Без урахування клінічних проявів можливі випадки рентгенологічної гіпердіагностики, і, навпаки, часто залишається невикористаною в повній мірі можливість рентгенологічного методу. Доцільно ділити клінічні ознаки переломів на достовірні (безумовні) і ймовірні. До достовірним ознаками відносяться скорочення ушкодженого сегмента, патологічна рухливість в місці перелому і крепітація кісткових уламків. Слід зауважити, що перевіряти крепитацию уламків слід лише в крайніх випадках, так як ця спроба може бути причиною посилення болів. Достовірні ознаки перелому виявляються частіше при діафізарних переломах довгих трубчастих кісток, переломах ключиці і ребер. При переломах коротких трубчастих кісток, метаепіфізарних переломах, неповних переломах достовірні ознаки мають незрівнянно менше значення або відсутні. Більш того, пошуки «будь-що-будь» достовірних ознак можуть завдати шкоди хворому. Тому велике значення має виявлення ймовірних ознак: деформація на місці перелому, локальна болючість при пальпації, біль в місці перелому при осьової навантаженні, характерне положення кінцівки. Наприклад, помітне на-віч вкорочення ноги і зовнішня ротація стопи (зовнішній край її лежить на ліжку) змушують запідозрити перелом шийки або вертельной області стегнової кістки; вальгусна деформація стопи, набряк зони гомілковостопного суглоба характерні для пронаційне переломовивіхі в гомілковостопному суглобі. Велике значення має і такий симптом, як біль в місці перелому при пальпації кістки. При переломі ребер, особливо ребрових хрящів, цей симптом може бути єдиною ознакою перелому. У разі винтообразного перелому болипеберцовой кістки майже завжди буває зламана і малої гомілкових кістка, але на рентгенограмі лише місця перелому болипеберцовой кістки перелому малогомілкової кістки не видно. Біль при пальпації її під головкою або трохи вище синдесмоза дає підставу поставити діагноз перелому. Пальпація дозволяє визначити перелом куприка, крижів, сідничних кісток, кісточок, кісток передпліччя, плеча і гомілки. Набряк тканин при переломі не є достовірною ознакою, але згладжена поперекового жолоби - важливий смптоми перелому хребта. Діагноз підтверджує пальпація, при якій визначається вистояніе остистоговідростка пошкодженого хребця. Велике значення має вивчення характеру крововиливу в тканини (гематома, синець). Швидка поява після травми значно поширеного крововиливи зазвичай свідчить про перелом з великою зоною ушкодження (наприклад, швидко наростаюча гематома промежини дозволяє діагностувати важкий перелом кісток тазу). Крововилив над соскоподібного відростка (за вухом) характерно для перелому скроневої кістки і дозволяє поставити діагноз перелому основи черепа. Треба пам'ятати, що місце перелому може розташовуватися на відстані від зони крововиливу - кров поширюється по межфасціальним щілинах. Тому при переломі ключиці крововилив може з'явитися на передній поверхні грудей, при переломах шийки плеча - в області ліктьового суглоба.
Важливий симптом перелому - деформація пошкодженого сегмента. Вона може бути обумовлена зміщенням уламків і крововиливом в м'які тканини. Виражена деформація буває при зміщенні відламків, особливо при кутовому зміщенні і зміщення по довжині. При косих і гвинтових переломах і відносно невеликому зміщенні по довжині може бути виражене зміщення по периферії. Пошкоджений сегмент треба завжди ретельно порівнювати зі здоровим, використовуючи вимір для виявлення невеликих вкорочень, ротаційних відхилень і відхилень по осі при навколосуглобових і внутрішньосуглобових переломах.
При огляді потерпілого звертають увагу на положення кінцівок. Розрізняють положення активне, пасивне і вимушене. За характером пасивного положення можна з великою часткою ймовірності поставити правильний діагноз. Наприклад, пасивно звисає кисть свідчить про пошкодження променевого нерва. Вимушене положення може бути викликано больовими відчуттями або вивихом в суглобі. Наприклад, приведення стегна з внутрішньої ротацією його і невеликим згинанням в колінному суглобі характерно для заднього вивиху в тазостегновому суглобі. При діафізарних переломах, коли багато ознак порушення цілості кістки в наявності, порушення функції (не може підняти над ліжком ногу, не може встати на неї) сприймається як саме собою зрозуміле. Чим бідніша симптоматика перелому, тим більшого значення набуває цей симптом як сигнал «лиха» і зобов'язує до ретельним пошукам пошкодження.
Симптом порушення функції особливо важливий при діагностиці супутніх перелому пошкоджень нервових стовбурів. При за-критих переломах плечової кістки, особливо переломах у нижній третині її, може бути пошкоджений променевий нерв. При переломах хірургічної шийки плеча зазвичай пошкоджений подкрильцовой нерв: після зрощення перелому хворий не може відвести руку, наростає атрофія дельтоподібного м'язи. Подголовчатий перелом малогомілкової кістки (цей перелом часто супроводжує перелому болипеберцовой кістки) супроводжується пошкодженням загального малогомілкового нерва, який проходить в безпосередній близькості від цієї кістки, позаду її головки і шийки. Характерні відвисання стопи, неможливість тильного згинання її, відсутність чутливості на тилу стопи і в першому міжпальцевих проміжку.
