Головна | Про нас | Зворотній зв'язок
1. Речовини, що діють на метаболізм арахідонової кислоти шляхом інгібування циклооксигенази-1 (ЦОГ-1): ацетилсаліцилова кислота. індобуфен, тріфлюзал.
2. Антагоністи рецептора АДФ Р2Y12 на тромбоцитарних мембранах: тієнопіридини - тиклопідин. клопидогрел і празугрел. необоротно інгібують активність P2Y12, і оборотні антагоністи цього рецептора - тікагрелор для п / о застосування і кангрелор для в / в використання.
3. Антагоністи гликопротеинов (GP) IIb / IIIa: для в / в введення - абциксимаб. монофрам. ептифібатид. тирофибан; для п / о - ксімелофібан. орбофібан. сібрафібан. лотрафібан і ін.
4. Інгібітори цАМФ фосфодіестерази: дипиридамол і тріфлюзал. Останній також інгібує ЦОГ-1.
5. Стимулятори аденілатциклази: ілопрост і інші простациклин-миметики, які також підвищують в тромбоцитах рівень цАМФ.
6. Інгібітори рецептора ТХА2 / PGH2: іфетробан. сулотробан і ін.
7. Антагоністи рецепторів PAR (protease activated receptors) тромбіну: атопаксар, ворапаксар.
Ацетилсаліцилова кислота (Аспірин) - найбільш часто застосовується антітромбоцітартное ЛЗ. Основний механізм антиагрегантної дії полягає в інгібуванні циклооксигенази (ЦОГ). Під впливом цього ферменту відбувається перетворення вільної арахідонової кислоти в простагландіновие ендопероксідов, з яких потім утворюються простагландини Е2, Е2 # 593 ;, Д2 I2 (простациклін) і тромбоксан (ТхА2). При цьому в тромбоцитах основним кінцевим продуктом біосинтезу служить ТхА2. який є сильним агреганти тромбоцитів і надає судинозвужувальну дію, а в судинній стінці - простациклін, який пригнічує агрегацію тромбоцитів і має судинорозширювальний ефект. ЦОГ тромбоцитів більш чутлива до дії аспірину, ніж ЦОГ судинної стінки. Антиагрегаційний ефект препарату є незворотним і зберігається протягом усього життя тромбоцита. У той же час судинний ендотелій може знову синтезувати ЦОГ вже через 6 годин після скасування аспірину і, таким чином, відновити синтез простацикліну. У зв'язку з цими особливостями дії ЛЗ можна застосовувати переривчастими курсами через 2-5 днів. Аспірин гальмує також активність ЦОГ в мегакаріоцитів, тому повторне призначення препарату в малих дозах викликає акумуляцію його впливу на ЦОГ в тромбоцитах, але не в ендотелії. Аспірин пригнічує також тромбоксансинтетазу. Найбільш ефективна і безпечна доза аспірину як антиагреганта становить 75-150 мг / добу.
Хворі з ГКС, які не мають протипоказань і в попередні кілька доби не використали АСК, повинні якомога швидше прийняти таблетку, яка містить 325 мг діючої речовини. Препарат швидше всмоктується при розжовування. При вираженій нудоті і блювоті, а також захворюваннях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можливе введення АСК в / в (250-500 мг) або в свічках (300 мг). Надалі показано необмежена тривале користування АСК per os в дозі 100 (75-150) мг 1 раз на добу. Лікарські форми, вкриті кишковорозчинною оболонкою, після прийому п / о (без розжовування) починаючи-ють діяти повільніше; при длитель-ном використанні їх ефективність не відрізняється від форм, не покритих оболонкою.
Показання до призначення аспірину (з лікувальною і профілактичною метою):
· Різні форми ІХС (гострому інфаркті міокарда, нестабільної та стабільної стенокардії);
· Після аорто-коронарного шунтування, ангіопластики і стентування;
· Судинні захворювання головного мозку;
· Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок, а також у хворих з протезами клапанів серця і з фібриляцією передсердь при наявності протипоказань до АКНD.
