Топографо-анатомічні особливості щелепно-лицевої ділянки для відпрацювання техніки проведення анестезії, оперативних доступів при запальних захворюваннях і травмах щелепно-лицевої ділянки
Практичне значення для стоматологічної практики мають перш за все лімфатичні вузли (nodi lymphatici, iymphonodi) особи, шиї (щічні, привушні, підщелепні, шийні).
У привушної області розрізняють поверхневі і глибокі вузли. Перші (непостійні) 1-2 вузла розташовані попереду зовнішнього слухового проходу, відповідно ямці, яка утворюється проти головки нижньої щелепи при відкриванні рота, безпосередньо під fascia parotideo-masseterica.
Глибокі вузли (1-2) знаходяться між часточками привушної слинної залози, попереду слухового проходу на висоті вушної мочки. Крім того, 1-3 вузла, прикриті привушної слинної залозою, розташовуються нижче вушної раковини (позаду кута нижньої щелепи). Позадіушной вузли (1-4) розташовані в області соскоподібного відростка.
Щічні лімфатичні вузли. Більшість з них непостійні, але заслуговують на увагу. Невеликий вузлик розташовується в sulcus nasolabialis на висоті носових отворів, у внутрішнього кута очниці або ж поблизу ніжнеглазнічного отвори. Один - два щічних вузла розташовуються в клітковині на m.buccinator по лінії, що з'єднує кут рота з вушної мочкою (на 4-5 см назовні від кута рота).
Надчелюстние лімфатичні вузли (1-2) розташовуються в клітковині на зовнішньої поверхноcті тіла нижньої щелепи у переднього краю жувального м'яза. У нормі на трупах дорослих людей вони виявляються у вигляді невеликого освіти частіше овальної форми розміром з чечевичное зерно. Щічні і надчелюстние лімфатичні вузли відрізняються типовим розташуванням, але зустрічаються не у всіх людей.
Підпідбородочні вузли. зазвичай 2-З, знаходяться в проміжку між передніми черевцями mm.digastrici, щелепою і під'язикової кісткою.
Лімфатичні вузли мови розташовані в глибині між підборіддя-мовний м'язами і mm.hyoglossus, по одному з кожного боку.
Численні поверхневі і глибокі лімфатичні вузли шиї вимагають особливого опису. Зазначимо лише, що вони визначаються у вигляді ланцюжків по передньому і задньому краю m.sternocleidomastoideus, по ходу яремних вен і інших судин, нервів і м'язів.
Топографічна анатомія подглазничной області.
Подглазничная область розташована на переднеліцевоі поверхні тіла верхньої щелепи. Межами її є: зверху-нижній край очниці, знизу-луночкового піднесення (jugae alveolarie) відповідно склепіння передодня порожнини рота, зсередини-бічна межа носа, зовні-скуло-щелепної в глибині шов (вилична кістка).
У подглазничной області розташована квадратна м'яз верхньої губи (m.guadratus labii superioris), велика вилична м'яз (m.zygomaticus major), Кликова м'яз (m.caninus) і м'яз сміху (m.risorius). Мёжду кутовим, підочноямковим і виличні пучками квадратної м'язи і іншими м'язами є пухкі жирові прошарки; вони служать шляхами, по яких поширюється гнійна інфекція. В цьому відношенні не менш важливе значення має рясна венозна мережа, анастомозуючих з головними венами (vv.ophthalmiсае inferior et superior), а також багата іннервація цій галузі з боку другої гілки трійчастого нерва (n.infraorbitalis).
Топографічна анатомія виличної області.
Межі виличної області соотiветствуют розташуванню виличної кістки. У цій ділянці, крім подкожножировой клітковини, немає скупчень пухкої сполучної тканини, так як вилична кістка служить лише місцем прикріплення м'язових волокон.
Топографічна анатомія щічної ділянки.
Щечная область відповідає розташуванню щічного м'яза (m.buccinatorius), що заповнює простір між верхньою і нижньою щелепою. Щечная область обмежена спереду m.risorius, ззаду-переднім краєм жувального м'яза (m.masseter), зверху краєм виличної дуги, знизу - краєм нижньої щелепи. Щека складається з: 1) шкіри; 2) подкожножировой клітковини з підшкірної м'язом шиї в межах нижньої щелепи і m.risorius на кордоні з подглаенічной областю; в цьому ж шарі проходить зовнішня щелепна артерія з передньої лицьовій веною; 3) апоневроза (fascia buccalies), що є продовженням околоушно-жувальних м'язів; 4) пухкої жирової клітковини з жировим грудкою щоки, розташованим під апоневрозом, лімфатичних вузлів, нервів, протоки привушної cлюнной железьг (Стенон проток); 5) щічної м'язи; 6) підслизової клітковини; 7) слизової оболонки порожнини рота.
