Глава 1. Гемолітична хвороба новонародженого: особливості патогенезу, діагностики та лікування.
1.1. Обміну білірубіну новонароджених і його особливості
1.2. Сучасні уявлення про етіологію і патогенез гемолітичної хвороби новонародженого.
1.3. Діагностика гемолітичної хвороби новонародженого
1.4. Принципи терапії гемолітичної хвороби новонародженого.
Глава 2. Клінічний матеріал. Методи обстеження.
2.1. Обсяг обстеження.
2.2. Методи дослідження і їх характеристика.
2.2.1. Визначення груп крові системи АВО новонароджених із застосуванням Цоліклони анти-А і анти-В.
2.2.2. Визначення резус-фактора Rho (D) із застосуванням стандартного універсального реагенту.
2.2.3. Пряма (еритроцитарна) діагностична експрес-проба для виявлення фіксованих антиеритроцитарних антитіл.
2.2.4. Дослідження сироватки на наявність резус-антитіл і визначення їх титру.
2.2.5. Визначення імунних анти-А і анти-В антитіл
2.2.6. Визначення змісту загального та кон'югованого білірубіну.
2.2.7. Гистоморфологические методи.
2.2.8. Статистичні методи.
Глава 3. Характеристика новонароджених з гемолітичною хворобою (анте- і постнатальний періоди розвитку).
3.1. Клінічні форми ГБН і особливості акушерського анамнезу вагітних.
3.1.1. Особливості акушерського анамнезу і перебіг вагітності жінок, які народили дітей з гемолітичною хворобою
3.1.2. Перебіг вагітності і її ускладнення у жінок, які народили дітей з гемолітичною хворобою.
3.2. Характеристика новонароджених з ГБ.
3.2.1. Клінічні прояви резусконфліктной і АВО
3.2.2. Лабораторні дослідження в діагностиці гемолітичної хвороби новонародженого.
3.2.2.1. Співвідношення груп крові матері і дитини при розвитку резусконфліктной і АВО-ГХН.
3.2.2.2. Імунологічні дослідження в діагностиці ГБН
3.2.2.3. Обстеження новонароджених з ГБ в першу добу життя.
Глава 4. Плацентарна недостатність і її роль в реалізації гемолитического конфлікту.
Глава 5. Лікування новонароджених з гемолітичною хворобою.
5.1. Принципи лікування ГБ.
5.2. Консервативні методи лікування ГБ.
5.3. Оперативні методи лікування ГБ.
5.4. Супутня ГБН патологія раннього неонатального періоду
5.5. Використання імуноглобуліну для внутрішньовенного введення в лікуванні гемолітичної хвороби новонародженого
5.5.1. Розрахунок ВВІТ, показання та протипоказання для застосування у новонароджених з АВО-ГБ.
5.5.2.Клініческая і терапевтична ефективність використання ВВІТ в комплексній терапії АВО-ГХН
5.5.3. Економічна ефективність використання ВВІТ в лікуванні АВО-ГХН.
Фізіологічні особливості новонароджених: висока чутливість до гіпотермії, різкі коливання кислотно-лужної рівноваги і іонного складу крові, низька здатність печінки немовляти Метабо-лизировать цитрат, небезпека розвитку важких посттрансфузійних ускладнень - диктують особливі правила проведення у них гемотрансфузій. Неблагополучна епідеміологічна обстановка, все зростаюча ступінь ризику зараження реципієнта гемотрансмісивні захворюваннями -все це актуально і для новонароджених. Для проведення ЗПК необхідні препарати крові в кількості двох обсягів циркулюючої крові (160180 мл / кг), що збільшує кількість донорів на одного новонародженого до трьох осіб. У зв'язку з цим розробка сучасних патогенетичних методів лікування, що дозволяють уникнути ЗПК, є дуже актуальною.
