Переломи стегнової кістки є важкими ушкодженнями опорно-рухового апарату, часто супроводжуються травматичним шоком і вимагають стаціонарного лікування. На їх частку припадає від 3,5% до 13% всіх видів переломів.
Виділяють переломи проксимального відділу, діафізу і дистального відділу стегнової кістки.
Переломи головки і шийки стегнової кістки є внутрішньосуглобових або медіальними. а переломи вертельной області відносяться до позасуглобових пошкоджень або латеральним.
Переломи проксимального кінця стегнової кістки
Переломи ГОЛОВКИ БЕДРА зустрічаються рідко, переважно при травматичних вивихах.
Переломи шийки стегна
Медіальнийперелом шийки стегна (внутрішньосуглобової).
Розрізняють субкапітальние перелом - поблизу переходу головки в шийку стегна; трансцервікально - лінія перелому проходить через середину шийки; базальний - в області підстави шийки стегна. Залежно від зміщення уламків діляться на аддукціонно або варусні (невколоченние) і Абдукціонно або вальгусні (завжди вколоченние).
Латеральний або вертельной перелом шийки стегна. Різновиди: межвертельной - лінія перелому проходить поблизу межвертельной лінії гребінця; чрезвертельний - лінія перелому проходить через масив вертелів стегна; вертельной-подвертельний перелом.
Остеоепіфізеоліз голівки стегна (в дитячому віці).
Переломи рожні стегна
Ізольований перелом (в дитячому віці остсоапофізеоліз) большоговертела.
Ізольований перелом (в дитячому віці остерапофізеоліз) малоговертела.
Переломах діафізарних БЕДРА
Подвертельние переломи стегна.
Верхньої третини діафіза стегна.
Середньої третини діафіза стегна.
Нижньої третини діафіза стегна.
Переломи дистального кінця стегна
Переломи виростків стегна (одного або обох, У-і Т-образні).
Остеоепіфізеоліздістального кінця стегна (в дитячому віці).
Переломи шийки стегна
Переломи шийки стегна у жінок зустрічаються в 2,5 рази частіше, ніж у чоловіків, Середній вік постраждалих 63 роки; 85% хворих у віці старше 50 років, 65% - старше 60 років.
Механізм: падіння на область великого вертіла при різкій ротації стегна назовні або досередини.
аддукціонно перелом
Аддукціонно переломи шийки стегна в залежності від напрямку лінії перелому прийнято ділити на три групи (рис. 1). У нормі шеечно-діафізарний кут дорівнює 127-130 ° (рис. 2).
При аддукціонно (варусному) переломі кут між епіфізом і діафізом стегна зменшується (рис. 3). При такому зміщенні вбитому уламків ніколи не спостерігаються.
Клініка. Для аддукціонно (варусного) перелому характерні наступні клінічні симптоми:
Анамнез типовий: випадкове падіння, забій області великого вертіла.
Скарги на болі вобласті тазобедренногосустава. У спокої біль різко, проте, вона посилюється при пальпації під пупартовой зв'язкою, битті по осі ноги або по області великого вертіла, спробі провести активні або пасивні руху в тазостегновому суглобі.
Зовнішня ротація пошкодженої ноги - зовнішній край стопи прилягає до ліжка.
Припухлість і гематома в області перелому виражені мало.
Скорочення ноги на 2-4 см.
Позитивний симптом «прилиплої п'яти» - хворий не в змозі підняти і утримати випрямлену в колінному суглобі ногу. При спробі підняти пошкоджену кінцівку п'ята ковзає по поверхні ліжка.
Великий крутив стегна розташований вище лінії Розера-Нелатона (лінії, що з'єднує сідничний бугор з передньо-верхньої клубової остю).
Позитивний симптом Гірголава: посилена пульсація судин під пупартовой зв'язкою.
Порушується рівнобедреного трикутника Бріана на пошкодженій стороне.Треугольнік Бріана: в положенні хворого на спині від передньо-верхньої ості проводять дві лінії - одну до верхівки великого вертіла, іншу перпендикулярно до продовження осі стегна.
Лінія Шумакер проходить нижче пупка. Лінію Шумакер проводять через верхівку великого вертіла і передньо-верхню клубову ость. У нормі ця лінія перетинає середню лінію тіла вище пупка.
Позитивний ознака Аллис. При варусному переломі шийки стегна відбувається зміщення великого рожна догори, внаслідок чого відбувається розслаблення середньої і малої сідничних м'язів, а також м'яза, що напружує широку фасцію стегна. Це дозволяє на пошкодженій стороні натиснути пальцем більш глибоко, ніж на здоровій стороні.
Визначається кістковий хрускіт.
Для уточнення діагнозу проводять рентгенівські знімки тазостегнового суглоба в двох проекціях.
Перша допомога при ізольованому переломі проксимального відділу стегна полягає в знеболюванні і іммобілізації пошкодженої кінцівки стандартною шиною Дитерихса або трьома шинами Крамера.
