Еталон нових стандартів!
Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.
Кишкові дуплікаціонние (ентерогенниє) кісти зустрічаються досить рідко. Вони можуть локалізуватися в центральній нервовій системі [1], перикарді [2], середостінні [3], яєчках [4], а також в будь-якому місці по ходу шлунково-кишкового тракту, переважно в області тонкої кишки [5, 6]. У літературі для позначення такого стану були запропоновані наступні терміни: Дуплікація (подвоєння), редуплікація, подвійна кишка, кишкова кіста, гігантський дивертикул, ентерогенним кіста [7]. В даний час найбільш часто використовуються два терміни: ентерогенниє кісти - для позначення утворень в центральній нервовій системі [1] і кишкові дуплікаціонние кісти -для позначення кіст, що розвиваються по ходу кишкової трубки [8, 9]. Останні кісти зазвичай спостерігаються у дітей [2, 3].
Кишкові дуплікаціонние кісти - це вроджені аномалії, які можуть розвинутися в будь-якому місці вздовж кишкового тракту, від ротової порожнини до ануса. Такі кісти локалізуються, як правило, в самій стінці або прилягають до стінки будь-якої частини шлунково-кишкового тракту. H. Dardic і співавт. [10] запропонували наступні діагностичні критерії: наявність вистилання, відповідної слизовій оболонці кишечника або шлунка, гладеньком'язового шару і тісний зв'язок з якою-небудь частиною шлунково-кишкового тракту. У той же час в літературі є описи кіст, вистелених респіраторним епітелієм [5, 11] або багатошаровим плоским епітелієм [12]. В окремих спостереженнях був відсутній зв'язок кісти з шлунково-кишковим трактом [13].
Для пояснення патогенезу дуплікаціонних кіст було запропоновано кілька теорій. Теорія аберрантной реканализации порожнин пояснює подвоєння тих ділянок шлунково-кишкового тракту, які в своєму розвитку проходять солідну стадію (наприклад, стравохід, тонка кишка і товста кишка) [14]. Існує думка, що формування ізольованою порожнини передує скручування або будь-яка судинна аномалія на проксимальному ділянці дивертикула. Такі порожнини можуть повністю відділятися від стінки кишки, формуючи ізольовані дуплікаціонние кісти [5, 9, 10]. Відповідно до теорії внутрішньоутробного порушення кровопостачання, дуплікаціонние кісти розвиваються в результаті виникнення локальної судинної недостатності при аноксії або яких-небудь стресових ситуаціях [15].
Кишкові дуплікаціонние кісти зазвичай проявляються протягом перших років життя у вигляді пальпируемого освіти, а також ознаками кишкової непрохідності. У дорослих, крім зазначених симптомів, можуть виникати аррозівние кровотечі при виразці кіст [16]. Крім того, можливо озлокачествление дуплікаціонних кіст [5, 13, 17].
Променеві методи дослідження, як правило, підтверджують кістозна природу освіти. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) дуплікаціонние кісти мають вигляд гіпоехогенних мас з вираженими стінками і хорошою трансмісією через наявність прозорого рідкого вмісту або вид анехогенних утворень при крововиливі або згущенні вмісту в просвіті кісти.
Лікування полягає в повному хірургічному видаленні таких кіст [3, 5].
Як приклад наводимо власні спостереження.
спостереження 1
Хвора А. 33 років, поступила в інститут зі скаргами на постійні болі тягне характеру в епігастральній ділянці, голодні болі. За даними анамнезу, вперше стала відзначати голодні болі близько 4 років тому, в зв'язку з чим проходила обстеження в поліклініці за місцем проживання. При езофагогастродуоденоскопіі встановлений діагноз рефлюкс-езофгіта. Хворий проводили курс антисекреторних терапії з тимчасовим позитивним ефектом. Однак в подальшому болю поновилися і поступово посилювалися, в зв'язку з чим проводили повторне обстеження, але ніяких патологічних змін не було виявлено. Три роки тому виконано УЗД черевної порожнини, при якому виявлено кістозні утворення в області шлунка і підшлункової залози. При черговій езофагогастродуоденоскопіі виявлено пролабує в просвіт шлунка кістозне освіту. Хвора поступила в інститут для дообстеження і визначення тактики лікування.
