У книзі дані загальна характеристика та класифікація як невогнепальних, так і вогнепальних ран. Представлені сучасні погляди на ранову балістику, місцеві і загальні реакції організму на поранення. Показано особливості сучасного вогнепальної зброї і мінно-вибухових поразок. Окремий розділ присвячений приватним питань діагностики та лікування пошкоджень черепа, грудної клітки, торакоабдомінальноїпоранень, пошкоджень опорно-рухової системи, а також магістральних кровоносних судин і периферичних нервів. Велику увагу приділено ранової інфекції (газова гангрена, гнильна інфекція, правець, сепсис і ін.), Методам її діагностики, лікування і профілактики. Розібрані питання надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації поранених, а також питання військово-лікарської та лікарсько-трудової експертизи.
Книга рекомендована студентам лікувальних факультетів медичних інститутів, слухачам факультетів підготовки лікарів, лікарів-інтернів, ординаторів, молодим хірургам.
Книга: Рани. Лікування і профілактика ускладнень. Навчальний посібник
Класифікація вогнепальних і мінно-вибухових поразок
Класифікація вогнепальних і мінно-вибухових поразок
При оцінці перебігу ранового процесу велике значення має об'єктивна класифікація як певної стадії загоєння, так і характеру самої рани. В кінцевому підсумку правильна діагностика раневого процесу, заснована на об'єктивних критеріях, спочатку визначає адекватне лікування. Класифікація ран проводиться за багатьма ознаками і існує їх велике число. Наведемо деякі з них.
• У 1984 р Ю. Г. Шапошников запропонував таку класифікацію ран.
1. По виду ранить снаряда: кульова, осколкова, від впливу вибухової хвилі, від вторинного осколка, від холодної зброї, хірургічна, від випадкових причин (травма).
2. За морфологічними особливостями: точкова, розтрощення, різана, колота, рвана, забита, рубана, пиляна.
3. За протяжності і відношенню до порожнин тіла: сліпа, наскрізна, яка проникає в порожнину, дотична, непроникна.
4. За кількістю пошкоджень у одного пораненого: поодинокі, множинні, поєднані, комбіновані.
Поєднані поранення - це поранення різних областей тіла, завдані одним ранить снарядом (наприклад, торакоабдоминальное поранення).
Комбіновані поразки - це пошкодження, викликані впливом кількох вражаючих факторів різної природи (термічний опік і поранення, поранення і радіаційне ураження).
5. По виду пошкодження тканин - з пошкодженням: м'яких тканин, кісток і суглобів, нервів, великих артерій і вен, внутрішніх органів.
6. За анатомічною ознакою: голови, шиї, грудей, живота, таза, кінцівок.
7. За мікробного обсіменіння: бактеріально-забруднені, асептичні.
Поділ ран на бактеріально забруднені і асептичні, звичайно, умовно, оскільки навіть хірургічні рани містять мікроорганізми в більшій або меншій кількості.
• У 1986 р І. Г. Перегудов запропонував свою класифікацію ран:
1. З причин пошкодження: операційні (навмисні) і випадкові.
2. По виду ранить снаряда: вогнепальні рани і Неогнестрельние (нанесені холодною зброєю).
3. По виду ранить снаряда: кульові (див. Кол. Вкл. Рис. 3), осколкові, ножові, шабельні, штикові та інші рани.
4. По виду і характеру ранового дефекту: різані, рубані, колоті, рвані, забиті, розтрощені, наскрізні вогнепальні, сліпі вогнепальні, дотичні вогнепальні і ін.
5. За інфікованості: асептичні і інфіковані.
6. За складністю ран: прості рани (пошкоджена шкіра і підшкірна клітковина), складні рани (пошкоджені магістральні судини і нерви, кістки, внутрішні органи), поєднані рани (поєднання одночасно різних анатомічних областей), комбіновані ушкодження (поєднання впливу різних факторів) .
7. За кількістю ран: одиночні і множинні.
8. Залежно від пошкодження порожнин, кісток, магістральних судин і нервів, внутрішніх органів: проникаючі і непроникаючі, з пошкодженням і без пошкодження кісток, магістральних судин і нервів, внутрішніх органів.
9. Специфічні рани: укушені, отруєні, заражені отруйними і радіоактивними речовинами.
10. За анатомічної локалізації: голови, шиї, грудей, живота, кінцівок.
Говорячи про ранах і ранового процесу взагалі, хотілося б навести коротку характеристику ранящих предметів і снарядів, а також фактори вражаючої дії і їх вплив на формування зон раневого каналу.
