - Кір, ускладнена енцефалітом (G05.1 *)
Код хвороби B05.1 - Кір, ускладнена менінгітом (G02.0 *)
Енцефаліт, менінгіт, менінгоенцефаліт - найбільш важкі ускладнення кору, саме вони зумовлюють більшу частину смертей при цьому захворюванні. У дорослих вони протікають особливо важко. Вважається, що корові ураження ЦНС розвиваються найчастіше на 3-15-й день хвороби, іноді пізніше. Менінгіт при кору завжди серозний і практично завжди завершується одужанням. Корові енцефаліти і менінгоенцефаліти, навпаки, протікають дуже важко і довго, летальність при них досягає 10-40%.
Код хвороби:
B05.3 - Кір, ускладнена середній отит (Н67.1 *)
B05.4 - Кір з кишковими ускладненнями
B05.8 - Кір з іншими ускладненнями
Інші ускладнення (гнійні та некротичні ангіни, кератити, отити, мастоїдити, ентерити і коліти, пієлонефрити, сепсис і ін.) Мають меншу клінічне значення.
Дуже небезпечні інфекції, асоційовані з кором, зокрема вкрай несприятливо поєднання кору і дизентерії.
При неускладненому перебігу захворювання лікування хворих проводять на дому.
У терапевтичний комплекс входять постільний режим, щадна дієта, рясне пиття, полівітамінотерапія.
Проводиться догляд за порожниною рота (полоскання кип'яченою водою або 2% розчином натрію гідрокарбонату) і очима (приглушений світловий режим, закопування в очі 20% розчину сульфацил-натрію по 2-3 краплі 3-4 рази на день).
При виникненні ускладнень хворий підлягає лікуванню в умовах інфекційного стаціонару.
При коровому крупі (катаральному, виразково-некротичному ларингіті) проводиться відповідна терапія (див. «Грип», «Парагрип»).
Принципи та засоби терапії корових пневмоній, енцефалітів, менінгітів, менінгоенцефалітів такі ж, як при інших вірусних ураженнях цих органів.
У зв'язку з безпрецедентно виражену здатність вірусу кору пригнічувати імунітет і фактори неспецифічної резистентності організму при важких і особливо ускладнених формах кору потрібно антибіотикотерапія (напівсинтетичні пеніциліни широкого спектра дії, цефалоспорини, макроліди).
При вираженій інтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію з використанням колоїдних і кристалоїдних розчинів.
Ослабленим хворим вводять нормальний людський (противокоревой) імуноглобулін (6-12 мл внутрішньом'язово).
профілактика
Хворого ізолюють з 7-го дня від початку клінічних проявів. Всі контактні діти, які не хворі на кір, підлягають роз'єднанню на 17 днів (якщо вони з профілактичною метою не отримували імуноглобулін) або на 21 день (якщо вони отримали пасивну профілактику імуноглобуліном). У приміщенні, де знаходиться хворий, поточну дезінфекцію не проводять, але забезпечують систематичне провітрювання і ретельне вологе прибирання. Заключної дезінфекції (в разі госпіталізації хворого) також не потрібно, її замінюють вологим прибиранням приміщення та провітрюванням.
Всім дітям у віці 3-12 міс, хто був у контакті з хворим на кір і не хворіли на кір, в перші 5 днів після контакту вводять внутрішньом'язово 3 мл нормального людського (протикорового) імуноглобуліну. Діти у віці 12 місяців і старше, які не хворіли на кір і які контактували з хворими, підлягають активної імунізації (вакцинації). Лише при наявності протипоказань до щеплення їм вводять імуноглобулін внутрішньом'язово, зазвичай в дозі 1,5 мл.
Планова профілактика кору проводиться шляхом введення живої (атенуйованої) корової вакцини всім дітям, що не хворіли на кір. Питання про плановій ревакцинації проти кору підлітків і дорослих дискутується. Встановлено, що в кінці 70-х - початку 80-х років серед усього населення серонегативними залишалися 4-6% осіб (отже, 94-96% мали протикорову антитіла), тому тотальна вакцинація представлялася малообоснованно. З середини 80-х років ситуація змінюється, істотно зросла захворюваність підлітків і молодих людей старше 16 років, дорослих (головним чином через недостатнє охоплення плановою вакцинацією які підлягають щепленню контингентів). Можливо, це стане важливим аргументом на користь перегляду нинішньої стратегії вакцинації проти кору.