Первинними осередками флегмонозного запалення щоки можуть бути Подкожножировая клітковина, щічні і надчелюстние лімфатичні вузли, клітковина підслизового шару. Важливе значення при цьому має і жирової грудку щоки (соrpus adiposum buccae s.bulba Bichati), який тісно пов'язаний з оточуючими його тканинами як безпосередньо, так і через обплітають його лімфатичні і кровоносні судини. Запалення його з подальшим розвитком флегмонозного процесу може протікати досить бурхливо, так як цей жировий комок своїми відгалуженнями пов'язаний з підскроневої і скроневої ямкою і частково з крилоподібні-щелепним простором.
Топографічна анатомія підскроневої і крилопіднебінної ямок.
Підскронева ямка розташовується в латеральній частині основи черепа. Кордонами підскроневої ямки є: зверху-гребінець великого крила основної кістки (crista infratemporalis); спереду - бугор верхньої щелепи (tuber maxillae); ззаду-шилоподібний відросток та відходять від нього м'язами; всередині-крилоподібний відросток основної кістки і бокова стінка глотки; зовні-гілка нижньої щелепи; нижня межа розташована над: щечно-глоткової фасцією (fascia buccopharyngea). Досередини від підскроневої ямки знаходиться крилопіднебінна ямка, що тягнеться до тіла основної кістки. Ці дві ямки настільки інтимно пов'язані, що практично фегмона підскроневої ямки в тій чи іншій мірі захоплює крилонебную ямку.
У практичному відношенні заслуговує на увагу передня межа підскроневої простору, а саме сам бугор верхньої щелепи і його ділянку до вилиці-альвеолярного гребеня. Тут розташовані два останніх моляра, над якими зазвичай вводять анестетики для знеболювання верхнезадней альвеолярних нервів (m. Alveolares superiors posteriores).
Підскронева ямка сполучається вгорі з скроневої ямкою, через ніжнеглазнічного щілину-с очницею. Через жировий прошарок, що йде від жирового грудки щоки, повісочная ямка пов'язана зі щічної областю, а також з криловідво-щелепним простором і позадічелюстной ямкою.
Розташовані в підскроневої ямці розгалуження I і III гілок трійчастого нерва, внутрішньої щелепної артерії і крилоподібного венозного сплетення (plexus venosus pterygoideus) пов'язують підскроневої ямку з сусідніми багатими клітковиною областями поверхневих і глибоких відділів особи, а також черепної порожнини.
Топографічна анатомія скроневої області.
Межі області визначаються розташуванням скроневої м'язи. Основна маса м'язи перебуває ніби в футлярі: зовні її покриває фасція, а знизу розташована окістя кісткового дна скроневої ями. Скронева м'яз разом з розташованими тут судинами і нервами в повному обсязі заповнює скроневу яму; залишилися вільні простори виконані рихлою жировою клітковиною, в якій і зосереджується процес у випадках флегмонозного запалення. Клітковина ця знаходиться в безпосередньому зв'язку з жировою клітковиною підскроневої і щічної області.
Розрізняють поверхневий і глибокий шари тканин скроневої області. Перший (поверхневий) шар розташований між шкірою і скроневих апоневрозом, а другий (глибокий шар разом з м'язом)-між апоневрозом і дном скроневої ями.
Заслуговує на увагу та обставина, що скроневий апоневроз, досягнувши виличної дуги, розщеплюється на дві пластинки, з яких одна прикріплюється до зовнішньої, а інша-к внутрішньої поверхні дуги. Утворилося простір між пластинками апоневроза виконано клітковиною, яка при флегмоні також може нагноюватися.
Важливою анатомо-топографічної особливістю є те, що скронева м'яз в нижній своїй третини зовнішньою поверхнею примикає до внутрішньої поверхні верхньої частини жувальних м'язів, а внутрішньої-межує з зовнішньою поверхнею крилоподібні м'язи: тут же поблизу починається щечная м'яз. Проміжки між м'язами заповнені клітковиною.
Зазначені анатомічні особливості сприяють поширенню гною під жувальну м'яз і в сторону окологлоточното простору і, навпаки, з цих ділянок гній може прориватися в скроневу область.
Топографічна анатомія щелепно-язикового жолобка
Щелепно-мовний жолобок є ладьеобразное поглиблення довжиною 2-2,5 см і шириною 1 1,5 см, розташоване в заднебоковом відділі під'язикової області, негайно позаду валика в межах другого та третього, а іноді і першого нижніх молярів, між внутрішньою поверхнею кореня язика
Дистальний край поглиблення закінчується біля основи передньої піднебінної дужки, де вона з бічної стінки глотки переходить до кореня язика. Жолобок стає добре видним, якщо зубним дзеркалом або шпателем відвести мову в протилежну сторону.
Між слизовою оболонкою щелепно-язикового жолобка і його дном, яке представляє діафрагма рота (m.mylohyoideus) розташована пухка соединительнотканная клітковина. Остання і є зазвичай місцем локалізації гнійного процесу. Клітковина ця огортає проходять тут мовний нерв, вивідний проток підщелепної слинної залози, і її відросток, який супроводжує проток на верхній поверхні щелепно-під'язикової м'язи, а також підязиковий нерв і мовний вену. Мовний артерія відокремлена від зазначених вище утворень під'язикової-мовної м'язом (m.hyoglossus).