- тупі предмети (нунчаки, булава і ін.);
- гострі предмети: колючі (стилет, багнет, голка, шило), ріжучі (ніж, бритва), колючо-ріжучі (кортики, кинджали, шпаги), рубають (сокири, шаблі, шашки та ін.);
- побутові предмети (палиці, каміння, скло та ін.).
- бойове, спортивне, мисливське, саморобне;
- нарізна і гладкоствольна;
- малокаліберна (5-6 мм), среднекалиберная (7-9 мм) і крупнокалиберное (10 мм і більше);
- короткоствольна (пістолети, револьвери), среднествольное (пістолети-кулемети, більшість автоматів), довгоствольна (гвинтівки, карабіни, кулемети).
3. Мінно-вибуховий: міни, ракети, авіаційні бомби, артилерійські снаряди, торпеди, гранати.
4. Зброя масового ураження:
Мал. 2. Множинні осколкові поранення живота і таза (рентгенограма)
Багато поранення, одержувані в результаті вибуху мін, гранат, снарядів і бомб, поєднуються з місцевим і загальним впливом ударної хвилі, в результаті чого, крім видимих пошкоджень, можуть відзначатися закриті травми, які за своєю тяжкістю перебігу можуть перевершувати відкриті.
Значне місце серед поранень можуть займати пошкодження вторинними осколками, які утворюються при попаданні снарядів в бойову техніку.
Різноманіття вражаючих факторів сучасного вогнепальної зброї та боєприпасів робить практично неможливим створення всеосяжної класифікації вогнепальних ушкоджень. Така класифікація неминуче виявилася б надзвичайно громіздкою і непридатною для застосування в якості орієнтовної основи при вирішенні організаційних і лікувально-діагностичних питань.
Загальна клініко-статистична класифікація вогнепальних ушкоджень:
1. По виду ушкодження:
- відкриті (рани) - дотичні, сліпі, наскрізні, рваноразмозженние і т. Д .;
- закриті - контактні, дистанційні.
2. За поширеністю і обсягом пошкоджених тканин:
- з малою зоною ушкодження;
- з великою зоною ушкодження.
3. За характером ранить снаряда: кульові, осколкові, мінно-вибухові поразки і т. Д.
4. За характером пошкодження: поодинокі, множинні, поєднані, комбіновані.
5. По відношенню до внутрішніх органів і порожнин людини:
- з пошкодженням внутрішніх органів;
- без пошкодження внутрішніх органів.
6. За клінічним перебігом:
Пропонована класифікація вогнепальних ушкоджень не має на меті врахувати всі деталі цього виду травми. На наш погляд, вона містить в собі лише головні, провідні ознаки.
Мал. 3. Мінно-вибуховий поранення, відрив і руйнування стопи: а - фото; б - рентгенограма
Вражаюча дія боєприпасів вибухової дії зазвичай представляється в двох аспектах, кожен з яких має певне значення для розуміння механізму травми і структури виникають ушкоджень. У першому в розрахунок приймаються бойових тактичних властивості боєприпасу і способи його використання: вид (осколковий, фугасний, осколково-фугасний, запальний, кумулятивно-осколковий); тип (моноблочний або касетний); клас точності (за влучним висловом носія або голівці самонаведення - низькоточних, среднеточное, високоточне); вражаючої дії на живу силу (кульове, осколкове, ударне, термічне) і т. д.
Другий аспект передбачає характеристику штатної приналежності засобів доставки боєприпасів, їх вид по оперативно-тактичного ознакою, число використаних боєприпасів, розподіл особового складу в слабости об'єктах и- багато інших параметрів.
Еталонним вибуховою речовиною прийнято вважати тротил, що володіє енергією вибуху 4.2. 10 6 Дж / кг і швидкістю детонації 6700 м / с. Сучасні вибухові речовини перевершують тротил на 20-60 і навіть на 200% за рахунок збільшення швидкості детонації і питомої енергії вибуху. В даний час найбільшого поширення набули тверді і пластичні вибухові речовини - гексаген, тетрил, октоген, пентру, С-2, С-3, С-4 і близькі до останнього - гексопласт і пластіт. Пластіт (80% гексагена, 10% вазеліну і 10% інших пріпосадок) широко використовувався в Афганістані при закладці фугасних зарядів.
Протипіхотні міни по ведучому принципом дії класифікуються на фугасні, осколкові і вогневі.
Фугасні міни вражають, як правило, поодинокі цілі і вибухають при безпосередньому впливі на них людини. Основна частина хв даного класу має заряд вибухової речовини від 8 до 500 м Міни, які використовуються для систем дистанційного мінування, мають від 10 до 30 г гексагена. Цього цілком достатньо для нанесення солдату важкої травми і позбавлення його боєздатності. Корпус таких хв виготовляється з пластмаси або спеціальної тканини, що робить неможливим їх виявлення міношукачами індукційного типу.
