РГМУ імені Н.І. Пирогова
У енозние тромбоемболічні ускладнення (ВТЕО) перетворилися в останні роки в актуальну медичну проблему. На тлі загального зниження операційної летальності венозний тромбоз і легенева емболія стають домінуючими післяопераційними ускладненнями. Тромбоемболія легеневої артерії, в тому числі і з фатальним результатом, на жаль, не рідкість в різних хірургічних стаціонарах. Особливо загрозливим виглядає стан справ в травматологічних і ортопедичних відділеннях, де ВТЕО відзначаються більш ніж у половини пацієнтів. Не менш тривожна ситуація в акушерстві. В економічно розвинених країнах емболія легеневих артерій займає I-III місця в структурі материнської смертності. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок є також долею багатьох пацієнтів терапевтичних стаціонарів. За узагальненими даними, його частота у хворих на інфаркт міокарда становить в середньому 24%, а при інсульті - 42%.
Не буде перебільшенням сказати, що в госпітальних відділеннях будь-якого профілю без праці можна виявити пацієнтів з ВТЕО. При цьому клінічно діагностуються тромбози і емболії найчастіше представляють лише видиму "вершину айсберга", оскільки в ряді випадків венозний тромбоз протікає безсимптомно, або діагностується вже після виписки хворого зі стаціонару, а статистичні дані враховують, в основному, масивну легеневу емболію, яка призвела до летального результату .
Перш ніж говорити про програму профілактики ВТЕО, доцільно зупинитися на групах ризику, тобто тих пацієнтах, у яких реальна загроза виникнення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Це ж визначає можливість розвитку емболії легеневої артерії, так як тромбоз в системі нижньої порожнистої вени служить основним її джерелом.
Численні клінічні дослідження показали, що небезпека ВТЕО особливо велика у пацієнтів:
• в післяопераційному періоді
• з травматичними ушкодженнями кісток і суглобів
• онкологічними захворюваннями
• дотримуються постільний режим
• з генетично зумовленими тромбофіліями
• приймають гормональні препарати, що містять естрогени
• вагітних (особливо в III триместрі) і породіль.
У свою чергу, на ймовірність розвитку венозного тромбозу в кожній з груп впливають багато чинників: ожиріння, вік, супутні захворювання, що приймаються лікарські препарати, придбані тромбофіліческіе стану різного генезу та ін. У оперованих хворих велике значення мають тривалість хірургічного втручання, його обсяг і травматичність , локальне здавлення судин, вид анестезії, ступінь обмеження рухливості пацієнта в післяопераційному періоді.
Плануючи профілактичні заходи, які поділяють на фізичні (механічні) і фармакологічні. слід передбачити використання всіх можливостей корекції факторів, що визначають розвиток венозного тромбозу.
У Російській Федерації щорічно виробляють понад 8 мільйонів операцій, що дає можливість уявити, наскільки велика сукупність хворих, яким загрожує небезпека ВТЕО в зв'язку з хірургічним втручанням. Очевидно, що не у всіх оперованих хворих небезпека тромбоутворення однаково висока. Відповідно, і обсяг профілактичних заходів потрібен різний. Для практичних цілей виправдано підрозділ хворих на групи низького, помірного і високого ризику ВТЕО. в залежності від стану хворого і факторів, пов'язаних з хірургічної агресією.
Необхідність профілактичних заходів існує у всіх без винятку хворих. Однак їх обсяг повинен бути адекватний клінічної ситуації і економічно виправданий. Доцільно дотримуватися таких правил:
• Спосіб профілактики повинен відповідати ступеню небезпеки ВТЕО - хворі з високим ризиком потребують більш високому рівні захисту
• Необхідно уникати призначення "стандартної" профілактики - у хворих з високим ризиком вона може виявитися недостатньою
• Не слід вдаватися до антикоагулянтів при відсутності показань (реального ризику ВТЕО), з огляду на можливі ускладнення
• При виборі способу профілактики ВТЕО доцільно враховувати його вартість і економічну виправданість.
Заходи профілактики повинні бути задіяні вже в передопераційному періоді, тривати під час і після операції.
Перед плановою операцією ефективної та доступної мірою є активна поведінка хворого. На це слід обов'язково звертати увагу, тому що невеликий простір відділення лікарні різко обмежує рухливість пацієнта. Доцільно проведення лікувальної фізкультури, використання простих тренажерів, часті прогулянки хоча б по коридору відділення. Хворого слід заздалегідь попередити про крайню важливість ранньої активації в найближчому післяопераційному періоді, необхідної в першу чергу для ритмічного скорочення литкових м'язів.
Активна поведінка хворого сприяє прискоренню кровотоку і попереджає венозний стаз. Цій же меті служить еластична компресія ніг: еластичні бинти або панчохи, які надають поступово знижує від периферії в проксимальному напрямку тиск.
У групі низького ризику (не ускладнені операції тривалістю до 45 хв. У порівняно здорових пацієнтів) цих неспецифічних профілактичних заходів у переважної кількості хворих виявляється досить. Превентивна антикоагулянтна терапія в таких умовах представляється невиправданою по співвідношенню ризик / користь і економічно витратною.
