Фібриляція передсердь являє собою швидкий безладний нерегулярний ритм до 700 в хв. Симптоми включають серцебиття і іноді відчуття слабкості, задишки і переднепритомний стан. Часто утворюються тромби, які є причиною значного ризику емболіческого порушення мозкового кровообігу.
Діагноз встановлюють на підставі даних електрокардіографії (ЕКГ).
Лікування включає контроль частоти ритму за допомогою лікарських засобів, профілактику тромбоемболії з використанням антикоагулянтів, і відновлення синусового ритму за допомогою лікарських засобів або кардіоверсії.
Гостра фібриляція передсердь - вперше виявлена фібриляція передсердь тривалістю менше 48 годин.
Пароксизмальна фібриляція передсердь - рецидивна фібриляція передсердь, тривалістю зазвичай менше 48 годин, яка спонтанно відновлюється до синусовому ритму.
Персістрірующая фібриляція передсердь - тривалістю більше 1 тижня і вимагає лікування для відновлення синусового ритму.
Пацієнти з ФП досить часто асімптоматічни. Однак, багато пацієнтів відзначають серцебиття, почуття невизначеного дискомфорту в грудній клітці або симптоми серцевої недостатності (слабкість, задишка, запаморочення). Зазвичай подібні симптоми відчувають пацієнти з великою частотою шлуночкового ритму (140-160 уд / хв).
Пульс нерегулярний з втратою хвилі "а" на кривій яремного венозного пульсу. У пацієнтів може спостерігатися дефіцит пульсу (частота скорочень шлуночків вище, ніж частота пульсу на зап'ясті) в результаті недостатнього об'єму систоли крові для виникнення пульсової хвилі.
При виникненні системної емболії у пацієнтів спостерігаються симптоми гострого інсульту або інших органних уражень.
Діагноз захворювання встановлюють на підставі ЕКГ. Додаткова інформація може бути отримана при фізикальному обстеженні. Для визначення наявності і локалізації тромбу використовують ехокардіографію, в т.ч. черезстравохідну.
При фізикальному обстеженні можна виявити ускладнення та можливі причини розвитку даного стану:
Огляд голови і шиї: можуть бути виявлені ознаки підвищення венозного тиску або ціаноз губ.
Огляд системи дихання дозволяє виявити наявність хрипів і симптомів, характерних для плеврального випоту.
Огляд системи кровообігу дозволяє виявити ознаки серцевої недостатності.
Огляд області живота дозволяє виявити асцит.
Огляд нижніх кінцівок дозволяє визначити наявність набряків.
ЕКГ при фібриляції передсердь
· Відсутність зубців Р у всіх відведеннях.
· Дрібні хвилі "f" між комплексами QRS, які мають різну частоту, форму і амплітуду. Хвилі "f" краще реєструються у відведеннях V 1. V 2. II, III і aVF.
· Нерегулярні інтервали R-R.
М'язовий тремор або електричні перешкоди можуть викликати зміни на ЕКГ, схожі з фібірілляціей передсердь, але при цьому основний ритм не порушений. При ФП може спостерігатися феномен, що імітує шлуночковіекстрасистоли або шлуночкову тахікардію (феномен Ashman). Цей феномен зазвичай спостерігають, коли короткий R-R інтервал йде за довгим R-R інтервалом. Довший інтервал подовжує рефрактерний період провідної системи нижче пучка Гіса, в результаті наступні комплекси QRS мають спотворену форму, характерну для правої ніжки пучка Гіса.
Дозволяє оцінити наявність структурних порушень серця: збільшення лівого передсердя, кардіоміопатія, клапанні порушення, порушення в русі стінки лівого шлуночка, що може вказувати на наявність ішемії - в даний момент або в минулому. Метод також дає можливість визначити наявність додаткових факторів ризику інсульту: стаз крові або тромбоз, атеросклеротичні зміни аорти. Передсердні тромби найчастіше виявляються в вушках передсердь, де вони краще визначаються за допомогою черезстравохідної ехокардіографії.
По можливості проводять корекцію стану, яка стала причиною фібриляції передсердь (ФП).
Вплив на власне аритмію пропонує вибір однієї з двох тактик:
Контроль частоти ритму шлуночків на тлі ФП (тобто відмова від проведення протиаритмічного лікування).
Проведення протиаритмічного лікування (купірування ФП і профілактика її рецидивів).
Додатково за показаннями повинна проводитися профілактика системних тромбоемболій.
Контроль частоти ритму шлуночків
З цією метою використовуються лікарські засоби, що пригнічують проведення в АВ-вузлі - серцеві глікозиди (дигоксин), # 946; блокатори, антагоністи кальцію (дилтіазем. Верапаміл). Вибір між ними повинен проводитися з урахуванням особливостей дії.