Осколкові міни вражають особовий склад за рахунок фугасної і осколкової дії. Розміри і форма зон ураження людей залежать від геометрії розльоту осколків та їх кількості. Осколкові міни можуть використовуватися в різних режимах - спрацьовування на місці, в повітрі і в заданому напрямку.
Вражаючі властивості вогневих хв засновані на вогневому впливі хмари (зазвичай від спрацьовування заряду пластифицированного фосфору).
Подальше вдосконалення мінного зброї відбувається в різних напрямках. Міни останніх поколінь забезпечені акустичними, сейсмічними, інфрачервоними датчиками виявлення мети, системами самонаведення з бортовими мікрокомп'ютерами. Вони здатні вражати цілі як на суші і в повітрі, включаючи дах (до 100-150 м), так і на мілководді.
Різноманіття вражаючих факторів, що діють на людину під час вибуху боєприпасів, своєрідність виникають в організмі загальних і місцевих патологічних змін призвели до появи різних термінів і понять для позначення наслідків впливу вибуху: контузія, повітряна контузія, вибухова травма, вибуховий поразку, контузіонние-комунікаційний синдром і ін .
Особливо велике число класифікацій, що відносяться до проблеми вибухової травми, з'явилося в період війни в Афганістані. Умовно виділилися вибухові поранення і вибухові травми. Вибухові поранення склали 69% в структурі всіх вибухових поразок, а вибухова травма - 31%.
У клініко-морфологічному відношенні вибухова рана характеризується множинним осколковим пошкодженням біологічних тканин (сліпим, дотичним, наскрізним) в поєднанні з ознаками дистантних і безпосередніх ушкоджень внутрішніх органів.
Вибухова травма - це різні ступені струсів, ударів, крововиливів, гематом, розривів і руйнувань органів і сегментів кінцівок, відкритих і закритих переломів кісток.
Класифікаційні ознаки передбачають поділ вибухових поранень і вибухових травм по локалізації, виду (ізольована, множинна, сполучена, комбінована), а також облік тяжкості крововтрати, ступеня шоку, наявність психічних розладів [Косачев І. Д. 1985].
Мінно-вибухова травма є особливим видом політравми людини, яка виникає при контактних або близьких до них підривах на мінних боєприпасах або інших вибухових пристроях.
Дане визначення мінно-вибухової травми розмежовує її з типовими вогнепальними ушкодженнями, виділяє цю патологію серед інших видів багатофакторних поразок людини вибухом, перш за все, осколкових поранень і поранень вторинними ранящими снарядами, які, незважаючи на своє вибуховий походження, за своєю суттю вибуховими не є.
Говорячи про мінно-вибухової рані можна виділити такі поранення на суші, мілководді і підводний вибухову травму.
Мал. 4. Різниця в характері ушкоджень при мінних підривах на суші і мілководді (по А. В. Черниша)
Мал. 5. Характер і локалізація руйнувань скелета кінцівки при мінно-вибухових пораненнях в воді (рівень занурення - тазостегновий суглоб)
Морські десантні операції були і залишаються найбільш типовим і поширеним видом спільних бойових дій армії і флоту. У Другій світовій війні країнами-учасницями антигітлерівської коаліції було висаджено до 300 десантів. Втрати у військах десанту характеризуються масовістю, нерівномірністю і раптовістю. Співвідношення безповоротних і санітарних втрат при проведенні десантної операції складає 2: 1. Найбільші санітарні та безповоротні втрати виникають в передових загонах десанту при подоланні ними смуги шельфового і прибережного загородження.
Значною вагою відрізняється і підводний вибухова травма. Поразки підводними вибухами вперше були описані Вільямсом в 1917 р Вони мають свою специфічність механогенеза і виділяються в окрему групу вибухових поразок людини.
Вибухова водна ударна хвиля призводить до смертельних ушкоджень на відстані від центру вибуху в 3 рази більшому, ніж повітряна ударна хвиля. Крім безпосереднього впливу фронту ударної хвилі на тіло зануреного в воду людини пошкодження органів і тканин можуть виникати в результаті особливих фізичних явищ, таких як «відшаровування» і «імплозіі».
Важкість стану, обсяг пошкоджень при підводному вибуховий травмі залежать від відстані до центру вибуху і ступеня заглибленості в воду (рис. 5). При повній зовнішній відсутності ушкоджень спостерігаються важче травми внутрішніх органів грудної клітини та черевної порожнини.
Мал. 6. Класифікація бойової хірургічної травми (по Е. А. Нечаєву)