Побічні ефекти аспірину в малих дозах не проявляються або виражені дуже слабо. Мікрокрісталлізованние форми препарату практично позбавлені побічних дій. Проте, навіть невисокі дози ацетилсаліцилової кислоти призводять до збільшення ризику виникнення кровотеч в післяопераційному періоді, а також збільшують обсяг крововтрати при невеликих операціях (екстракція зуба, тонзилектомія). Це особливо небезпечно при наявності прихованих дефектів тромбоцитарного гемостазу. Аспірин, блокуючи ЦОГ-1, призводить до зниження продукції мукоглікопротеінов і шкідлива дія на слизову оболонку шлунка. Але антиагрегаційні дози практично не викликають гастропатию.
Додаткову безпеку можуть забезпечувати лікарські засоби АСК, вкриті кишковорозчинною оболонкою і препарати АСК з антацидами (магнію). Профілактичне призначення інгібіторів протонного насоса або цітопротекторов, використовуваних зазвичай для лікування виразки шлунка і 12-ти палої кишки, хворим приймають АСК в дозах 75-150 мг / сут, не рекомендується. При необхідності прийому НПЗЗ скасовувати аспірин не слід. У цих випадках краще застосовувати селективні інгібітори ЦОГ-2.
Для зменшення проявів побічної дії аспірину на слизову оболонку шлунка можливе призначення лікарських засобів, що пригнічують секрецію шлункового соку. Ерадикація інфекції Helicobacter Pylori також значно знижує ризик шлунково-кишкової кровотечі.
Нещодавно було показано, що додавання езомепразола до аспірину запобігає ймовірність виразкового кровотечі в більшій мірі, ніж перехід на прийом клопідогрелю.
При прийомі аспірину можливе виникнення тромбоцитопенії, агранулоцитозу, апластичні анемій, ДВС-синдрому, різних алергічних реакцій і аспірин-залежною бронхіальної астми.
· Тератогенний ефект ацетилсаліцилової кислоти.
· Компенсований респіраторний алкалоз;
· Порушення функції нирок (в дозах менше 325 мг / добу зазвичай не робить вираженого впливу;
· Порушення функції печінки;
· Синдром Рейє у дітей (що загрожує життю енцефалопатія з ураженням печінки).
· Збільшення ризику розвитку кровотеч при поєднанні з іншими антитромботичними ЛЗ і деякими рослинами (антитромбоцитарної активністю володіють часник, зелений чай, женьшень, гінкго, кінський каштан;
· Ослаблення антитромбоцитарного ефекту при одночасному використанні НПЗЗ (ібупрофен);
· Збільшення ризику ульцерогенної дії при поєднанні з НПЗП або кортикостероїдів;
Індобуфен (Ібустрін). Ефекти обумовлені блокадою циклооксигенази і тромбоксансинтетази, що призводить до зменшення концентрації тромбоксану А-2 і відносного збільшення на цьому тлі концентрації простацикліну.
Застосування - профілактика тромбозів (ІХС, цереброваскулярна недостатність, атеросклероз периферичних і церебральних судин, тромбофлебіт, тромбоз глибоких вен, ангиопатии на тлі цукрового діабету, порушення ліпідного обміну, гемодіаліз).
Застосовується п / о для дорослих: 200-400 мг на добу в 2 прийоми після їжі; для тривалого застосування - 200 мг / добу. У літніх хворих дози знижують у 2 рази.
Тріфлюзал - препарат, схожий за своєю хімічною структурою і дією з АСК, але на відміну від неї не збільшує часу кровотечі. Експерти Європейського товариства з профілактики інсульту вважали за можливе вже зараз рекомендувати тріфлюзал в добовій дозі 600 мг в якості альтернативного антитромбоцитарних препарату, хоча в інших практичних посібниках цей препарат поки не згадується.
Дипіридамол (курантил) - гальмує як первинну, так і вторинну агрегаціютромбоцитів. Серед передбачуваних механізмів дії вказують наступні:
1) гальмування активності фосфодіестерази, яке веде до збільшення вмісту циклічного АМФ у тромбоцитах;
2) стимуляція вивільнення простацикліну ендотеліальними клітинами;
Дипіридамол швидко всмоктується при прийомі всередину: максимальна концентрація спостерігається через 1,5-2,0 години, через 6 годин виникає різке зниження концентрації препарату в крові. Метаболізується в печінці до моноглюкороніду і виділяється з калом.
