Етіологія і патогенез
Основна причина (80%) КШ - гострий інфаркт міокарда з ураженням
40% обсягу серцевого м'яза. Механічні ускладнення ІМ складають інші 20% - гостра мітральна недостатність (розрив надрив папілярних м'язів), розрив міокарда з дефектом міжшлуночкової перегородки або тампонадою перикарда, ізольований інфаркт правого шлуночка, гостра аневризма або псевдоаневризма серця. Можливою причиною може бути також різке зниження переднавантаження внаслідок гіповолемії.
У 80-90-ті роки вважалося, що частота КШ при ІМ доходить до 20%, дані останніх років - 5-8%.
Передня локалізація ІМ, похилий вік, анамнез перенесеного ІМ, цукрового діабету, ХСН, систолічна дисфункція ЛШ.
При КШ відбувається активація симпатичної нервової системи, системного запалення, викид прозапальних цитокінів, вазодилятация з порушенням системної перфузії, збільшення потреби міокарда в кисні, порушення діастолічної релаксації ЛШ, що сприяє набряку легенів і гіпоксемії, підвищення загального периферичного опору судин з посиленням після навантаження, затримка рідини з -за зниженого ниркового кровотоку і збільшення переднавантаження, уповільнення тканинного кровотоку, згущення крові, схильність до тромбоутворення, все це за рахунок формування порочних кіл веде до прогресуючої дисфункції міокарда і смерті.
НАДАННЯ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
Системна артеріальна гіпотензія, зниження пульсового АТ <20-25 мм рт. ст. Тахикардия> 100 або брадикардія <40, нитевидный пульс, одышка, признаки гипоперфузии - нарушения сознания, холодные конечности, мраморность, бледность, влажность кожных покровов, олигурия (<20 мл/мин), ацидоз; слабый пульс, глухие тоны сердца, застой в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких.
Слід зазначити, що у пацієнтів на артеріальну гіпертензію САД може перевищувати рівень 80-90 мм рт. ст.
Інфекційно-токсичний шок, розшарування аорти, тахі-або брадиаритмическую шок, вазовагальние гіпотензія, анафілаксія на ліки або інші алергени. ТЕЛА.
Діагностика і лікування.
Огляд і об'єктивне дослідження.
- Оцінка загального стану і життєво важливих функцій - свідомість, дихання, кровообіг
- Психічний статус (адекватність, збудження, тривога)
- Шкірні покриви - (блідість, вологість)
- Пульс (правильність, наповнення, регулярність, частота, наявність дефіциту при аритмії)
- АТ - на обох руках, в положенні лежачи.
- Перкусія - наявність вкорочень, коробкового звуку, тимпаніту.
- Аускультація серця - шуми, акценти, ритм галопу.
- Аускультація легень - наявність застою (вологі хрипи в базальних відділах не зникають при відкашлювання), підрахунок ЧДД.
Реєстрація ЕКГ спокою у 12 відведеннях - ознаки ІМ, як правило, Q-тип, поширені вогнищеві зміни, при ІМ правого шлуночка - елевація сегмента ST у відведенні V4R.
При використанні портативного ехокардіографія (в реальних умовах нашої країни - перспектива найближчих років), можна безпосередньо оцінити глобальну систолічну і діастолічну функцію ЛШ, наявність зон гіпо - акинезії, механічні причини КШ, випіт в порожнині перикарда.
Вкрай важливо проведення експрес-тесту на тропонин для виключення ішемічного пошкодження міокарда.
Мета - підвищення артеріального тиску і екстрена доставка в стаціонар.
Пацієнта укласти, ніжний кінець підняти.
Оксигенотерапія ((при рівні сатурації О2 <90% - ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску, титруя концентрацию до Sp O2> 90%.) (З, 2+).
При відсутності застою в легенях і ознаках гіповолемії - швидка інфузія 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрію 200 мл за 10 хвилин, Можливо повторне введення при необхідності до досягнення сумарного обсягу 400 мл (С, 2+).