При надходженні загальний стан хворої задовільний, шкірні покриви і видимі слизові оболонки природного забарвлення, чисті. Дихання проводиться в усі відділи, хрипів не вислуховується, частота дихання 16 в хвилину. Межі серця в межах вікової норми, тони серця ритмічні, звучні. АТ 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Набряків немає. Мова чистий, вологий. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання всіма відділами. При пальпації в епігастральній ділянці чутливий, симптомів подразнення очеревини немає. Перистальтика висушується. Фізіологічні відправлення в нормі.
Дані лабораторних методів дослідження в межах норми.
При УЗД органів черевної порожнини в епігастральній ділянці зліва, в проекції шлунка (в його просвіті) визначається округле утворення, розміром 53,1x49,6x45,6 мм, з чіткими рівними контурами, за структурою анехогенние, однорідне, з наявністю ехоплотності стінки завтовшки до 4 , 1 мм. При наповненні шлунка рідиною створюється враження, що освіта виходить з його задньої стінки, так як воно фіксоване до неї і не зміщується при зміні пацієнткою положення тіла і кашлевом поштовху (рис. 1). У режимі кольорового допплерівського картування даних про наявність кровотоку в капсулі освіти ніхто не почув. Висновок: кіста (кістозне освіту), що виходить із стінки або розташоване в порожнині шлунка.
Мал. 1. УЗ-картина дуплікаціонной кісти в просвіті шлунка, В-режим.
Хворий поставили попередній діагноз: кістозне освіту шлунка. З метою уточнення діагнозу було вирішено провести ендоскопічну діагностичну пункцію освіти. Освіта за інструментальної пальпації м'яке, створюється враження, що воно має рідинне вміст. Проведена пункція освіти зі спробою аспірації вмісту, однак густий його характер не дозволив зробити дану маніпуляцію через катетер. За допомогою папиллотома проведена фенестрація кісти з аспірацією великої кількості в'язкого густого секрету кольору "кави з молоком", без запаху. В процесі аспірації кіста повністю спав.
При цитологічному дослідженні вмісту кісти виявлено тканинної детрит, макрофагальна реакція, клітини плоского епітелію, переважно в стані деструкції.
Біохімічне дослідження вмісту кісти: діастаза - 5 од / л, CEA - 1887,6 нг / мл, СА 19-9 - 29707, 92 од / л.
Таким чином, у хворої мала місце клініко-інструментальна картина дуплікаціонной кісти шлунка. У зв'язку з надзвичайно високим рівнем онкомаркерів у вмісті кісти необхідно думати про її малігнізації.
Хвора була повністю поінформована про характер захворювання, ризики та можливі ускладнення оперативного втручання, а також в разі відмови від нього. Від запропонованого оперативного лікування, проведення ендоскопічної біопсії стінки кісти пацієнтка утрималася. У задовільному стані вона була виписана під нагляд хірурга і онколога за місцем проживання.
спостереження 2
Хвора З. 47 років, поступила зі скаргами на ниючі болі в верхніх відділах живота. Вважає себе хворою з 17 років, коли стали турбувати періодичні болі у верхніх відділах живота, особливо після погрішностей в дієті. Лікувалася амбулаторно з приводу хронічного гастриту. Три роки тому розвинувся напад болю в епігастральній ділянці і хвора була госпіталізована в міську лікарню, де при УЗД діагностовано кістозне освіту головки підшлункової залози до 2 см в діаметрі. Рік тому у хворої розвинувся черговий напад болів в епігастральній ділянці, що супроводжувався одноразовим приступом блювоти і рідким стільцем. З цього приводу вона перебувала на лікуванні в Інституті гастроентерології. де при УЗД було встановлено збільшення освіти в голівці підшлункової залози до 3,3 см. Пацієнтка поступила в Інститут хірургії ім. А.В. Вишневського для обстеження і лікування.