Мета дослідження. Виділити клінічні, діагностичні особливості ГБН і порівняти ефективність загальноприйнятого методу її лікування з комплексною терапією з внутрішньовенним імуноглобуліном.
Для досягнення зазначеної мети були сформульовані наступні завдання:
1. Виділити сучасні клінічні особливості гемолітичної хвороби новонароджених;
2. Вивчити роль плацентарної недостатності в реалізації гемолитического конфлікту;
3. Оцінити клінічну ефективність використання внутрішньовенного імуноглобуліну в терапії гемолітичної хвороби новонародженого;
4. Оцінити економічну ефективність використання внутрішньовенного імуноглобуліну в лікуванні гемолітичної хвороби новонародженого.
Наукова новизна. Вивчено з нових позицій сучасна клінічна картина гемолітичної хвороби новонародженого.
На підставі гістологічного дослідження посліду визначена роль плацентарної недостатності в реалізації гемолитического конфлікту у новонародженого.
Розроблено методику використання вітчизняного імуноглобуліну для внутрішньовенного введення в терапії гемолітичної хвороби новонародженого. Проведено оцінку клінічної ефективності використання внутрішньовенного імуноглобуліну в лікуванні ГБН.
Вперше зроблений розрахунок економічної ефективності терапії гемолітичної хвороби новонародженого внутрішньовенним імуноглобуліном.
Практична значимість роботи. Виявлено сучасні особливості клініки гемолітичної хвороби новонароджених, що дозволяють оптимізувати терміни постановки діагнозу. Встановлено роль плацентарної недостатності в реалізації гемолитического конфлікту при ГБН. Доведено терапевтична ефективність вітчизняного імуноглобуліну для внутрішньовенного введення в комплексному лікуванні гемолітичної хвороби новонародженого з несумісністю за антигенами системи АВО. Проведений економічний розрахунок терапії ГБН з використанням внутрішньовенного імуноглобуліну показав обґрунтованість його застосування.
Впровадження в п р а к і к у. Результати досліджень впроваджені в МУЗ «Кіровський пологовий будинок № 1», ГЛПУ «Кіровський обласний клінічний перинатальний центр», МУЗ «Кіровська міська дитяча клінічна лікарня» та в навчальному процесі на кафедрі дитячих хвороб лікувального та стоматологічного факультетів Пермської державної медичної академії.
Апробація роботи. Результати клінічних спостережень і досліджень повідомлені на:
Основні положення виносяться на захист.
1. У новонароджених переважає гемолітична хвороба з несумісністю за антигенами системи АВО над резусконфліктной. Тяжкість резусконфліктной гемолітичної хвороби безпосередньо залежить від титру материнських резусную антитіл і збіги груп крові матері і новонародженого. Рано з'являється і наростає за інтенсивністю жовтяниця може бути єдиним клінічною ознакою (моносимптомом) ГБН.
2. Гемолітична хвороба новонароджених, що не сполучається з інфекційними захворюваннями новонародженого, специфічними для перинатального періоду, супроводжується плацентарної недостатністю. Морфологічно плацента не відповідає терміну гестації. Переважаючою патологією її є розлади кровообігу і запальні зміни.
3. Внутрішньовенний імуноглобулін ефективний в комплексній терапії новонароджених з АВО-ГБ.
4. Внутрішньовенний імуноглобулін в комплексній терапії АВО-ГХН дає економічний ефект, який проявляється здешевленням вартості лікування в пологовому будинку.
Висновок дисертаційного дослідження на тему "Клініка, діагностика та сучасні підходи до лікування гемолітичної хвороби новонародженого"
1. У новонароджених переважає гемолітична хвороба з несумісністю за антигенами системи АВО (81%) над резус-конфліктом (19%).
