Данелян С.Ж. 1. Гогічаєв Т.К. 1. Гуляєва Н.М. 1. Джобава Е.М. 2. Доброхотова Ю.Е. 2
Наведено клінічний випадок позаматкової вагітності в терміні 21-22 тижні гестації в рудиментарному розі матки, перервавши за типом розриву роги з внутрішньочеревних кровотеч. Описана операція і тактичні підходи до ведення даного випадку.
Ключові слова. вагітність в рудиментарному розі, позаматкова вагітність, кровотеча у черевну порожнину під час вагітності
1 ГБУЗ Пологовий будинок № 18 ДЗ р Москви
2 ГБОУ ВПО «РНІМУ ім. Н.І. Пирогова »Мінздоровсоцрозвитку Росії, Москва
До аномалій жіночих статевих органів відносяться: неправильне анатомічна будова, наприклад подвоєння матки і піхви, відсутність прохідності (атрезія) в області дівочої пліви, піхви, матки і ін .; і недорозвинення правильно сформованих статевих органів. Виражені аномалії розвитку нерідко супроводжуються порушенням менструальної і дітородної функції. При деяких аномаліях статевих органів вагітність може виникнути і при цьому іноді навіть відбуваються пологи [1].
Подвоєння матки і піхви - окремий випадок аномалій розвитку статевих органів. Матка і піхва утворюються в ранні терміни внутрішньоутробного життя з двох канальців (мюлерові ходи), які зливаються між собою в середній і нижній частині. Із середньої частини злилися Мюллерова ходів утворюється матка, з нижньої - піхву; верхні, несли відділи цих ходів перетворюються в маткові труби. Якщо процес злиття Мюллерова ходів порушується, то виникають аномалії, які характеризуються подвоєнням матки і піхви [2].
Спостерігаються випадки різного ступеня подвоєння: дві роздільні матки (полуматкі) і два піхви; подвоєння тіла матки (дворога матка) при загальній шийці; седловидная матка (поділ тільки в дні матки) з перегородкою в порожнині або без неї; перегородки в піхву і т.д. Іноді розвивається тільки один ріг матки (однорога матка), а інший залишається недорозвиненим (рудиментарний ріг) [1,2].
Подвоєння матки не перешкоджає виникненню вагітності. Вагітність розвивається в одній половині (дуже рідко в обох); друга невагітна половина дещо збільшується, розм'якшується, в слизової відбувається децидуальної реакція. При подвоєнні матки нерідко спостерігається передчасне переривання вагітності, під час пологів - слабкість скоротливої діяльності матки, кровотеча в послідовно і післяпологовому періоді. Якщо недорозвинення відсутня або слабко виражена, вагітність закінчується терміновими нормальними пологами [3]. Сідлоподібна матка сприяє створенню поперечних і косих положень плода. Однак вагітність і пологи при сідлоподібної матці можуть протікати нормально.
Досить рідко спостерігається вагітність в рудиментарному (зародковому) розі матки, який сполучається з порожниною розвиненого роги матки вузьким каналом. Це є різновидом ектопічної вагітності. В такому розі не розвинена м'язова стінка, яка і не дозволяє доношувати вагітність до терміну; і вона закінчується розривом зародкового роги. Відбувається це найчастіше в терміни 8-16 тижнів. До цього періоду в клінічному плані вагітність протікає як маткова, нерідко з больовим синдромом, що обумовлює госпіталізацію і проведення терапії, як при невиношуванні [3,5].
Так само описані випадки виникнення вагітності в рудиментарному розі, що не має повідомлень з маткою. У таких випадках сперматозоїди потрапляють з порожнини нормально розвиненого роги матки через її трубу в черевну порожнину, а в подальшому - в трубу рудиментарного роги, де відбувається запліднення; запліднена яйцеклітина пересувається в рудиментарний ріг і імплантується в ньому. Стінки рудиментарного роги розвинені слабко, тому ворсинихоріона проростають слизову і м'язову оболонку матки. Руйнування стінки веде до розриву рудиментарного роги, що супроводжується кровотечею в черевну порожнину і шоком [4,5].
Симптоми розриву вагітного рудиментарного роги схожі з клінічною картиною позаматкової вагітності. У таких випадках необхідне термінове чревосечение і видалення рудиментарного роги. У рідкісних випадках вагітність в рудиментарному розі прогресує, що також становить небезпеку для жінки. Самостійні пологи неможливі. Життя жінки можна врятувати тільки шляхом чревосечения, при якому видаляється плід і рудиментарний ріг матки.
Пацієнтки з вродженими вадами матки повинні бути віднесені до групи високого ризику по розривах матки. Вагітність в рудиментарному розі може привести до розриву в 1-м або в 2-му триместрі. Розрив зазвичай виникає до 20 тижнів, коли імплантація відбувається в рудиментарному розі. У пацієнток з віддаленим рогом розрив може виникнути в місці операції так само як у жінок з рубцем на матці [3,4].
Якщо ж розриву стінки рудиментарного роги під час вагітності не відбувається і остання прогресує, може наступити не менш небезпечне ускладнення: починаються перейми, внаслідок відсутності виходу з порожнини рога, можуть (якщо не буде своєчасно розпізнано ця патологія) привести до розриву стінки роги. Тільки своєчасне встановлення діагнозу, своєчасна госпіталізація і необхідна операція можуть врятувати таку вагітну від летального результату [4,5].
Вагітна Ш. 25 років перебувала на стаціонарному лікуванні в ГБУЗ Пологовому будинку № 18 Департаменту охорони здоров'я м Москви. Поступила у відділення гінекології за нарядом швидкої допомоги. При надходженні пред'являла скарги на тягнуть болі внизу живота. Діагноз при поступленні: «Вагітність 20-21 тиждень. Загроза переривання вагітності. Дворога матка ».
