У поняття венозної тромбоемболічної хвороби включають групу взаємопов'язаних станів, різного ступеня серйозності:
- фатальну тромбоемболію легеневої артерії;
- нефатальним симптоматичну тромбоемболію легеневої артерії;
- бессимптомную тромбоемболію легеневої артерії;
- дистальний тромбоз глибоких вен (симптоматичний чи ні);
- проксимальний тромбоз глибоких вен;
Клінічна картина частини з цих станів неспецифічна, і це вимагає тривалої диференціальної діагностики. Перш за все, це стосується нефатальної тромбоемболії легеневої артерії і її гілок і тромбозу глибоких вен. Навіть у хворих з високим ступенем ризику, клінічна діагностика має чутливість і специфічність менше 50%, а більш точна діагностика вимагає застосування інвазивних методів дослідження. До 75% випадків припадає на перші 3 доби після операції. Не менше 5% тромбоемболії відбувається під час операції. Час, що залишився число спостережень припадає на наступні 15-45 діб. Раннє виявлення тромбозу глибоких вен є запорукою своєчасного попередження і лікування ТЕЛА.
Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен представлені локальними і загальними симптомами, ступінь вираженості яких залежить від локалізації ділянки тромбозу і його протяжності:
- больовий синдром - найбільш часте клінічне прояв, може бути викликаний пальпацией венозного русла або розгинанням ступні;
- зниження функціональної активності кінцівки через больового синдрому і набряку;
- інтоксикаційний синдром: лихоманка, тахікардія, олігурія;
- дані огляду: одностороння припухлість з ущільненням шкіри, наявність резистентного набряку, локальна гіпертермія, регіонарнийлімфаденіт, візуалізація поверхневої венозної мережі.
Первинний тромботичних процес може локалізуватися в глибоких венах гомілки або в загальній зовнішньої і внутрішньої клубових венах.
Флеботромбоз починається частіше на рівні підошовної венозної дуги, задньої великогомілкової або малогомілкової вени, тому його клінічні прояви спостерігаються з боку стопи або литкових м'язів. Це і спонтанна біль в області стопи і гомілки, що підсилюється при ходьбі; поява болю в ик-роножних м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса) і переднезаднем стисканні гомілки (симптом Мозеса), і локальна болючість при пальпації по ходу вен; наявність видимого набряку гомілки і стопи або виявлення асиметрії окружності гомілок і стегон (більше 1,5 см). Окружність гомілки вимірюють на відстані 10 см нижче колінної чашечки, а стегна - на 15-20 см вище за неї. Для оцінки відмінностей в обсязі, забарвленням шкіри, характер венозного малюнка ніг огляд хворого здійснюють в горизонтальному і вертикальному положенні (протягом 2 хв і більше).
При ілеофеморал'ном тромбозі відзначається інтенсивна спонтанна біль в клубової області і стегні. Біль виникає при натисканні на загальну стегнову вену в області пахової зв'язки. При повній оклюзії клубово-стегнового венозного сегмента або загальної клубової вени спостерігається набряк всієї ураженої ноги, що починається на рівні стопи і поширюється на гомілку, коліно і стегно. При частковому тромбозі вени перебіг захворювання мало- або безсимптомний.
Найбільш небезпечним в плані розвитку ТЕЛА є так званий флотірующій тромб, який має єдину точку фіксації в дистальному відділі. Інша його частина розташована вільно і на всьому протязі не пов'язана зі стінками вени. Довжина таких тромбів може досягати від 3 до 20 см і більше. Освіта флотирующих тромбів часто обумовлено поширенням процесу з вен відносно невеликого калібру в більші. При окклюзівном флеботромбозі може спостерігатися флотірующая верхівка, що представляє небезпеку як потенційний емболії. Флотірующій тромб не дає клінічної картини клубово-стегнового тромбозу, так як кровотік в цих венах збережений. При тромбозі клубово-стегнового венозного сегмента ризик розвитку ТЕЛА становить 40-50%, при тромбозі вен гомілок -1-5%.