Показання. Вторинна профілактика некардіоемболіческого ішемічного інсульту і ТІА (форми дипіридамолу з уповільненим вивільненням): ізольо-рова або в поєднанні з АСК.
Протипоказання. Загострення ІХС, поширений стенозуючий атеросклероз коронарних артерій, суб-аортальнийстеноз, декомпенсована СН, виражена гіпотензія, виражена АГ, важка аритмія, геморагічний діатез, підвищений ризик кровотече-ня, ХОЗЛ, ХНН, печінкова недостатність.
Побічні ефекти. Нудота, голово-кружляння, головний біль, біль у м'язах, гіпотензія, приплив крові до обличчя, серцебиття; рідко: при застосуванні великих доз дипіридамолу (225 мг) можливий розвиток синдрому «обкрадання» і погіршення перебігу ІХС.
Взаємодія. Підсилює дію НА, АСК, вазодилататорів; слід уникати спільного призначе-ня з антацидами; похідні метилксантина (еуфілін) є антагоністами і можуть послабити сосудорасші-ряющий дію.
Дози і застосування. П / о 300-600 мг / добу в 3-4 прийоми до їди; В / в застосування тільки в діагности-чеських цілях. Агренокс (капсули, з модифікованим вивільненням, містить: табл. АСК, 25 мг, пелети діпірідамо-ла, 200 мг). Використовують для вторинної профілактики п / о по 1 капсулі 2 р / добу під час їжі.
Призначення перерахованих вище антиагрегантов не вимагають ретельного лабораторного контролю.
Тиклопидин (Тиклид) похідне тіенопірідіна, інгібітор аденозинових Р2Y12 рецепторів, в результаті чого пригнічується АДФ-залежне зв'язування фібриногену з мембраною тромбоцитів. До теперішнього пір не суті-ет ніяких передумов до того, щоб в разі підозр на "резистентність ність" до клопідогрелю використовувати тиклопідин (попередник клопідогрелю), який діє подібним з клопідогрелем чином, але характери-зуется гіршими, ніж у клопідогрелю, переносимість та безпекою при тривалому застосуванні. Тиклопидин призначають при непереносимості клопідогрелю у хворих ОКС без і після стентування в поєднанні з АСК і у перенесли ішемічний інсульт або ТІА при непереносимості АСК. Використовується навантажувальна доза 500 мг і підтримуюча 250 мг 2 рази на добу через 12 годин.
Клопідогрель (Плавікс) - являє собою специфічний і сильнодіючий інгібітор агрегації тромбоцитів. ЛЗ селективно пригнічує зв'язування аденозінфосфата з його рецептором на тромбоцитах і активацію комплексу ДП IIb / IIIa під дією АДФ, пригнічуючи агрегацію тромбоцитів. Така дія надає активний метаболіт клопідогрелю, який ще не виділено. Препарат також пригнічує агрегацію тромбоцитів, спричинену іншими агоністами, шляхом блокади підвищення активності звільненим АДФ. ЛЗ необоротно зв'язується з АДФ-рецепторами, отже, тромбоцити, що піддаються впливу клопідогрелю, залишаються ураженими протягом усього їхнього життя, а відновлення нормальної функції проводиться по мірі відновлення тромбоцитів (через 7-10 днів).
Клопідогрель випускається в таблетках по 75 мг і 300 мг для навантажувальної дози. Клопідогрель швидко всмоктується з травного тракту. Прийом їжі та антацидів не впливає на всмоктування. Максимальна концентрація ЛЗ досягається вже через 1 годину після перорального застосування.
Після одноразового прийому 75 мг клопідогрелю вже через 2 години АДФ-індукована агрегація тромбоцитів зменшується на 24-25%, а при щоденному використанні препарату в дозі 75 мг ефект поступово наростає. Через 3-4 дні АДФ-стимульована агрегація тромбоцитів знижується до 40-60% і в подальшому зберігається на стабільному рівні протягом усього періоду терапії клопідогрелем. Показник повертається до початкового рівня приблизно на 7-й день після припинення лікування. Синдром відміни відсутня.