Дигоксин забезпечує урежаться ефект завдяки холіноміметичну дію і тому здатний регулювати ЧСС тільки в стані спокою. В силу цього застосування дигоксину може бути достатнім тільки у літніх, малоактивних, соматично тяжкохворих.
Дигоксин (Дигоксин): всередину або в / в 0,25-0,5 мг одноразово, потім по 0,25 мг кожні 6 годин до загальної дози 1,0-1,5 мг.
Потім переходять на підтримуючу дозу: Дигоксин всередину 0,125-0,375 мг 1 р / добу, тривало, під контролем ЕКГ.
Бета-блокатори дозволяють контролювати ЧСС як в стані спокою, так і при фізичній активності:
· Атенолол (Атенолол Нікомед) всередину по 25-100 мг 1-2 р / сут, які тривалий час або
· Бісопролол (Конкор Кор. Бісогамма) всередину 2,5-10 мг 1 р / добу, тривало або
· Метопролол (Метопролол-ратіофарм) всередину по 50-100 мг 2 р / добу, тривало або
· Піндолол (віскі) всередину по 5-30 мг 2 р / добу, тривало або
· Пропранолол (Анаприлин. Обзидан) всередину по 10-40 мг 2-4 р / сут, які тривалий час або
· Тимолол всередину по 10-30 мг 2 р / добу, тривало.
Високоефективно комбіноване використання бета-блокаторів з дигоксином.
Антагоністи кальцію займають проміжне положення між цими лікарськими засобами:
· Верапаміл в / в повільно 2,5-10,0 мг протягом 10 хв одноразово (при необхідності в швидкому зниженні ЧСС) або
· Дилтиазем (Дилтиазем Ланнахер. Кард) всередину по 60-180 мг 2 р / добу, тривало.
При призначенні та підборі доз верапамілу і дилтіазему необхідний облік їх вираженого негативного інотропного дії, що особливо важливо для пацієнтів з початково зниженою сократимостью міокарда. Слід пам'ятати, що при ФП у хворих з синдромом WPW верапаміл і дигоксин протипоказані, так як можуть покращувати проведення імпульсів від передсердь до шлуночків і таким чином викликати збільшення частоти шлуночкових скорочень аж до розвитку шлуночкових тахікардій і фібриляції шлуночків.
Відновлення синусового ритму (кардіоверсія)
Найбільш ефективними засобами лікарської кардіоверсії є антиаритмічні лікарські засоби I (включаючи IB) і III класів. Ефективність більшості з них вирішальним чином залежить від тривалості епізоду безперервної фібриляції передсердь. При тривалості пароксизму ФП менш 48 ч ефективність варіює від 70 до 90% і не перевищує 30%, якщо пароксизм триває більше 48 год. Якщо ФП не переривається протягом більше ніж 7 діб (перехід в постійну форму ФП), ефективність починає прагнути до нуля пропорційно збільшення терміну.
При пароксизмах фібриляції передсердь (ФП)
· Аміодарон (Кордарон) в / в 5 мг / кг одноразово повільно, під контролем ЕКГ або
· Прокаїнамід (Новокаинамид) в / в 500-1000 мг одноразово повільно, під контролем ЕКГ або
· Пропафенон в / в 500-1000 мкг / кг одноразово повільно, під контролем ЕКГ або
· Соталол в / в 20 мг повільно, під контролем ЕКГ (через 20 хв можна повторити введення ЛЗ в тій де дозі) або
· Хінідину сульфат всередину по 200 мг через кожні 2-3 год до сумарної дози 1000 мг або до купірування пароксизму.
· Нібентан в / в 0,125 мг / кг повільно, під контролем ЕКГ (тільки в умовах палат і відділень інтенсивної терапії); за відсутності ефекту через 15 хв можливо повторне введення препарату в тій же дозі.
Введення препарату припиняють при відновленні синусового ритму або збільшенні інтервалу Q-T до 0,5 с і більше. Нібентан ефективний не тільки при пароксизмальній, але і при постійній формі ФП і порівнянна з ефективністю електричної кардіоверсії.
При наростанні явищ гострої серцевої недостатності на тлі пароксизму ФП, неефективності або неможливості проведення лікарської кардіоверсії проводять екстрену електричну кардіоверсію.
При постійній (більше ніж 7 діб) фібриляції передсердь (ФП)
Нібентан в / в 0,125 мг / кг повільно, під контролем ЕКГ (тільки в умовах палат і відділень інтенсивної терапії); за відсутності ефекту через 15 хв можливо повторне введення препарату в тій же дозі.
Введення препарату припиняють при відновленні синусового ритму, або збільшенні інтервалу Q-T до 0,5 с і більше.
Альтернативним методом усунення постійної форми ФП є планова електрична кардіоверсія. Ефективність останньої порівнянна з ефективністю нібентана.