Функціональні методи дослідження в акушерстві
В даний час для проведення дослідження в акушерстві використовують фільтр частотою 100-150 Гц (рекомендована Міжнародним товариством із застосування допплерографії в перинатології). Використання більш високочастотних фільтрів при дослідженні швидкості кровотоку в пупкових артеріях нерідко призводить до хибнопозитивних результатів в діагностиці критичного стану плода.
Для отримання якісних кривих швидкостей кровотоку слід прагнути до того, щоб кут сканування не перевищував 60 °. Найбільш стабільних результатів досягають при вугіллі сканування 30-45 °.
Для оцінки стану кровотоку в даний час в основному використовують наступні показники:
■ систоло-діастолічний ставлення (А / В) - відношення максимальної систолічної швидкості (А) до кінцевої діастолічної (В);
■ індекс резистентності - (А-В) / А;
■ пульсаційний індекс - (А-В) / М, де М - середня швидкість кровотоку за серцевий цикл (рис. 5).
Встановлено, що найбільш цінна інформація про стан фе
топлацентарного комплексу може бути отримана при одночасному дослідженні кровотоку в обох маткових артеріях, артеріях пуповини, у внутрішніх сонних або магістральних артеріях головного мозку.
Існує кілька класифікацій порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку. У нашій країні найбільшого поширення набула наступна [7]:
А - порушення матково-плацентарного кровотоку при збереженому плодово-плацентарного кровотоку;
Б - порушення плодово-плацентарного кровотоку при збереженому матково-плацентарного кровотоку.
■ II ступінь. Одночасне порушення матково-плацентарного і пло- дово-плацентарного кровоплину, не досягає критичних значень (збережений кінцевий діастолічний кровотік).
■ Вплив тератогенів - інфекційних агентів, токсичних речовин, лікарських препаратів з тератогенна ефектом.
■ Дефіцит фолієвої кислоти - при концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові менш 2,19 нг / мл (4,9 нмоль / л) достовірно підвищується ризик мимовільного викидня c 6 до 12 тижнів вагітності, що пов'язано з більшою частотою формування аномального каріотипу плода [8 ].
■ Гормональні порушення, тромбофіліческіе стану є в
більшій мірі причин не спорадичних, а звичних викиднів. Згідно з даними Американського товариства попередження і лікування захворювань, допоміжні репродуктивні технології не
збільшують ризик самовільних викиднів [24].
Пацієнтки скаржаться на кров'янисті виділення з по-
лових шляхів, болі внизу живота і в попереку при наявності затримки
Залежно від клінічної симптоматики розрізняють загрозливий
мимовільний аборт, що почався аборт, аборт в ходу (неповне або
повний), розвивається вагітність, інфікований аборт.
Загрозливий аборт проявляється болями, що тягнуть внизу живота і
в попереку, іноді мізерними кров'яними виділеннями з статевих
шляхів. Тонус матки підвищений, шийка матки не укорочена, внутрішній
зів закритий, тіло матки відповідає терміну вагітності. при УЗД
реєструється серцебиття плода.
При аборті, що почався болю і кров'янисті виділення з влага-
ліща більш виражені, цервікальний канал відкритий. необхідно
загибель одного плодового яйця при багатоплідній вагітності.
діагностувати такі акушерські ускладнення: відшарування хоріона
(Плаценти) і її розміри, передлежання або низьке розташування хоріона
(Плаценти), кровотеча з другого роги матки при вадах її розвитку,
При аборті в ходу визначаються регулярні переймоподібні з-
кращения міометрія, величина матки менше передбачуваного терміну
вагітності, в більш пізні терміни вагітності можливо подтека-
ня навколоплідних вод. Внутрішній і зовнішній зів відкриті, елементи
в разі, коли викидень починається з вилиття навколоплідних вод. при
плодового яйця в цервікальному каналі або в піхву. кров'янисті
виділення можуть бути різної інтенсивності, частіше рясні.
Неповний аборт - стан, поєднане з затримкою в порожнині
матки елементів плодового яйця. Відсутність повноцінного скорочення
матки і змикання її порожнини призводить до триваючого кровоте-
ню, що в деяких випадках може вести до великої крововтрати і
гіповолемічного шоку. Найчастіше зустрічається після 12 тижнів вагітності
бімануального дослідженні матка менше передбачуваного терміну вагітності, кров'янисті виділення з цервікального каналу рясні, при УЗД в порожнині матки визначаються залишки плодового яйця, у
II триместрі - залишки плацентарної тканини.
Інфікований аборт - стан, що супроводжується лихоманкою,
ознобом, нездужанням, болями внизу живота, кров'яними, іноді гноевіднимі виділеннями з статевих шляхів. При фізикальному огляді виявляються тахікардія, тахіпное, Дефанс м'язів передньої черевної стінки, при бімануального дослідженні - болюча, м'якої консистенції матка, шийка матки розширена. Запальний процес найчастіше викликаний золотистим стафілококом, стрептококом, грамнегативними мікроорганізмами, грампозитивними коками. При відсутності лікування можлива генералізація інфекції у вигляді сальпингита, локального або розлитого перитоніту, септицемії.
Вагітність (антенатальна загибель плода) - загибель ембріона або плода в терміни до 20 тижнів вагітності при відсутності експульсіі елементів плодового яйця з порожнини матки.
Для уточнення діагнозу необхідно провести огляд шийки матки і піхви в дзеркалах (при підозрі на новоутворення шийки матки виробляють кольпоскопію і біопсію), обережне бімануальногодослідження, визначення рівня хоріонічного гонадотропіну.
У виробленні тактики ведення вагітності при кровотечі в I триместрі вагітності вирішальна роль належить УЗД.
Несприятливі ознаки щодо розвитку плідного яйця при матковій вагітності при УЗД:
■ відсутність серцебиття ембріона з копчікотеменним розміром більше 5 мм [10];
■ відсутність ембріона при розмірах плідного яйця більше 25 мм в 3 ортогональних площинах при трансабдоминальном скануванні і більше 18 мм при трансвагинальном скануванні [6].
До додаткових ультразвуковим ознак, що свідчать
про несприятливому результаті вагітності, відносять:
■ аномальний жовтковий мішок, який може бути більше гестаційного терміну, неправильної форми, зміщений до периферії або кальцифікованими;
■ частота серцевих скорочень ембріона менше 100 ударів в хвилину при гестаційному терміні 5-7 тижнів вагітності;
■ великі розміри ретрохоріальной гематоми - більше 25% поверхні плодового яйця [21].
Диференціальну діагностику проводять з позаматкової вагітністю, міхурово занесенням, порушеннями менструального циклу (олигоменореей), доброякісними і злоякісними захворюваннями шийки, тіла матки і піхви (див. Таблицю).
Самовільний аборт (викидень)