Особливе значення мають симптоми пошкодження магістральних артерій при закритих переломах. Розрив артерії з утворенням гематоми, напруженої або пульсуючою, коли діагноз ушкодження артерії ясний, зустрічається рідко. Найчастіше в момент первинного зміщення (при травмі) в результаті перерастяжения артерії рветься її інтиму і виникає тромбоз на ділянці пошкодження. Найбільш небезпечні щодо пошкодження артерій вивихи в колінному суглобі, передній вивих стегна (головка ззаду придавлює стегнову артерію), низькі переломи стегнової кістки і високі переломи болипеберцовой кістки, вивихи в плечовому і ліктьовому суглобах. Імовірність порушення магістрального артеріального кровотоку при закритих переломах і вивихах значно підвищується у людей літнього і старечого віку, у яких при первинному зміщенні уламків внаслідок перегинання кальцинованої артерії ламається атеросклеротична бляшка. Вона закриває просвіт артерії - приєднується тромбоз.
Ранніми симптомами артеріальної непрохідності є болі в дистальному відділі кінцівки, що посилюються при укладанні її на шину для витягнення; похолодання стопи або кисті, явно помітна при порівнянні з температурою неушкодженої кінцівки; відсутність пульсу на артеріях дистальніше місця перелому або вивиху (порівнюють із здоровою кінцівкою); блідість шкіри і западання підшкірних вен. При виявленні цих симптомів необхідна термінова допомога судинного хірурга, інакше ішемія може стати незворотною. Тоді з'являються «пізні» ознаки її: відсутність активних рухів в суглобах стопи і кисті, контрактура м'язів, порушення чутливості дистальних відділів. При більшості закритих переломів рентгенодіагностика займає провідне значення. Це дослідження необхідно не тільки для підтвердження діагнозу перелому і його документування. Дуже важливо травматолога на підставі рентгенограм скласти уявлення про характер зміщення уламків, напрямку ліній перелому і наявності додаткових тріщин, які свідчать про розколюванні уламка. Ці відомості потрібні для визначення лікувальної тактики, вибору типу остеосинтезу. Рентгенологічне дослідження важливо і в процесі лікування. Воно визначає повноту репозиції, правильність положення фіксує конструкції, відсутність вторинного зміщення (по спаданню набряку), поява і формування кісткової мозолі. Хірург і травматолог повинні дотримуватися правила виконання рентгенограм при переломах. Перше правило: роблять знімок всього пошкодженого сегмента, а не тільки місця явного перелому, т. Е. На знімку має бути видно не тільки діафіз, а й верхній і нижній кінці кістки. При переломах плеснових кісток необхідно зробити повний знімок всієї стопи, тоді бувають видно вивихи цих кісток в предплюсневие-плеснової суглобі (через велику набряку і гематоми клінічне дослідження не дозволяє поставити цей діагноз).
Друге неухильне правило рентгенодіагностики: знімок повинен бути виконаний обов'язково в двох проекціях. По рентгенограмі в одній проекції часто неможливо поставити діагноз перелому взагалі, а тим більше судити про ступінь зміщення відламків. Це правило треба дотримуватися при будь-якої локалізації перелому, інакше можливі грубі помилки в діагнозі і лікуванні. Наприклад, при лікуванні витяжкою подвертельного переломом стегна та виконанні рентгенограм тільки в переднезадніх проекціях (часто складно отримати знімки в бічних проекціях) лікар бачить на таких рентгенограмах повне або майже повне зіставлення відламків і, задовольнившись цим, продовжує витягування. На виконаної пізніше рентгенограмі в бічній проекції виявляється закидання назад кінця центрального уламка, т. Е. Має місце повне зміщення, а лікування витяжкою без радикальної корекції безуспішно. Остеосинтез перелому шийки стегнової кістки при можливості виконання рентгенограми тільки в прямій проекції на операційному столі неприпустимо, так як правильне положення цвяха в голівці і шийці на такому знімку може виявитися помилкою. На рентгенограмі в бічній проекції, виконаної після операції, виявляється, що цвях пройшов повз головки - спереду або ззаду її.
Травматолог часто поступається правилом двох проекцій, якщо виконати велику рентгенограму буває складно. Наприклад, при переломі шийки плечової кістки укладання передбачає накладення касети на надпліччя і напрямок рентгенівського випромінювання з боку пахвової западини при відведеній руці. Однак відвести зламану руку неможливо, тому рентгенолаборант, лікар-рентгенолог і травматолог задовольняються прямою проекцією. Рентгенограму верхнього кінця плечової кістки в бічній проекції зручно отримати, якщо хворого поставити боком, пошкодженим плечем до касеті, а промінь направити через груди при закинутою на голову здоровій руці.
Крім стандартних двох проекцій - прямий і бічний, при необхідності виконують рентгенограми з косим напрямком променя. Вони особливо показані при виявленні вогнищ асептичного некрозу головки стегнової кістки, переломів суглобових кінців кісток.
Третє правило: рентгенограми повинні документувати основні періоди лікування перелому. Знімки обов'язково повинні бути виконані відразу після репозиції і накладання пов'язки; через 8-12 днів, після спадання набряку, так як можливо раннє вторинне зміщення; через 30 днів після репозиції, так як можливо пізніше зсув. В цей час ще можна виправити становище повторної репозиції або іншим методом; після зняття гіпсової пов'язки і далі по мірі необхідності контролю повноти зрощення. При лікуванні витяжкою другі знімки повинні бути зроблені в перші 2-3 дні для підтвердження повноти репозиції, потім після корекції витягнення. Через 14 днів необхідно підтвердити правильність стояння уламків, а також після припинення витягнення і накладення гіпсової пов'язки. При лікуванні витяжкою переломів кісток гомілки треба робити по можливості знімки всього сегмента, а не тільки місця перелому, так як на невеликих рентгенограмах погано видно невеликі кутові зміщення, зокрема вальгусна деформація великогомілкової кістки, яка неминуче настає в силу особливостей анатомічної будови гомілки і якщо витягування здійснюється без винесення блоку горизонтальної рами шини в медіальну сторону.