При надходженні стан хворої задовільний, шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного пофарбування, чисті. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. У легенях дихання везикулярне, проводиться в усі відділи. Тони серця ритмічні, шуми не вислуховуються. Пульс задовільного наповнення, 68 ударів в хвилину. АТ 110/70 мм рт. ст. Визначається варикозне розширення вен обох нижніх кінцівок. Живіт не роздутий, симетрично бере участь в акті дихання, при пальпації м'який, помірно 67 хворобливий в епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Перистальтика вислуховується. Фізіологічні відправлення в нормі.
При УЗД і дуплексному скануванні судин черевної порожнини печінка не збільшена в розмірах, передньозадній розмір правої частки - 136 мм, лівої частки - 66 мм, контури чіткі, структура паренхіми однорідна, дифузно ущільнена. Жовчний міхур не збільшений, візуалізується з перегином, стінки потовщені, вміст однорідне. Внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки не розширені. Гепатикохоледох визначається, діаметром 3,6 мм, просвіт його вільний. Підшлункова залоза не збільшена в розмірах, головка - 30 мм, тіло - 11 мм, хвіст - 18 мм. Контури залози в проекції тіло - хвіст рівні, чіткі, структура паренхіми однорідна, дифузно ущільнена. Головний панкреатичний протік не візуалізується. У проекції гепатодуоденальной зв'язки визначається кістозне освіту овальної форми, з чіткими рівними контурами, розміром 47,0x33,4 мм, по структурі анехогенние, неоднорідне з наявністю ехоплотності, нерівномірно виражених перегородок в ехоплотності капсулі товщиною до 2,8 мм (рис. 2, а ). При дуплексному скануванні даних про наявність кровотоку в капсулі і перегородках освіти ніхто не почув. По задньому контуру освіти простежується хід загальної печінкової артерії (рис. 2, б) без гемодинамічно значущих змін швидкості кровотоку.
Мал. 2. УЗ-картина кістозного освіти (отшнуроваться дуплікаціонной кісти дванадцятипалої кишки) в проекції гепатодуоденальной зв'язки.
Висновок: кишкова дуплікаціонная (ентерогенним) кіста.
Післяопераційний період протікав гладко. Рана загоїлася первинним натягом. Пацієнтка була виписана з рекомендаціями під спостереження хірурга за місцем проживання.
спостереження 3
Хворий С. 34 років. При плановому УЗД 4 роки тому у нього було виявлено утворення в черевній порожнині. Самопочуття хворого залишалося задовільним. При черговому КТ-обстеженні була виявлена екзоорганная пухлина, яка виходить із стінки шлунка. Хворий був госпіталізований в Інститут хірургії ім. А.В. Вишневського для дообстеження і лікування.
При надходженні скарг не пред'являв, стан був задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного пофарбування, периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні, межі серця в межах вікової норми. Пульс 76 ударів в хвилину. АТ 130/80 мм рт. ст. Набряків немає. Мова чистий, вологий. Живіт не роздутий, бере участь в диханні усіма відділами, при пальпації м'який, безболісний. Край печінки - по правій реберної дузі. Фізіологічні відправлення в нормі.