Для підйому артеріального тиску - вазопресори (бажано введення через дозатор) (С, 2+):
- Допамін з початковою швидкістю 2-10 мкг / кг * хв. При відсутності ефекту швидкість збільшується кожні 5 хвилин до 20-50 мкг / кг * хв. Ефект настає швидко, в перші хвилини, але при припиненні інфузії триває 10 хвилин. Стандартний розчин готується шляхом додавання 400 мг допаміну до 250 мл 0,9% розчину хлориду натрію, що дає концентрацію 1600 мкг на 1 мл. Не змішувати з лужними розчинами! При відсутності дозатора початкова швидкість введення 4-8 крапель в хвилину. Інфузію припиняти поступово. Дози до 5 мкг / л * хв покращують нирковий кровообіг, 5-10 мкг / л * хв забезпечують позитивний інотропний ефект, понад 10 мкг / л * хв викликають вазоконстрикцію. Допамін може збільшувати потребу міокарда в кисні. Побічні ефекти - тахікардія, порушення серцевого ритму, нудота, посилення ішемії міокарда. Протипоказання - феохромоцитома, жізнеопасние шлуночкові порушення ритму (фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія).
- Добутамін - 250 мг ліофілізату розчиняють в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, доразводят до обсягу 50 мл і додають в 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію, інфузія зі швидкістю 2.5-10 мкг / кг * хв зі збільшенням її при необхідності на 2,5 мкг / кг * хв до максимальної 20 мкг / кг * хв (без инфузомата почати з 8-16 крапель в хвилину). Ефект розвивається через 1-2 хвилини, при зупинці триває 5 хв. Добутамин володіє виразним позитивним ефектом, він знижує судинний опір в малому колі кровообігу, мало впливаючи на загальний периферичний опір.
Основне показання до застосування - кардіогенний шок з набряком легенів.
При появі нудоти / блювоти, порушень серцевого ритму швидкість інфузії допаміну / добутаміну необхідно зменшити.
При відсутності ефекту від допаміну / добутаміну, прогресуючої гіпотонії з САД <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2-4 мкг в минуту в виде инфузии (С, 2+) или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0,2-1,0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно.
При набряку легенів після стабілізації САД вище 100 мм рт. ст. додати внутрішньовенно нітрати, починаючи з малих доз і морфін дрібно по 2 мг (останній хороший і для адекватного знеболення) (С, 2+).
Розглянути необхідність призначення аспірину (250-325 мг розжувати) і антикоагулянтів (гепарин 70 Од на кг маси тіла, що не більше 4000 ОД) або еноксапарин 1 мг на кг маси тіла внутрішньовенно (А, 1 +).
Ретельне моніторування АТ, ЧСС, аритмій, діурезу (катетер в сечовий міхур бажаний)
Термінова доставка в стаціонар і госпіталізація з триваючою в ході транспортування інфузією вазопресорів і мониторированием життєво важливий функцій, бажано в стаціонар з наявністю кардіохірургічного відділення і рентгенендоваскулярної операційної для можливої коронароангіопластікі і балонної внутрішньоаортальної контрпульсації.
Транспортування тільки на ношах.
- Призначення серцевих глікозидів (проаритмогенну ефект в умовах гіпоксії, інотропну дію відстрочено і може викликати збільшення легеневого застою внаслідок одночасної стимуляції обох шлуночків) (B, 1+).
- Введення вазопрессоров без попередньої спроби ліквідувати гіповолемію.
- Застосування глюкокортикоїдів (немає доказів клінічної ефективності).
- Використання мезатона (викликає вазоконстрикцію без збільшення серцевого викиду) (C, 1+).
НАДАННЯ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ на госпітальному етапі до стаціонарних відділень ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (СтОСМП)
Пацієнт з кардіогенний шоком повинен бути госпіталізований в реанімаційне відділення, минаючи СтОСМП.
Сила рекомендацій (А-D), рівні доказів (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) за схемою 1 і схемою 2 наводяться при викладі тексту клінічних рекомендацій (протоколів) .
Рейтингова схема для оцінки сили рекомендацій (схема 1)
Щонайменше, один мета-аналіз, систематичний огляд, або РСІ, оцінені, як 1 ++. безпосередньо застосовні до цільової популяції і демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінені, як 1+, прямо застосовні до цільової популяції і демонструють загальну стійкість результатів
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені, як 2 ++, безпосередньо застосовні до цільової популяції і демонструють загальну стійкість результатів або екстрапольовані докази з досліджень, оцінених, як 1 ++ або 1+
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені, як 2+, безпосередньо застосовні до цільової популяції і демонструють загальну стійкість результатів або екстрапольовані докази з досліджень, оцінених, як 2 ++
Докази рівня 3 або 4 або екстрапольовані докази з досліджень, оцінених, як 2+