У відділенні гінекології була повністю обстежена. За даними УЗД було виявлено, що ліва матка була розмірами 64х56х62 мм. М-ехо становила 18 мм. У правій матці був один живий плід в тазовому передлежанні. Розміри плода були пропорційні, відповідали 19-20 тижнях вагітності. Анатомія плода без особливостей. Плацента була розташована по передній стінці, високо. Товщина плаценти була нормальна - 19 мм. Структура плаценти в нормі. Ступінь зрілості 0. Кількість вод було нормальне. Пуповина мала 3 судини. Довжина шийки матки становила 36 мм. Внутрішній зів був закритий. Висновок: вагітність 19-20 тижнів. Подвоєння матки. За даними доплерометричного дослідження, індекс резистентності в артерії пуповини - 0,73, в маткових артеріях: у правій 0,62, в лівій 0,55. Показники матково-плацентарного кровообігу були не порушені.
Був виставлений клінічний діагноз: «Вагітність 21-22 тижні. Загроза переривання вагітності. Подвоєння матки ». У відділення було проведено лікування: MgSO4 25% - 20,0 + NaCl 0,9% - 200,0 в / в крапельно, коринфар (ніфедипін - з токолітичної метою) - 10 мг 3 рази на день, дюфастон (дидрогестерон) - 10 мг довжиною 4 рази на день, магнію лактат (Магне B6) - 2 таблетки 3 рази на день.
Необхідно відзначити, що загроза переривання вагітності була у високому ступені резистентна до терапії, що проводиться, в зв'язку з чим пацієнтка довгий час перебувала в стаціонарі, проводився індивідуальний підбір токолітичної терапії, із застосуванням гексопреналіну (гиніпрала) внутрішньовенно інфузоматом за схемою гострого і підтримує токолізу.
На 17-ту добу госпіталізації в зв'язку з раптово з'явилася на тлі повного спокою клінікою «гострого живота» з ознаками внутрішньочеревної кровотечі і геморагічного шоку, тобто в зв'язку з розривом рудиментарного роги справа, антенатальної загибеллю плоду і його вигнанням в черевну порожнину, розвитком внутрішньочеревної кровотечі в екстреному порядку під ендотрахеальним наркозом була проведена операція. У пологовий будинок були викликані головний лікар, заступник головного лікаря по медичній частині, професор - завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2 лікувального факультету ГБОУ ВПО РНІМУ, завідуюча відділенням анестезіології та реанімації, бригада судинних хірургів, бригада виїзний реанімації лікарні ім. С.П. Боткіна. В операційній була проведена катетеризація центральної вени, розпочато інфузійна - трансфузійна терапія, розгорнуто апарат Сell Saver.
Заключний діагноз: «Позаматкова вагітність в терміні 21-22 тижні в рудиментарному розі матки справа. Антенатальна загибель плода. Розрив рудиментарного роги справа. Кровотеча у черевну порожнину. Геморагічний шок II ступеня. Нижнесрединная лапаротомія з обходом пупка справа. Ушивання рудиментарного роги матки справа. Гемостатичні шви на рудиментарному розі праворуч. Перев'язка внутрішніх клубових артерій з 2-х сторін ».
В післяопераційному періоді проводилися антибактеріальна, інфузійна, утеротонические терапії, знеболювання, терапія, спрямована на стимуляцію кишечника. Післяопераційний період протікав без особливостей. Загоєння швів первинним натягом. УЗД при виписці: розміри матки 78x58x70 мм. Розміри рудиментарного роги 72x54x69 мм. Область швів без особливостей в рудиментарному розі. Порожнина матки 8 мм, вміст однорідне. Порожнина рудиментарного роги 7 мм, однорідне вміст. Загоєння швів на передній черевній стінці без особливостей. Вільної рідини в області малого тазу немає. У задовільному стані була виписана на 10-у добу після операції під спостереження лікаря жіночої консультації. Були надані рекомендації щодо подальшого обстеження та хірургічному лікуванні у відділенні репродуктивної оперативної гінекології НЦАГ і ПРАМН Росмедтехнологий ім. В.І. Кулакова.
Даний випадок є дуже рідкісним і цікавим з точки зору як науки, так і практичної медицини. У деяких випадках вагітні спостерігаються з приводу невиношування вагітності, неодноразово госпіталізуються в пологові будинки, їм проводиться постійна терапія загрози переривання вагітності і цей діагноз ставиться вже интраоперационно при виникненні клініки «гострого живота». В інших випадках пацієнтки оперуються після невдалого «штучного аборту», що вимагає пошуку локалізації істинної вагітності, і тільки внаслідок цього визначається вагітність в рудиментарному розі. При розриві рудиментарного роги матки з плодовим яйцем відзначаються інтенсивні кровотечі і бурхливий розвиток внутрішніх перитонеальних симптомів.
CLINICAL CASE OF EXTRAUTERINE PREGNANCY, LOCATED IN RUDIMENTAL UTERINE HORN AT 21-22 WEEK OF GESTATION
Danelyan S.Zh. 1. Gogichaev T.K. 1. Gulyaeva N.M. 1. Dzhobava E.M. 2. Dobrokhotova Yu.E. 2
1 GBUZ Maternity House №18 DZ Moscow
2 GBOU VPO RSMU named after N.I. Pirogov, Ministry of Health and Social Development of Russia
Abstract: in article the question is a case of extrauterine pregnancy in term of 21-22 weeks in the rudimentary horn of a uterus in term of 21-22 weeks interrupted because of break of a horn with an intrabelly bleeding. The operation and tactical approaches to conducting the given case are described.
Key words: pregnancy in a rudimentary horn, extrauterine pregnancy, an intrabelly bleeding during pregnancy.