Для пацієнтів з помірним ризиком (великі втручання, вік старше 40 років, ожиріння, післяпологовий період, серйозні супутні захворювання) поряд з перерахованими раніше заходами виникає необхідність в профілактичному призначенні антикоагулянтів. У міжнародній клінічній практиці для цього використовують низькомолекулярні гепарини (НМГ), важливою перевагою яких в порівнянні зі звичайним, нефракціонованим гепарином (НФГ), є значно більша тривалість антитромботического ефекту після одноразової підшкірної ін'єкції (див. Табл.). У профілактичних цілях використовують малі дози НМГ: 20 мг (0,2 мл) еноксапарину (КЛЕКСАНУ) 1 раз на добу під шкіру живота, або 2500 МО дальтепарину 1 раз на добу або 0,3 мл надропаріна також 1 раз на добу. Введення НМГ починають за 2 години до втручання і продовжують в тій же дозі не менше 7 - 10 діб, до повної активізації хворого. Використовуючи НМГ, слід пам'ятати, що ці препарати дозуються в зовсім інших одиницях, ніж звичайний (нефракціонований) гепарин натрію, і не є взаємозамінними.
Застосування з профілактичною метою НФГ можливо, але менш бажано, оскільки він володіє значно меншою біодоступністю і мало передбачуваним антикоагулянтним ефектом, частіше викликає гепарин тромбоцитопенії та остеопороз. НФГ використовують в дозі 5 000 ОД 2-3 рази на день під шкіру живота.
Грубою помилкою слід визнати початок антикоагулянтной профілактики тромбозу через 2-3 дня після операції, як це іноді рекомендується, тому що флеботромбоз починає розвиватися раніше, найчастіше вже на операційному столі. Лише в обмеженій кількості випадків, при високому ризику інтраопераційного кровотечі, можна відкласти введення гепарину на кілька годин. В екстреній хірургії, коли ніхто не знає коагуляційний потенціал хворого, допустимо призначення антикоагулянтів після операції, але не пізніше 12 годин після її закінчення.
Утриматися від введенняантикоагулянтів в цій групі пацієнтів доцільно лише при нейрохірургічних і офтальмологічних втручань, коли навіть мінімальне кровотеча несе найвищу небезпеку. У цих хворих слід активно використовувати перемежающуюся пневмокомпрессия, тренажери литкових м'язів.
Існують ще й так звані особливі випадки, коли хірургічне втручання проводиться на тлі вже наявного венозного тромбозу або легеневої емболії. У такій ситуації при флотирующих, емболонебезпечним тромбах виконують імплантацію кава-фільтра або пликация нижньої підлоги вени, а НМГ або звичайний гепарин слід використовувати в лікувальних дозах.
Вважаємо за необхідне звернути увагу і на надзвичайну важливість максимально ранній активізації хворого в післяопераційному періоді, продовження використання еластичної компресії. У планової хірургії знайдеться небагато втручань, після яких (зрозуміло, при адекватному знеболюванні) не можна було б підняти хворого на наступну добу і зробити з ним хоча б десяток кроків по палаті.
Серйозне значення має метод анестезіологічної допомоги. Так, використання регіонарної анестезії значно полегшує перебіг післяопераційного періоду і в кілька разів знижує ймовірність розвитку ВТЕО.
Все вищесказане служить ще одним аргументом на користь розширення практики лікування в умовах стаціонару одного дня, збільшення числа і кола малоінвазивних ендоскопічних втручань.
Що застосовуються в даний час профілактичні заходи не дозволяють в 100% випадків виключити формування тромбозу в глибоких венах нижніх кінцівок, однак при їх використанні реально мінімізувати частоту тромботичних ускладнень, що дозволяє запобігти, принаймні, 2 з 3 летальних легенева емболія. У Російській Федерації, на жаль, систематичне профілактичне застосування сучасних антикоагулянтів (НМГ) поки швидше виняток, ніж правило. Посилання на можливість кровотеч на тлі профілактичних доз НМГ не мають аргументованих доказів, хоча, дійсно, в 1-3% випадків можливе виникнення таких ускладнень, головним чином у вигляді ранових гематом. Більш ретельний гемостаз вирішує цю проблему. Імовірність кровотеч не йде ні в яке порівняння з частотою ВТЕО і вагою їх наслідків.
У ряді випадків, особливо після ортопедичних операцій, на тлі посттромботической змін вен, при тромбофілії, коли існує ризик тромбоутворення в віддаленому післяопераційному періоді, антикоагулянтна терапія повинна бути продовжена більш 7-10 днів, в тому числі і після виписки хворого зі стаціонару. Для цих цілей в амбулаторних умовах можна використовувати НМГ, що випускаються у формі одноразових шприців, зручних для виконання ін'єкцій самим хворим. Інший варіант продовження профілактичних заходів - перехід на непрямі антикоагулянти (варфарин, синкумар, фенилин). Використання непрямих антикоагулянтів з профілактичною метою в найближчому післяопераційному періоді не виправдане через недостатню ефективність фіксованих малих доз і високої частоти геморагічних ускладнень при використанні лікувальних дозувань.
