Оперативне або мимовільне розтин гнійного вогнища в щелепі і в білящелепних тканинах призводить до поступового стихання гострих запальних явищ, т. Е. До переходу захворювання з гострої стадії спочатку в підгостру, а потім і в хронічну.
Першим клінічною ознакою того, що гостра стадія остеомієліту не дозволили одужанням. а переходить в хронічну, слід вважати формування свищів в області операційної рани, з яких виділяється гній.
У цій перехідній підгострій стадії відзначається зменшення набряклості м'яких тканин. Операційні рани очищаються від некротизованих тканин, гранулюють. Гній, що виділяється з рани або свища, стає густішим, без гнильного запаху, зменшується його кількість. У порожнині рота також спостерігається зменшення кількості гною, що виділяється з-під ясна. Ті зуби, які розташовуються в центрі запального вогнища в кістки, ще більше розхитуються, а що знаходяться від нього по периферії зміцнюються, хоча поріг електровозбудімості пульпи цих зубів тривалий час залишається зниженим.
Іноді в цій стадії, а частіше в хронічній, спостерігаються загострення процесів через затримку гною, що відбивається і на показниках крові.
При рентгенологічному обстеженні в підгострій стадії захворювання (через 10-14 днів після початку захворювання) на рентгенограмі видно вогнище розрідження неправильної форми, без чітких меж. Іноді відзначається кілька таких вогнищ, які зливаються разом. По краю щелепи може спостерігатися тінь у вигляді смуги різної ширини і щільності, що розцінюється як прояв оссифікуються периостита.
При відсутності вираженої деструкції кісткової тканини тривалість підгострій стадії одонтогенного остеомієліту становить 1,5- 2 тижнів. Потім вона поступово переходить в останню, третю, хронічну стадію, яка характеризується завершенням відторгнення секвестрів і одночасним посиленням регенеративних процесів і є найтривалішою. При дифузних формах вона триває 1-2 місяці, а іноді й довше.
На верхній щелепі найбільш часто відбувається відторгнення обмежених ділянок кістки, головним чином в області альвеолярного відростка. Іноді ж секвестрируются ділянки нижнього краю очниці. При вторинному остеомієліті секвестри частіше відходять у вигляді дуже тонких пластинок від передньої і передньо поверхні цієї кістки.
На нижній щелепі спостерігається секвестрація не тільки ділянок альвеолярної частини, а й тіла, а іноді і гілки. Секвестри частіше бувають невеликих розмірів, до 1-1,5 см в діаметрі. Рідше зустрічаються великі секвестри на всю товщину кістки. Секвестрація в результаті вторинного остеомієліту найчастіше спостерігається на зовнішній поверхні тіла, її нижнього краю, особливо в області кута, а також на зовнішній поверхні гілки.
Терміни секвестрации омертвілих ділянок кістки різні і залежать головним чином від їх локалізації і реактивності організму хворого. У хворих із середнім рівнем імунологічної реактивності організму терміни формування секвестрів в області альвеолярного відростка верхньої щелепи становлять 3-4 тижні, в області альвеолярної частини нижньої щелепи і тіла верхньої щелепи - 4-5 тижнів, в області тіла і гілки нижньої щелепи - 6-8 тижнів. Терміни секвестрации залежать і від величини омертвілого ділянки кістки. Чим він більший, тим довший відбувається процес секвестрації. Відокремилися секвестри, оточені секвестральной капсулою, руйнуються, а стінки капсули товщають і ущільнюються. У ослаблених хворих і людей похилого віку в результаті недостатності процесів регенерації, особливо при секвестрації великих ділянок нижньої щелепи, може і не утворитися досить міцна секвестральная капсула. У таких випадках нижня щелепа деформується, а іноді може виникати патологічний перелом. При переважанні репаративних процесів над деструктивними, що виражаються в появі обмежених екзостозів або в рівномірному збільшенні всіх лінійних розмірів тієї чи іншої ділянки щелепи, спостерігається асиметрія особи, а в ряді випадків (надмірне утворення кісткової тканини в області вінцевого, виросткового відростка нижньої щелепи і виличної відростка верхньої щелепи) функціональні порушення рухів нижньої щелепи. Ця форма хронічного остеомієліту визначається як гіперостозная.