Розвиток і перебіг ГБН має свої закономірності. Конфлікт реалізується у новонароджених від першої вагітності (АВО-конфлікт) або від повторної (резус-конфлікт). Тяжкість резусконфліктной ГБ безпосередньо залежить від титру материнських резусную антитіл і збіги груп крові матері і новонародженого. Тяжкість резусконфліктной ГБ безпосередньо залежить від титру материнських резусную антитіл і збіги груп крові матері і новонародженого. При виявленні O (I) групи крові у матері і А (П) у новонародженого важка форма АВО-ГБ зустрічається в 1,5 рази частіше, ніж при поєднанні 0 (1) групи крові у матері і В (Ш) групи у дитини.
Найважливішою ознакою, що характеризує ГБН, є жовтяниця. При резусконфліктной гемолітичної хвороби у 55% новонароджених відзначено раннє (в перші 6 годин життя) її появу. При АВО-ГХН у 77,3% обстежених жовтяниця виявлялася в кінці першої доби життя. У 84,3% випадків, рано з'явилася і наростаюча за інтенсивністю жовтяниця була єдиним клінічною ознакою (моносимптомом) ГБН.
2. Гемолітична хвороба новонароджених, що не сполучається з інфекційними захворюваннями, специфічними для перинатального періоду, супроводжується плацентарної недостатністю, що підтверджена Гистоморфологические змінами.
Гістологічно плацента відповідає терміну гестації в 20% випадків при резусконфліктной і в 24% - при АВО-ГХН.
Структура гістологічних змін досліджених плацент при резусконфліктной ГБН виглядає наступним чином (у напрямку зниження): 52% - інфекційні зміни, 36% - розлади кровообігу, 16% - поєднання запальних змін і розладів кровообігу, 8% - патологічна незрілість, 4% - поєднання запальних змін і патологічної незрілості.
У разі реалізації гемолитического конфлікту за антигенами системи АВО структура гістологічних змін досліджених плацент виглядає наступним чином (у напрямку зниження): 49,3% - розлади кровообігу, 30,6% - інфекційні зміни, 10,7% - патологічна незрілість, 17,3 % - поєднання запальних змін і розладів кровообігу і 4% - поєднання запальних змін плаценти та патологічної незрілості.
3. Внутрішньовенний імуноглобулін ефективний в комплексній терапії новонароджених з АВО-ГБ.
Дана ефективність проявляється клінічними критеріями, лабораторними даними і тривалістю комплексної терапії обстежених немовлят. Жодному новонародженому, що одержував ВВІГ, не треба було в подальшому проведення замінного переливання крові (тобто терапевтичний ефект = 100%).
4. Внутрішньовенний імуноглобулін в комплексній терапії АВО-ГБ дає економічний ефект, який проявляється здешевленням собівартості терапії новонароджених за рахунок скорочення тривалості усередненого терміну перебування їх в родопомічних установі, зменшенні частки осіб, переведених в подальшому на лікування в педіатричний стаціонар, а також за рахунок меншої вартості внутрішньовенного імуноглобуліну (ВВІГ) в порівнянні з витратами на препарати крові, необхідні для проведення ЗПК.
1. При оцінці сучасної клінічної картини ГБН необхідно враховувати, що вона може бути моносімптомних, проявляючись лише наростаючою по інтенсивності жовтяницею. Гепато- іспленомегалія зустрічаються рідко. Червона кров (лабораторні показники) новонароджених з гемолітичною хворобою, найчастіше, відповідають віковим нормам.
2. Для виявлення і оцінки плацентарної недостатності при гемолітичної хвороби, не поєднується з інфекційними захворюваннями, специфічними для перинатального періоду, необхідно проведення гістоморфологічній дослідження плаценти.
3. Внутрішньовенний імуноглобулін, виробництва заводу «ІМБІО» (Росія) рекомендується включати в схему комплексної терапії АВО-ГХН.
4. Внутрішньовенний імуноглобулін ( «ІМБІО») в комплексній терапії АВО-ГХН здешевлює собівартість лікування і рекомендується включати в схему лікування на етапі установи допомоги породіллі.