Навантажувальна доза клопідогрелю 300 мг у першу добу призводить до значного пригнічення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів вже через 2 години. Ефект розвивається швидше, ніж від дози 75 мг клопідогрелю або 500 мг тиклопідину.
При прийомі 75 мг клопідогрелю в поєднанні з 325 мг аспірину тромбоутворення з використанням тромбоцитів знижується на 70%.
Показання до застосування клопідогрелю: ОКС (навантажувальна доза 300-600 мг в першу добу з подальшим переходом на підтримуючу дозу 75 мг один раз на день протягом 9-12 місяців. Клопідогрель слід призначати пацієнтам з ГКС, яким запланована коронароангіографія, після аортокоронарного шунтування, до і після черезшкірної коронарної ангіопластики (600 мг навантажувальна і 150 мг підтримуюча доза протягом 1 тижня) і стентування коронарних артерій.
Після коронарного стентування або при ОКС клопидогрель застосовують в комбінації з АСК протягом певного терміну (9-12 місяців). Комбінована терапія двома препаратами при стабільній стенокардії не обгрунтовані.
При одночасному застосуванні АСК і клопідогрелю перед операцією коронарного шунтування та іншими великими хірургічними втручаннями клопідогрель слід скасувати за 5-7 доби. Застосування лікарського засобу в якості монотерапії показано при неможливості використовувати АСК через алергію або шлунково-кишкових розладів у відповідь на прийом лікарського засобу.
Побічні явища при прийомі клопідогрелю зустрічаються набагато рідше, ніж при прийомі тиклопідину. Особливо це стосується шлунково-кишкових розладів, алергічних реакцій, нейтро - і тромбоцитопенії. Відзначено випадки геморагічних явищ.
Прасугрель (Еффіент) - на відміну від клопідогрелю, швидше метаболізуються в печінці. Активний метаболіт необоротно інгібує рецептор P2Y12. Причому він утворюється швидше і в більших концентраціях, ніж активний метаболіт клопідогрелю. Фармакодинамічні дослідження показали, що ступінь агрегації тромбоцитів, що досягається в межах 30 хв після прийому прасугреля, близька до пікового ефекту клопідогрелю через 6 годин після його прийому. Це передбачає, що для досягнення терапевтичної дії прасугреля не потрібно його завчасне застосування. Навантажувальна доза становить 60 мг, підтримуюча - 10 мг на добу. Переваги прасугреля перед клопідогрелем у впливі на віддалені наслідки (смерть від серцево-судинних захворювань, нефатальний ІМ, інсульт) були доведені в дослідженні TRITON-TIMI 38.
Ще більш перспективним, мабуть, є застосування препаратаТікагрелор (Брілінта), який, на відміну від клопідогрелю, не є проліками, його фармакокінетика в значно меншій мірі залежить від індивідуальних особливостей хворого. За даними дослідження PLATO, оборотний прямий інгібітор P2Y12 рецепторів тікагрелор (180 мг навантажувальна доза і 90 мг 2 рази на день) перевершив клопидогрел у впливі на частоту серцево-судинної смерті, ІМ та інсульту, що не поступившись йому в безпеці у біль-них з ОКС . Ефективність тікагрелора вище, ніж клопідогрелю, і вона не за-висить від генетичного поліморфізму.
Кангрелор, володіє наступними особливо-стями: це препарат для в / в введення з оборотним действи-му і коротким періодом напіврозпаду (від 3 до 5 хвилин). Він ви-викликають близьке до повного придушення активності тромбоцитів з дуже б-стрим настанням цього ефекту. В результаті того що антитромбоцитарну дію гангрелора по-сле його введення може повністю припинятися через 30-50 хвилин. Однак 2 клінічних випробування були припинені на рівні III фази через відсутність переваги ЛЗ. Тимчасовий комітет з огляду результатів досліджень рекомендував виробнику зосередитися на дослідженні короткочасного застосування кангрелора в тих випадках, коли не можуть використовуватися пероральні препарати, або коли бажано застосовувати препарат з коротким періодом напіввиведення.