Клінічна картина розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) з «механічної» обструкції легеневого судинного русла і гуморальних порушень. Поширена тромбоемболічна оклюзія артеріального русла легень веде до збільшення легеневого судинного опору, що перешкоджає викиду крові з правого шлуночка і недостатнього заповнення лівого шлуночка; розвиваються легенева гіпертензія, гостра правошлуночкова недостатність і тахікардія, зменшується серцевий викид і знижується артеріальний тиск.
Залежно від локалізації емболів розрізняють:
- масивну ТЕЛА, при якій тромбоемболії локалізується в основному стовбурі і / або головних гілках легеневої артерії;
- субмассівную ТЕЛА, при якій емболізіруются часткові і сегментарні гілки легеневої артерії (ступінь порушення перфузії відповідає оклюзії однієї з головних легеневих артерій);
- тромбоемболію дрібних гілок легеневої артерії.
При масивної ісубмассівной ТЕЛА найбільш часто спостерігаються такі клінічні симптоми і синдроми:
- синдром гострої дихальної недостатності
- синдром гострої судинної недостатності, що виявляється вираженою гіпотензією аж до циркуляторного шоку
-синдром гострого легеневого серця: є наслідком масивної або субмассівной ТЕЛА. Основними симптомами є набухання шийних вен, тахікардія, набухання печінки, підвищення ЦВТ, пульсація в епігастральній ділянці, характерні ЕКГ-зміни.
-синдром гострої коронарної недостатності. Основні симптоми: загрудинний біль, порушення ритму (екстрасистолія, пароксизмальна передсердна тахікардія, фібриляція або тріпотіння передсердь), зниження ST-сегмента за ішемічним типом з негативним зубцем Т.
- підвищення температури тіла, обумовлене переважно запальним процесом в легенях і плеврі;
-бронхоспастический синдром, як правило, помірно виражений
-легенево-плевральний синдром. Клінічна картина обумовлена розвитком інфаркту легкого і плевропневмонії.
-церебральний синдром. Порушення обумовлені гіпоксією головного мозку: сонливість, загальмованість, запаморочення, короткочасна або тривала втрата свідомості, рухове збудження або виражена адинамія, судоми в кінцівках, мимовільні дефекація і сечовипускання;
-абдомінальний синдром: гострий біль у правому підребер'ї, що поєднується з парезом кишечника і наполегливої гикавкою, нудотою і блювотою. Обумовлений запаленням діафрагмальноїплеври, гострим набуханням печінки;
- гостра ниркова недостатність внаслідок порушення внутрішньониркової гемодинаміки (при колапсі).
В результаті оклюзії гілок легеневої артерії з'являється неперфузіруемий, але вентильований ділянка легеневої тканини ( «мертвий простір»), відбувається спадання респіраторних відділів легені і розвивається бронхіальна обструкція в зоні ураження. Одночасно зменшується вироблення сурфактанту, що також сприяє розвитку ателектазу легеневої тканини, який з'являється вже під кінець 1 -2-х діб після припинення легеневого кровотоку.
Диференціальний діагноз ТЕЛА в післяопераційному періоді найчастіше доводиться проводити з інфарктом міокарда, наростаючою лівошлуночковою недостатністю або пневмонією (особливо у літніх пацієнтів), первинною легеневою гіпертензією, бронхіальною астмою, перикардитом, рак легені, пневмотораксом, ребровим хондритів, кістково-м'язовими болями.
У низки пацієнтів багаторазово рецидивна тромбоемболія дрібних гілок проявляється прогресуванням дихальної недостатності і протікає під маскою легеневої патології. Уникнути діагностичної помилки, провести спеціалізоване обстеження, правильно поставити діагноз і розробити адекватну лікувальну тактику у пацієнта дозволяє «ембологенний» настороженість лікаря.