Принципи профілактики ВТЕО в травматології схожі з такими у оперованих хворих, оскільки в патогенезі тромбоутворення дуже багато спільного. Хочеться лише нагадати, що і без оперативних втручань до 10% хворих старше 50 років з переломом шийки стегна вмирають від масивної ТЕЛА. Високий ризик розвитку венозного тромбозу після серйозних травм є підставою для антикоагулянтної профілактики. Її починають протягом 36 годин після травми. Застосування НМГ також є кращим у порівнянні зі звичайним гепарином, оскільки вони в значно меншій мірі викликають остеопороз. Тривалість використання НМГ не повинна бути менше 10 днів. Поряд з цим активно використовують масаж стоп і гомілок, ранні рухи кінцівок, максимальне скорочення ліжкового режиму. Застосування перемежающейся пневматичної компресії при травмах нижніх кінцівок іноді неможливо або утруднено.
Вагітність і пологи. Під час вагітності, особливо в III триместрі, необхідно проводити заходи по боротьбі з гіподинамією. Дозовані фізичні навантаження, лікувальна фізкультура, активні прогулянки перед сном служать хорошими профілактичними заходами. Поліпшується венозний відтік від нижніх кінцівок, зменшується застій в тазових венах. Скорочення м'язів забезпечує зростання концентрації важливого антитромботического фактора - тканинного активатора плазміногену. Для усунення надмірної ваги слід обмежити споживання рафінованих вуглеводів і тваринних жирів.
Обов'язково носіння (з I триместру) еластичних бинтів або добре підібраного за розміром медичного компресійного трикотажу I-II компресійних класів, значно поліпшують відтік по глибоких венах і перешкоджають варикозної трансформації вен підшкірних з можливим розвитком тромбофлебіту. З тією ж метою рекомендують підйом ножного кінця ліжка на 10-15 см. Еластична компресія нижніх кінцівок обов'язкове і під час пологів, а також у післяпологовому періоді (4-6 тижнів).
Важливим є попередження емоційних стресів у вагітних. Стресова реакція може викликати активацію тромбогенного потенціалу системи гемостазу і гальмування фібринолізу.
Жінки, які під час вагітності перенесли венозний тромбоз, повинні отримувати НМГ, спочатку в терапевтичних дозах, а потім - в профілактичних, оскільки непрямі антикоагулянти їм протипоказані. Ми маємо в своєму розпорядженні позитивним досвідом тривалого застосування клексану у вагітних з венозним тромбозом. Оскільки антикоагулянти непрямої дії вагітним протипоказані, профілактику рецидиву венозного тромбозу здійснюють за допомогою тривалого (фактично, до розродження) використання профілактичних доз гепаринов. Обов'язкова еластична компресія нижніх кінцівок.
Після пологів гепарин поступово замінюють на антивітаміни До і терапію продовжують, по крайней мере, 4-6 тижнів, хоча оптимальна тривалість цього лікування ще не встановлена. У післяпологовому періоді слід рекомендувати можливо більш ранню активізацію і лікувальну фізкультуру.
Обговорення питання про профілактику ВТЕО було б неповним без згадки про можливість їх розвитку у терапевтичних хворих. Фактори високого ризику розвитку у них тромбозу багато в чому відповідають перерахованим раніше. Це ожиріння, тривала іммобілізація, недостатність кровообігу, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок в анамнезі та ін. Як правило, в якості профілактики використовують фізичні заходи поліпшення венозного відтоку, включаючи посильну рухову активність, а також дезагреганти і флеботонікі. Кращий ефект дає застосування НМГ (Еноксапарін (Клексан) по 40 мг на добу, дальтепарин - по 5 000 МО 2 рази на добу, надропарин - по 0,4-0,6 мл на добу). Використання препаратів, що містять естрогени, слід максимально обмежити при наявності в анамнезі тромботичного ураження вен.
Найбільш складною є задача запобігання ВТЕО у хворих з генетично зумовленими тромбофіліческіе станами. Завданням, що стоїть на порядку денному, слід вважати біохімічний скринінг таких порушень. При перенесеному венозній тромбозі у пацієнтів з деякими тромбофіліями (наприклад, дефіцит AT-III), можливо, виправдано довічне застосування найменш токсичних кумаринів (варфарину).
На закінчення торкнемося економічної сторони проблеми ВТЕО. Антикоагулянтну профілактику багато хто вважає невиправдано дорогий. Дійсно, вартість КЛЕКСАНУ на стандартний профілактичний курс складає близько 52 доларів США. Однак вартість лише консервативного лікування флеботромбоза (не менше 300 доларів), а тим більше тромбоемболії легеневої артерії (більше 900 доларів), перевищує таку у багато разів, навіть якщо не розглядати витрати на лікування хронічної венозної недостатності у віддаленому посттромботической періоді. Цілеспрямована профілактика ВТЕО дозволяє не тільки зберегти життя і здоров'я багатьох тисяч пацієнтів, а й значні бюджетні кошти російського охорони здоров'я.
Клексан (торгова назва)