Лікування. Перша допомога полягає в зменшенні болю введенням промедолу, накладення транспортної шини (металевої, фанерною, Дитерихса), що фіксує всю нижню кінцівку і тулуб хворого. Такі хворі повинні бути доставлені в спеціалізовані відділення.
Знеболювання: нижче пупартовой зв'язки на 1-1,5 см назовні від стегнової артерії проходять голкою на глибину 4-5 см до упору в кістку і вводять в місце перелому 20 мл 2% -ного розчину новокаїну.
Аддукціонно (варусні) переломи шийки стегна практично самостійно не зростаються. Консолідація перелому можлива за умови точного зіставлення уламків і стабільної фіксації їх.
На процес зрощення при медіальному переломі шийки стегна несприятливо впливають такі моменти:
Відсутність м'яких тканин - шийка стегна відокремлена від м'язів капсулою суглоба.
Омивання кісткових уламків синовіальною рідиною, що уповільнює регенерацію.
Пошкодження кровоносних судин під час перелому.
У осіб похилого та старечого віку судини круглої зв'язки облітерірован або неглибоко проникають в головку стегна.
Функціональне лікування показано у виснажених і ослаблених хворих, при старечому маразмі, коли є серйозні протипоказання до оперативного лікування. При цьому методі лікування пошкоджену ногу фіксують гіпсовим чобітком зі стабілізатором в положенні внутрішньої ротації. Ногу обкладають мішками з піском. Хворому дозволяють ранні руху: сидіти, спускати ногу з ліжка. Через 2-3 тижні дозволяють ходьбу з милицями.
N.B. При цьому методі лікування зрощення кісткових уламків не настає.
Лікування гіпсовою пов'язкою по Уитмену-Турнера. Відламки репоніруют одномоментно або за допомогою скелетного витягнення. Пошкоджену ногу фіксують тазостегнової гіпсовою пов'язкою в положенні відведення і внутрішньої ротації (рис. 4). Термін гіпсової іммобілізації до 6-8 місяців. Через місяць в пов'язці дозволяють ходьбу на милицях. Після зняття пов'язки призначають відновне лікування-. масаж, ЛФК, механотерапію, парафінові аплікації. Зрощення може наступити в осіб молодого і середнього віку (в 40 проц. Випадків).
Оперативне лікування. До оперативного втручання іммобілізацію здійснюють за допомогою скелетного витягнення за горбистість великогомілкової кістки або деротаціонного гіпсового «чобітка». Використання кокситная гіпсової пов'язки і скелетного витягування, як самостійних методів, практично не застосовують.
Оперативне лікування, метою якого є точна репозиція і міцна фіксація фрагментів, проводять на 2-3 добу з моменту травми. В арсенал хірургічного лікування входять остеосинтез перелому, а також ендопротезування кульшового суглоба. Операцію проводять під наркозом. Для фіксації переломів шийки стегна запропоновано велику кількість металоконструкцій. На сьогоднішній день найбільш популярними для цих цілей є компресуючі шурупи і динамічний гвинт.
Для визначення життєздатності голівки стегна використовується радіоізотопна діагностика (сканування), комп'ютерну томографію та дослідження за допомогою ядерномагнітний резонансу. Ці методи дозволяють скласти чітке уявлення про ступінь порушення кровопостачання головки стегнової кістки. Якщо її кровопостачання повністю або майже повністю відсутня, то найбільш раціональним у цих хворих є ендопротезування кульшового суглоба.
Перед операцією кісткові уламки репоніруют закритим способом по Уитмену або Лідбеттер.
Виправлено по Уитмену. виробляють тракцию нижньої кінцівки по довжині, повільно ротується досередини, відводять і фіксують стоподержателем операційного столу.
ВправленіепоЛідбеттеру: асистент фіксує таз хворого, оператор згинає коліно, виробляє тракцию кінцівки по довжині і повільно згинає її в тазостегновому суглобі до кута 90 °, після чого ротується ногу досередини. Потім кінцівку поступово розгинають і відводять. У такому положенні ногу фіксують стоподержателем. Проводять контрольні рентгенівські знімки в двох проекціях.
У післяопераційному періоді для іммобілізації кінцівки застосовують або скелетневитягування за горбистість великогомілкової кістки з вантажем по осі 2-3 кг, або деротаціонний «чобітків». Для профілактики післяопераційних ускладнень важливим є активізація хворого в ліжку і дихальна гімнастика, які призначаються хворому вже в перші дні після оперативного втручання. Після зняття швів (на 12-14 добу) хворого навчають ходьбі за допомогою милиць без навантаження на оперовану ногу. Наступати на кінцівку дозволяють лише через 5-6 місяців з моменту операції при відсутності рентгенологічних ознак асептичного некрозу голівки стегна. Працездатність відновлюється через 8-18 місяців.