Зазначені процеси в кістки визначають клінічну картину хронічної стадії одонтогенного остеомієліту. При зовнішньому огляді у таких хворих відзначається виражена асиметрія обличчя за рахунок потовщення м'яких тканин, головним чином через порушення лімфообігу, що сталося в результаті запального процесу і післяопераційних рубців, а також за рахунок деформації щелепи. В області післяопераційних рубців визначаються Свищева ходи, що йдуть до кістки, через зовнішні отвори яких виступають рясні грануляції і виділяється в більшій або меншій кількості густий гній.
Зондування свищів дозволяє визначити шорсткість кістки, рухливість секвестрів, в ряді випадків - їх межі та розміри, особливо при секвестрації компактного шару або всієї товщі кістки.
При пальпації відзначається потовщення кістки в області остеомиелитического вогнища за рахунок оссифікуються периостита. При огляді порожнини рота слизова оболонка альвеолярного відростка або альвеолярної частини щелепи представляється потовщеною, синьо-багряного кольору. У шийок рухливих зубів з-під відшарованої ясна виступають грануляції і виділяється густий гній. У ряді випадків є Свищева ходи з гнійними виділеннями в місцях колишніх розрізів або мимовільно виявило гнійників. Іноді (при секвестрації альвеолярного відростка або альвеолярної частини щелепи) відзначається рухливість зубів разом з секвестром.
Суттєве значення в діагностиці хронічного одонтогенного остеомієліту має рентгенологічне дослідження. Як вже зазначалося, перші рентгенологічні ознаки, характерні для остеомієліту, виявляються не раніше 10 14-го дня від початку захворювання. Але вони ще недостатні для судження про дійсний обсязі і протяжності некротичних змін, які завжди більше, ніж вони визначаються на рентгенограмі. В кінці 3-4-го тижня ці зміни на рентгенограмі виявляються більш чітко. Основу їх складають процеси деструкції і репарації. Деструкція кісткової тканини виявляється у вигляді секвестрації. За величиною секвестри бувають дуже різними - від найдрібніших, завбільшки з просяне зерно (так званих міліарний), до дуже великих - 5-7 см в діаметрі. Форма їх вельми різноманітна - частіше неправильна, багатогранна з нерівними, як би з'їдений краями.
На тлі розрідження кісткової тканини секвестри виділяються своєю щільністю і визначаються у вигляді інтенсивної тіні різної величини і форми. При цьому кортикальні секвестри виділяються більш вираженою тінню, ніж секвестри губчастого речовини. У разі великих секвестрів на рентгенограмі можна помітити і демаркаційної вал, що виявляється у вигляді смужки просвітління між интактной кістковою тканиною і тінню секвестру. Нерідко можна відзначити виражені периостальні нашарування, особливо по нижньому краю тіла і в області гілки щелепи.
Така клінічна і рентгенологічна картина найбільш часто зустрічаються форм хронічного остеомієліту.
Як вже зазначалося, після оперативного видалення або мимовільного відходження секвестрів остеомиелитического процес ліквідується.
Однак спостерігаються форми хронічного одонтогенного остеомієліту. характеризуються тривалим, затяжним перебігом з поширенням процесу на все нові ділянки здорової кістки. Рентгенологічно при цьому відзначається прояв на рентгенограмах нових дрібних вогнищ деструкції з остеосклерозом в окружності. У таких хворих з свищів виділяються міліарні секвестри, після чого свищ закривається, проте незабаром виникає загострення запальних явищ з формуванням нового свища. Така повзуча форма хронічного остеомієліту може супроводжуватися значним потовщенням кістки, втратою багатьох, до того здорових, зубів, а також деякими змінами з боку внутрішніх органів (печінка, нирки) і виснаженням хворих.
* Всі поля є обов'язковими для заповнення!