При УЗД з дуплексним скануванням судин черевної порожнини печінка не збільшена в розмірах, передньозадній розмір правої частки 165 мм, лівої - 88 мм, контури її рівні, чіткі, структура паренхіми дифузно неоднорідна. Жовчний міхур не збільшений, стінки не потовщені, вміст однорідне. Внутрішньо-і позапечінкові протоки не розширені, гепатикохоледох визначається діаметром 4,2 мм, просвіт його вільний. Підшлункова залоза в розмірах не збільшена: головка - 25 мм, тіло - 12 мм, хвіст - 19 мм, контури її чіткі, структура однорідна, Головний панкреатичний протік не розширений. Селезінка не збільшена (S = 36 см2), контури її рівні, чіткі, структура паренхіми неоднорідна. У проекції верхнього полюса селезінки визначається тонкостінні рідинне утворення, в щільній капсулі, простежується на всьому протязі з однорідним гіпоехогенним вмістом (в'язка рідина) з наявністю дрібнодисперсного ізоехогенние суспензії (рис. 5, а), розміром 52x58 мм. При поліпозиційне дослідженні створюється враження про його слабку смещаемости щодо селезінки. При колірному допплеровском картировании судин по периферії освіти і в його капсулі зареєструвати не вдається. Селезінкові судини проходять наперед і нижче від освіти (рис. 5, б).
Мал. 5. УЗ-картина кістозного освіти селезінки.
а) В-режим, кістозне освіту в проекції верхнього полюса селезінки (o - дуплікаціонная кіста, splen - селезінка).
б) Режим ЦДК. взаємини кістозного освіти (o) з магістральними судинами селезінки (А + VL).
Висновок: Аваскулярний рідинне утворення, що розташоване в проекції верхнього полюса селезінки. Слід диференціювати кістозна пухлина (лімфангіт) і кісту селезінки.
Хворому виконана операція. При огляді черевної порожнини очеревина гладка, печінку, жовчний міхур звичайних кольору і розмірів, петлі кишечника без особливостей. Шлунок звичайної форми, стінка не деформована. Селезінка звичайного розміру, кістозних утворень немає. Після розтину шлункової ободової зв'язки - підшлункова залоза дольчатая, без патологічних змін. Вище залози, під заднім листком очеревини, розташовується кістозне освіту з тонкою стінкою, не пов'язане із задньою стінкою шлунка. При розтині кісти виділилася густа слизова рідина. По завершенні мобілізації виявлено, що лівий контур освіти інтимно прилягає до малої кривизни шлунка в області кардії. Проведено видалення освіти.
На морфологічне дослідження надіслано розкрите кістозне освіту сірувато-коричневого кольору, розміром 5х3 см, товщиною до 7 мм. Під час гістологічного дослідження стінка кісти представлена волокнистої сполучної і жирової тканиною з наявністю добре вираженого шару гладком'язових волокон (рис. 6, а). Вистилання представлена одношаровим циліндричним і кубічнимепітелієм, місцями з утворенням сосочків, на деяких ділянках в стінці кісти визначаються слизові залози без ознак атипії (рис. 6, б).
Мал. 6. Дуплікаціонная кишкова кіста, морфологічне дослідження.
а) Стінка кісти з добре вираженим м'язовим шаром, забарвлення гематоксиліном і еозином, ув. 50.
б) Слизові залози в стінці кісти, забарвлення гематоксиліном і еозином, ув. 200.
Висновок: дуплікаціонная (ентерогенним) кіста.
Післяопераційний період (на 6-ту добу) ускладнився розвитком шлунково-кишкового кровотечі, джерелом якого стала гостра виразка малої кривизни шлунка. Проводилась противиразкова і гемостатична терапія.
У задовільному стані хворий був виписаний під спостереження гастроентеролога за місцем проживання. Наведені спостереження становлять безсумнівний інтерес в зв'язку з недостатньою вивченістю цієї патології. Діагноз дуплікаціонной кісти ставиться вкрай рідко через недостатню інформованість лікарів про це захворювання. Нами представлені класичні спостереження дуплікаціонной кісти, коли є зв'язок зі стінкою шлунково-кишкового тракту, а також наведено спостереження, коли зв'язок освіти з стінкою кишки була відсутня. Показані труднощі дооперационной ультразвукової діагностики, особливо при відсутності зв'язку зі стінкою кишки. У таких випадках верифікація діагнозу можлива лише після проведення морфологічного дослідження операційного матеріалу.
література
Еталон нових стандартів!
Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.