Поверхностнее всього і ближче до щелепи розташований мовний нерв. Після виходу з-під переднього краю внутрішньої крилоподібні м'язи мовний нерв лягає на верхню поверхню щелепно-під'язикової м'язи і, поступово відхиляючись від щелепи, наближається до мови. Приблизно по середній лінії желобка мовний нерв перехрещує, огинаючи знизу, вивідний проток підщелепної слинної залози і потім входить в масу мови.
Перехрест язичного нерва з вивідним протокою найчастіше розташовується відповідно другому великому корінному зубу. До перехрещення нерв лежить дуже поверхнево і прикритий тільки слизовою оболонкою і тонким шаром пухкої сполучної тканини.
Виникнення абсцесу в щелепно-мовному жолобки пов'язано з занесенням в клітковину цій галузі гноєтворних мікробів, головним чином з інфікованих нижніх молярів (при періцемент) і оточуючих їх тканин.
Шляхами поширення інфекції може служити як лімфатична система, так і венозна, що зв'язує околозубние тканини з віддаленими ділянками, зокрема з клітковиною щелепно - мовного жолобка, де є багата венозна мережа. Тромбофлебіт окремих гілок її може бути причиною утворення абсцесу в жолобки, що встановлено дослідженнями нашої клініки (С.В.Ланюк) Per continuitatem запальний процес на область щелепно-язикового жолобка може перейти при периостите і остіоміеліте нижньої щелепи.
Топографічна анатомія подчелюстного трикутника.
У центрі подчелюстного трикутника знаходиться підщелепні слинна заліза з прилеглими до неї регіонарними лімфатичними вузлами і проходять тут зовнішньої щелепної артерією і передній лицьовій веною. Анатомічні межі трикутника виражені досить чітко. Зовнішньої його граніцёй є нижній край тіла нижньої щелепи, дві інші сторони представлені переднім і заднім брюшкамі m.digastrici. Зверху трикутне простір покрито щелепно-під'язикової мsiwtq? Знизилися пошарово розташовані: шкіра, підшкірна клітковина з m.platysma і поверхневий
Окологлоточное клетчаточное простір (spatium parapharyngeum)
Простір замкнуто зовні привушної залозою з її фасцією - межкриловідной фасцією з медіальної крилоподібні м'язом, а всередині - вісцеральної фасцією, що огортає глотку з прилеглими mm. tensor et lavator veli palatini. Спереду простір обмежений в результаті злиття фасцій його зовнішньої і внутрішньої стінок відповідно raphe pterygomandibulare. Ззаду воно відокремлене від заглоточного простору відрогами вісцеральної фасції (відроги Шарлі), наступними від. бічних поверхонь глотки до предпозвоночной фасції. Окологлоточное простір розділяється на передневерхній і задненижней відділи перегородкою, утвореної шиловидним відростком та відходять від нього м'язами Ріоланова пучка (mm. Styloglossus, stylohyoigeus, stylopharyngeus), зв'язками (lig. Stylomandibulare, lig. Stylohyoideus) і апоневрозом, оточуючим всі ці елементи.
Через клітковину переднього відділу проходять a. palatina ascendes і супроводжуюча її вена. При ангінах вена, яка бере кров від піднебінних мигдалин, може бути місцем початку розвитку тромбофлебіту і освіти флегмони. Звідси процес здатний поширюватися в вени особи і далі в яремні вени. Через клітковину, яка супроводжує m. styloglossus, інфекція з окологлоточного простору іноді переходить в область дна ротової порожнини. Зруйнувавши відносно тонку фасциальні оболонку, гній може з привушної залози проникнути в прилегле окологлоточное простір.
Через задній відділ окологлоточного простору, іменований В. Ф. Войно-Ясенецьким позадідіафрагмальним простором, проходять внутрішня сонна артерія, внутрішня яремна вена, язикоглотковий (IX), блукаючий (X), додатковий (XI) і підязиковий (XII) нерви, прикордонний стовбур симпатичної нервової системи, представлений верхнім .гангліем, і лімфатичні шляхи з вузлами, які зосереджуються по ходу вени. За судинному піхві запальний процес здатний поширюватися на шию, що спостерігається при розвитку гнильної і газової інфекції.
Заглотковий клетчаточное простір (spatium retropharyngeum)
Заглотковий клетчаточное простір розташоване за горлом, оповитою вісцеральної фасцією. 'Позаду воно обмежене предпозвоночной фасцією, з боків - фасціальними відрогами Шарпи. За даними А. В. Чугай, заглотковий простір розділено на праве і ліве перегородкою, що йде від шва глотки до предпозвоночной фасції. Цим пояснюють розвиток одностороннього заглоточного абсцесу. Вгору простір поширюється до основи черепа. Внизу на висоті VI-VII шийного хребця нерідко є сполучнотканинні перетяжки, що прямують від місця переходу глотки в стравохід до предпозвоночной фасції. Це кілька затримує просування запального інфільтрату в клітковину за стравоходом.